孫玉嬌，陳 璇，王 洋，吳心雨

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大黃敷臍治療便秘的Meta分析

孫玉嬌，陳 璇，王 洋，吳心雨

[目的]評價大黃敷臍對便秘治療效果的影響。[方法]計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時限均為建庫至2015年5月關于大黃敷臍治療便秘的隨機對照試驗，并追溯納入研究的參考文獻。由兩名研究員對文獻質(zhì)量進行評價。應用RevMan 5.2進行Meta分析，采用 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.0.2推薦的工具評價其方法學質(zhì)量。[結果]共納入10個治療便秘的隨機對照試驗，涉及850例病人，納入的所有文獻均為中文文獻。Meta分析結果表明：大黃敷臍治療便秘總有效率高于對照組[RR=1.59，95%CI(1.29，1.95)，P<0.000 01]；與常規(guī)護理措施相比，大黃聯(lián)合薄荷腦能有效治療便秘[RR=2.77，95%CI(1.54，4.98)，P<0.000 6]。所有試驗均無嚴重不良事件報道。[結論]大黃敷臍治療便秘安全有效，但因缺乏高質(zhì)量的研究，目前還不能得到較為可靠的結論。

大黃；敷臍；便秘；系統(tǒng)評價

便秘是指排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病癥[1]。流行病學調(diào)查顯示：經(jīng)濟的高速發(fā)展、環(huán)境的惡化和人們生活節(jié)奏的加快，在腸道門診中因便秘來就診的占5.0%～10.0%[2]。我國便秘的發(fā)病率為3.7%左右[3]，女性的發(fā)病率高于男性[4]，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[5]，因此便秘問題不容小視。引起便秘的因素很多，中醫(yī)認為便秘是由大腸傳導失司而成，同時與五臟六腑功能失調(diào)有關[6]。便秘日久會引起病人焦慮、抑郁、失眠、心理障礙等，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。大黃敷臍治療便秘在臨床應用廣泛，但因多種因素，臨床研究結果呈現(xiàn)很大的差異，證據(jù)說服力不強，因此目前尚無此方面的系統(tǒng)評價。鑒于此，本研究全面檢索現(xiàn)有以中文、英文發(fā)表的大黃敷臍治療便秘的臨床研究文獻，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.2推薦的工具評價其方法學質(zhì)量，并采用系統(tǒng)評價的方法分析大黃敷臍治療便秘的效果及安全性，為臨床實踐提供借鑒和指導。

1 研究方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①文獻為隨機對照試驗(RCT)，文種限中文、英文，沒有性別、年齡、病程限制；②有明確的診斷標準；③樣本量大于10；④觀察組為大黃臍療，對照組為常規(guī)護理或空白；⑤評價指標：主要指標為總體有效率，次要指標為不良反應。

1.1.2 排除標準 ①無法獲取全文；②器質(zhì)性病變所致的便秘；③未提供充分原始數(shù)據(jù)且向原作者索取數(shù)據(jù)無果；④動物試驗或個案；⑤重復發(fā)表。

1.2 檢索策略 計算機檢索 PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)，收集大黃臍療治療便秘的RCT，檢索時限均為建庫至2015年5月，并追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞包括大黃、便秘、敷臍、貼敷、膏貼臍；英文檢索詞包括Applicator、Chinese rhubarb、Rheum、Constipation。

1.3 文獻篩選及資料提取 由兩位研究者按照納入、排除標準獨立篩選文獻，用事先設計的資料提取表格信息，主要內(nèi)容包括病人一般資料、樣本量、疾病特征、干預措施、療效判定指標等，研究遇到分歧，與第3位研究者討論解決，如原始數(shù)據(jù)不充分，則進一步與作者聯(lián)系獲取，若最終無法獲得，則排除該項研究。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.2推薦的工具評價納入RCT的偏倚風險：①隨機分配方法是否正確；②是否隱蔽分組；③是否采用盲法；④結果數(shù)據(jù)的完整性包括干預前基線水平測量值和干預后效應參數(shù)值、失訪/退出情況(失訪率是否≤10%)、排除分析的數(shù)據(jù)，以及是否對失訪原因做以說明，是否對失訪進行了意向性(ITT)分析；⑤選擇性報告研究結果對于安全性問題(死亡等不良事件)、陰性結果是否進行報道；⑥其他偏倚來源包括基線不平衡、試驗早停等。針對每篇納入文獻，對上述 6 項做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包(RevMan 5.2)進行分析。當所納入研究

