牟 田，王 雁，劉國莉，王建六

(北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044)

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·論著·

剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩的7種預(yù)測模型在中國的臨床應(yīng)用

牟 田*，王 雁*，劉國莉△，王建六

(北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044)

目的：初步探討國外文獻(xiàn)報道的7種預(yù)測模型在國內(nèi)臨床中對剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的預(yù)測價值。方法：收集2007年1月1日至2014年11月31日共53例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)產(chǎn)婦的相關(guān)資料及其臨床結(jié)局，采用Troyer、Weinstein、Flamm、Gonen、Smith、Grobman、Torri所建立的預(yù)測模型對每例患者進(jìn)行評分，t檢驗比較應(yīng)用每種模型預(yù)測VBAC失敗組與成功組的分值。對成功組及失敗組的評分進(jìn)行分層，采用秩和檢驗比較每種評分對于成功率預(yù)測的相關(guān)性；應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線及曲線下面積(area under curve，AUC)評價預(yù)測模型的分辨力。結(jié)果：53例產(chǎn)婦中，VBAC成功者44例，失敗者9例，成功率83.0%。成功組及失敗組的分值在Weinstein及Grobman預(yù)測模型中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在其他各預(yù)測模型無明顯差異。評分經(jīng)分層后，VBAC的成功率在各層與原文獻(xiàn)中各模型的預(yù)測相符，各層間的成功率差異僅在Weinstein預(yù)測模型中存在統(tǒng)計學(xué)差異。Weinstein預(yù)測模型的ROC曲線AUC最大(0.746)，但各預(yù)測模型間無顯著差異。結(jié)論：7種預(yù)測模型中，Weinstein對本研究人群VBAC成功率的預(yù)測優(yōu)于其他6個模型，但仍需建立符合我國具體情況的VBAC預(yù)測模型。

剖宮產(chǎn)后陰道分娩；試產(chǎn)；瘢痕子宮；模型，統(tǒng)計

由于計劃生育政策的變更及人民生活水平的提高，我國婦女對于二次生育的要求逐年增多，我國居高不下的剖宮產(chǎn)率也使得剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式成為了國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生們關(guān)注的熱點。由于產(chǎn)婦大多持有“一次剖，次次剖”的一貫認(rèn)知，加之瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩確實存在子宮破裂等母兒不良結(jié)局的風(fēng)險，導(dǎo)致有剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)意愿的產(chǎn)婦較少。但大量證據(jù)表明，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中，出血、術(shù)后感染、子宮內(nèi)膜炎等發(fā)生率明顯上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)的順利實現(xiàn)顯然對于母兒更為有利。因此，若能夠?qū)Ξa(chǎn)婦VBAC的結(jié)局進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測，不僅有助于臨床醫(yī)生協(xié)助患者選擇分娩方式、避免并發(fā)癥的發(fā)生，也有助于幫助產(chǎn)婦建立陰道試產(chǎn)的信心，從而減少二次剖宮產(chǎn)帶來的弊端。本研究的主要目的是分析國外報道的7種預(yù)測模型在國內(nèi)臨床中預(yù)測VBAC的可行性，以期建立符合我國國情的VBAC預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究的方法，選取2007年1月至2014年11月期間在北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的，符合以下條件的產(chǎn)婦：(1)既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；(2)單胎頭位妊娠；(3)距上次手術(shù)時間≥2年；(4)孕晚期經(jīng)陰道B超評估瘢痕厚度大于0.2 cm且連續(xù)性好；(5)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次無試產(chǎn)禁忌且有陰道試產(chǎn)意愿的待產(chǎn)者。共53例納入本研究，收集產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)的詳細(xì)原因及本次妊娠及妊娠結(jié)局資料，促進(jìn)產(chǎn)程方式為人工破膜及催產(chǎn)素點滴，無前列腺素制劑使用。

產(chǎn)婦的平均年齡為(32.1±3.5)歲，平均分娩孕周為(38.0±2.3)周。53例產(chǎn)婦中，44例VBAC成功，9例失敗，成功率為83.0%。產(chǎn)婦有5例因胎膜早破收入院，其中3例同時出現(xiàn)自發(fā)規(guī)律宮縮，其余48例入院時均有較規(guī)律宮縮。成功組新生兒平均體重為(3 221.6±210.2) g，失敗組新生兒平均體重為(3 420.7±310.4) g，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.31)。成功組中有4例既往有陰道分娩史，無VBAC史者；失敗組均無陰道分娩史。VBAC失敗的原因分別為引產(chǎn)失敗4例(胎膜早破后行催產(chǎn)素點滴未臨產(chǎn))、產(chǎn)程異常4例(2例持續(xù)性枕后位、2例繼發(fā)性宮縮乏力)、胎兒窘迫(1例)。兩組在妊娠合并癥、并發(fā)癥、新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率的發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無子宮破裂(完全/不全)發(fā)生。

1.2 研究方法及統(tǒng)計方法

利用國外1992-2014年文獻(xiàn)報道的7個預(yù)測TOLAC成功率的評價體系，根據(jù)53例患者的相應(yīng)信息進(jìn)行計算，公式的具體算法見表1[1-7]。獲得每個產(chǎn)婦的評分，針對每種評分利用t檢驗比較成功組與失敗組的得分是否存在差異；根據(jù)原文獻(xiàn)中不同分值的分區(qū)與成功率的對應(yīng)關(guān)系，對所得分?jǐn)?shù)進(jìn)行分層，計算各層VBAC的成功率與文獻(xiàn)報道是否相符；采用卡方檢驗比較各模型在各層段VBAC的成功率是否有顯著差異。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，判斷最佳工作點，并計算曲線下面積(area under curve，AUC)， 對7個預(yù)測模型間的AUC進(jìn)行分析，比較其在VBAC成功率評價上的差異。上述分析均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 各預(yù)測模型評價VBAC成功率的準(zhǔn)確性與特異性

2.1.1 各預(yù)測模型中VBAC成功組與失敗組得分比較 本研究總體VBAC的成功率為83.0%，統(tǒng)計分析結(jié)果表明，7個預(yù)測模型中，僅Weinstein評分(P=0.026)及Grobman評分(P=0.046)在成功組顯著高于失敗組，其余各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.2 各預(yù)測模型中VBAC成功率與文獻(xiàn)報道成功率的符合性 根據(jù)原文獻(xiàn)中不同分值的分區(qū)與成功率的對應(yīng)關(guān)系，對所有產(chǎn)婦所得分?jǐn)?shù)進(jìn)行分層，分別計算各層VBAC成功率，觀察與文獻(xiàn)報道是否存在一致性。由表2中數(shù)據(jù)可以初步發(fā)現(xiàn)：(1)Troyer、Gonen、Torri模型中，VBAC成功率小于50%的分值對應(yīng)于本研究中所計算得出的成功率均偏高，分別為70.0%、60.0%及85.7%，F(xiàn)lamm及Grobman模型在該檔評分中的病例數(shù)為0；(2)Flamm、Torri及Grobman模型在本研究中分層計算后的成功率較原文獻(xiàn)整體均偏高(均大于80%)， 且各分值間成功率區(qū)分不明顯；(3)Smith模型原文獻(xiàn)劃分低危組在本研究中VBAC的成功率為85.7%，而高危組為87.5%，出現(xiàn)較大差異；(4)Weinstein模型的各層與原文獻(xiàn)中成功率相近。進(jìn)一步采用卡方檢驗比較各層成功率是否存在差異性，7個預(yù)測模型中僅Weinstein中不同分層的成功率存在顯著差異，其余各組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 各個預(yù)測模型評價指標(biāo)Table 1 Prediction models for predicting vaginal birth after cesarean

VD, vaginal delivery; CD, cesarean delivery; PROM, premature rupture of membrane; FHR, fetal heart rate; VBAC, vaginal birth after cesarean; FTP, failure to progress; BMI, body mass index. *Only African American and Hispanic were included in the study.

2.2 各模型對VBAC成功率的預(yù)測

各預(yù)測模型ROC曲線見圖1，最佳工作點(opertimal operating point，OOP)及曲線下面積(area under curve，AUC)見表3。Weinstein及Flamm模型的AUC大于0.7(P<0.05)， 其余5個模型的AUC均小于0.7。

表2 各模型預(yù)測試產(chǎn)成功率分層及比較Table 2 Successful VBAC rate according to the score

圖1 各預(yù)測模型的ROC曲線
Figure 1 The ROC curve of the prediction model

3 討論

在我國計劃生育政策進(jìn)一步放開后，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。再次剖宮產(chǎn)無疑增加了產(chǎn)婦的損傷，二次手術(shù)出血、臟器副損傷、感染等并發(fā)癥增多，與此同時，陰道分娩則有子宮破裂等母兒結(jié)局不良的風(fēng)險。如能對患者TOLAC成功率做出預(yù)測，將有利于與患者的溝通和臨床方案的制定。本研究選取1996-2014年國外文獻(xiàn)報道的預(yù)測TOLAC成功率的7個模型，各模型所報道的VBAC成功率的預(yù)測準(zhǔn)確率均在67.8%～84.3%[4,8]，說明被各模型預(yù)測為能夠達(dá)成VBAC的產(chǎn)婦多數(shù)最終都能以陰道分娩。本研究試圖探討各個預(yù)測模型是否能夠適用于我國產(chǎn)婦，并試圖尋找更適用于我國產(chǎn)婦的預(yù)測因素，為進(jìn)一步制定適合我國國情的預(yù)測模型提供理論依據(jù)。

3.1 7種預(yù)測模型的特點

7種預(yù)測模型主要考慮的因素包含如下幾個方面：(1)患者一般特征，如年齡、種族、體重、合并癥等；(2)產(chǎn)科病史，包括既往剖宮產(chǎn)指征、既往陰道分娩史、胎兒大?。?3)入院時因素，如孕周、宮頸條件、是否需要引產(chǎn)措施。

7個預(yù)測模型均將前次剖宮產(chǎn)指征及是否存在陰道分娩史納入了評價模型內(nèi)，可見各作者對于該因素對VBAC成功率的預(yù)測作用看法高度一致。既往由于產(chǎn)程進(jìn)展異常行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦VBAC成功率較低，有文獻(xiàn)報道，前次剖宮產(chǎn)時宮頸口擴(kuò)張的程度可能與本次VBAC的成功率有關(guān)，擴(kuò)張達(dá)到10 cm的患者VBAC的成功率較小于5 cm者明顯下降[9]，而胎位異常(臀位)為前次剖宮產(chǎn)指征的患者VBAC

的成功率較高。多項研究均證實，既往有陰道分娩史均增加了VBAC的可能性。Meta分析結(jié)果表明，有陰道分娩史的產(chǎn)婦VBAC的概率是無分娩史產(chǎn)婦的3倍，而既往有VBAC史的產(chǎn)婦再次實現(xiàn)VBAC的概率則更高[10]。

表3 各預(yù)測模型曲線下面積Table 3 The AUC of the prediction models

AUC,area under curve; OOP, opertimal operating point.

有4種預(yù)測模型[2-4,7]納入了入院時的宮頸條件及產(chǎn)婦年齡，盡管評價宮頸條件的時機(jī)各不相同，但多個研究結(jié)果一致表明，胎頭入盆情況是VBAC成功與否的相關(guān)因素，相比于單純的宮頸消退或擴(kuò)張情況，采用Bishop評分或許更有意義[2,7,11]。就年齡因素而言，產(chǎn)婦年齡每增加5歲，對VBAC的優(yōu)勢比為0.83，提示隨著年齡的增加VBAC的成功率是逐漸降低的[3,12]。3種預(yù)測模型[5-7]將產(chǎn)婦體重納入了評價標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為母體體重的增長與再次剖宮產(chǎn)有關(guān)，無論孕前的肥胖還是分娩時的肥胖都可能降低VBAC的成功率。僅有2個預(yù)測模型將孕周[4-5]及是否需要人工干預(yù)[1,5]納入了評價標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為隨著孕周增加尤其是妊娠41周后，VBAC成功率有所下降；引產(chǎn)方式的采用(包括擴(kuò)張宮頸)可能是VBAC失敗的因素之一，有研究報道25%的瘢痕子宮產(chǎn)婦需要進(jìn)行引產(chǎn)，而58%需要人為擴(kuò)張宮頸，這兩種措施都會降低陰道分娩的成功率，并且可能增加并發(fā)癥(如子宮破裂)的風(fēng)險[13]。另Smith及Grobman模型[5-6]分別納入了人種或身高因素。

值得注意的是，各個預(yù)測模型雖然在評價項目上存在一定的一致性，但每個項目的評價標(biāo)準(zhǔn)及所占權(quán)重均有所差異，如年齡、孕周、宮頸條件的得分標(biāo)準(zhǔn)不同，剖宮產(chǎn)指征或VBAC史的得分權(quán)重在各個預(yù)測模型中也存在差異。

3.2 7個預(yù)測模型對本研究中病例的評價情況

本研究應(yīng)用7種預(yù)測模型對53例產(chǎn)婦VBAC成功率進(jìn)行預(yù)測，比較成功組與失敗組的分值差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅在應(yīng)用Weinstein及Grobman模型時成功組的評分顯著高于失敗組，提示其余預(yù)測模型對于失敗組與成功組的區(qū)分度存在一定局限性。文獻(xiàn)報道各模型預(yù)測陰道分娩的準(zhǔn)確率在67.8%～84.3%[1-8]，其共同特點是對于VBAC成功的敏感性及陽性預(yù)測值較高。本研究7個模型預(yù)測VBAC成功的產(chǎn)婦中有近90%能夠經(jīng)陰道分娩，但預(yù)測失敗的患者中僅有33.0%～58.1%最終以剖宮產(chǎn)終止妊娠[4,8]，提示模型對于剖宮產(chǎn)的預(yù)測性較差，且對子宮破裂風(fēng)險評估不足。對于臨床醫(yī)生及產(chǎn)婦而言，能夠靈敏辨識出有再次剖宮產(chǎn)可能的產(chǎn)婦及存在子宮破裂風(fēng)險的患者具有更大的臨床意義，但目前的預(yù)測模型都更著重于評價前者，而對于子宮破裂等并發(fā)癥的預(yù)測則存在一定的缺陷，提示在建立新的預(yù)測模型時應(yīng)納入與再次剖宮產(chǎn)或子宮破裂有關(guān)的相應(yīng)指標(biāo)。

本研究根據(jù)原文獻(xiàn)中不同分值的分區(qū)與成功率的對應(yīng)關(guān)系，對所有產(chǎn)婦所得分?jǐn)?shù)進(jìn)行分層，分別計算各層VBAC成功率，觀察與文獻(xiàn)報道是否存在一致性，結(jié)果提示，Weinstein預(yù)測模型中各個評分等級的VBAC成功率與原文獻(xiàn)報道相近，且各層間評分存在顯著差異，說明Weinstein預(yù)測模型可能較適合國內(nèi)應(yīng)用。Smith預(yù)測模型中出現(xiàn)了分?jǐn)?shù)低而成功率高的情況，考慮可能與該模型中未納入宮頸情況的評估，而年齡、身高、體重、陰道分娩史這4個因素在國內(nèi)與國外人群間有較大差異有關(guān)。其余5個預(yù)測模型中，各層的成功率均較文獻(xiàn)報道高，且各層間無明顯差異，考慮可能的原因之一為這5個模型中“陰道分娩史”一項所占權(quán)重較大，而本研究中本項得分者很少，導(dǎo)致雖然VBAC成功但分?jǐn)?shù)仍偏低，原因之二為本研究總病例數(shù)(尤其是失敗病例)較少，但整體的VBAC成功率較高。

根據(jù)各預(yù)測模型計算每個產(chǎn)婦的評分，并繪制受試者ROC曲線，Weinstein及Flamm預(yù)測模型的AUC大于0.7(P<0.05)，提示這兩個預(yù)測模型對VBAC成功率的預(yù)測準(zhǔn)確性相對較高,其中Weinstein模型最佳工作點的敏感性為84.1%，特異性為55.6%。

總之，盡管Weinstein模型在區(qū)分本研究成功組和失敗組，以及預(yù)測成功率的敏感度和特異度等方面優(yōu)于其他6個模型，但根據(jù)所繪制的ROC曲線，各個評價模型的最佳工作點的敏感度及特異度均未達(dá)到較滿意水平，仍存在較大局限性。一方面，仍需進(jìn)一步完善更適合我國情況的預(yù)測模型，另一方面，由于產(chǎn)程的個體化不確定性，需要醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦進(jìn)行TOLAC的過程中再次評價條件，積極靈活處理。

3.3 研究的展望

本研究中VABC成功組的病例具有數(shù)個國外預(yù)測模型未涵蓋的特性：(1)所有患者入院時無論宮頸條件如何，均已有較規(guī)律宮縮(96.3%)或已發(fā)生胎膜早破(3.7%)，故較易接受陰道試產(chǎn)；(2)患者的頭盆條件均較好，故預(yù)計順產(chǎn)成功率較高、產(chǎn)程較短；(3)多數(shù)孕期產(chǎn)檢時經(jīng)過順產(chǎn)方面的宣教；(4)多數(shù)患者瘢痕厚度較厚，可能影響醫(yī)生對于子宮破裂的風(fēng)險評價，進(jìn)而影響試產(chǎn)過程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率。因此，結(jié)合中國婦女目前對于剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)的認(rèn)知模式及其他國情，適于我國的預(yù)測模型除注重VBAC成功率的預(yù)測外，還應(yīng)充分重視并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性的預(yù)測。

下一步的研究可考慮將如下因素納入評價范疇，如分娩醫(yī)院級別、入院時臨產(chǎn)狀態(tài)、頭盆條件、孕期宣教、有無合并癥及并發(fā)癥、瘢痕厚度等，經(jīng)過多因素分析，進(jìn)一步確認(rèn)與我國VBAC成功率相關(guān)的獨(dú)立因素；由于國外預(yù)測模型中強(qiáng)調(diào)的剖宮產(chǎn)后順產(chǎn)史在我國較為少見，可考慮暫時去除或降低其權(quán)重；另外，國外預(yù)測模型廣泛采用的產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、前次剖宮產(chǎn)指征、有無產(chǎn)程停滯病史，理論上對于國內(nèi)產(chǎn)婦也適用。結(jié)合了上述因素的VBAC預(yù)測模型可能更適用于我國人群。

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(2015-04-02收稿)

(本文編輯：趙 波)

Application of seven prediction models of vaginal birth after cesarean in a Chinese hospital

MU Tian*, WANG Yan*, LIU Guo-li△, WANG Jian-liu

(Department of Gynecology and Obstetrics, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

Objective：To evaluate the seven existing vaginal birth after cesarean (VBAC) screening tools and to identify additional factors that may predict VBAC or failed trial of labor in China. Methods: In the study, 53 patients with 1 previous cesarean delivery who then delivered between January 1, 2007 and Novenber 31, 2014 were recruited. The average age of the patients was (32.1±3.5) years，the average gestational age was (38.0±2.3) weeks. There was no significant difference of the successful group and the failed group in the maternal/neonatal mortality and morbidity, also in the incidence of the postpartum hemorrhage and the postpartum infection. The probability of VBAC was calculated for each participant using 7 prediction models created by Weinstein, Flamm, Grobman, Gonen, Troyer, Smith and Torri. The data were analyzed usingttest, rank-sum test, and receiver operating curve analysis. Results: 44 trial of labor patients had a vaginal birth after cesarean delivery, and the successful rate was 83%. The scores between the successful group and the failed group had significant difference when eva-luated by Weinstein and Grobman scoring models only. After recalculating the successful rate of VBAC in different score levels according to the

, there was significant difference between the rates of different score levels when evaluated by the Weinstein model. The successful rates of different score levels were higher compared to the references (<50%) when evaluated by the Troyer (70%), Gonen (60%), Torri (85.7%) models. The area under the receiver operating characteristic curve of Weinstein prediction model (0.746) and Flamm prediction model (0.723) were more than 0.7, and there was no significant difference between the seven models. Conclusion: Among the seven scoring models, the Weinstein model is more applicable to the population of our country, but a new model more applying to Chinese women still needs to be created.

Vaginal birth after cesarean; Trial of labor; Scarred uterus; Models, statistical

時間：2016-9-5 9：44：51

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0944.036.html

R714

A

1671-167X(2016)05-0795-06

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.008

△ Corresponding author’s e-mail, guoleeliu@163.com

*These authors contributed equally to this work