無異質(zhì)性時(P>0.05)，使用固定效應模型進行Meta分析，否則采用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料用比值比(RR)表示，計量資料用權重的標準化均方差(SMD)表示，兩者均用95%的置信區(qū)間(CI)表達。發(fā)表性偏倚的檢測通過漏斗圖來顯示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢出相關文獻275篇，剔重后獲得52篇，在閱讀文題和摘要后排除與納入標準明顯不符合的文獻22篇(干預措施為大黃聯(lián)合口服藥物或復方大黃、自身對照研究、綜述)，進一步閱讀全文獲得文獻30篇，參考納入標準和排除標準詳細分析資料，文獻質(zhì)量不高(4篇)、沒有基線分析(2篇)、診斷標準不符(4篇)、試驗類型不符合隨機(3篇)、研究評價標準不符合(7篇)，最終納入符合標準的文獻10篇RCT[7-16]，共850例病人。最終共納入符合標準的文獻全部為發(fā)表在中文期刊上的中文文獻，且所有試驗均在中國進行。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本情況見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 方法學質(zhì)量評價 納入的10篇RCT[7-16]文獻均提及了病人的基線情況，均在文中提到了“隨機”，但均未指出具體的分配隱藏方案。在干預措施的實施過程和報道結論階段，所有納入研究均未采用盲法。10個RCT文獻數(shù)據(jù)報告完整，都沒有缺失報告。方法學質(zhì)量評價結果見圖2。

圖2 方法學質(zhì)量評價結果示意圖

2.3 Meta分析結果 有10項研究[7-16]比較了兩組治療便秘的總有效率各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性，P<0.000 01，I2=86%，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：與對照組相比，試驗組提高了治療便秘的有效率，RR=1.59，95%CI(1.29，1.95)，P<0.000 01。見圖3。

圖3 大黃敷臍治療便秘的Meat分析

有3個研究[7-8，15]比較了大黃和薄荷腦聯(lián)合敷臍與常規(guī)護理治療便秘的總有效率，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性，P<0.005，I2=81%，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：與對照組相比，試驗組提高了治療便秘的有效率，RR=2.77，95%CI(1.54，4.98)，P=0.000 6。見圖4。在其他單個研究中，大黃聯(lián)合芒硝[9]或聯(lián)合耳穴埋豆[12]或聯(lián)合穴位按摩[14]與常規(guī)護理比較，大黃聯(lián)合(芒硝、耳穴埋豆、穴位按摩)療效顯示出一定的優(yōu)勢。

圖4 大黃聯(lián)合薄荷腦敷臍治療便秘的Meta分析

2.4 偏倚性分析 漏斗圖顯示兩側(cè)分布基本對稱，提示發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖5。

圖5 發(fā)表性偏倚的漏斗圖

2.5 不良反應 10項研究[7-16]均未出現(xiàn)不良反應的相關報告，安全性可靠。

3 討論

3.1 大黃敷臍治療便秘的效果 便秘是人群中最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。本系統(tǒng)評價納入10個治療便秘的RCT文獻中，共850例病人，對照組424例病人，試驗組426例病人，沒有一篇報道顯示不良反應。Meta分析結果顯示：大黃臍療能有效提高治療便秘的有效率，說明大黃臍療治療便秘安全有效。另外，在對大黃聯(lián)合薄荷腦臍療和常規(guī)護理進行亞組分析的研究中發(fā)現(xiàn)，試驗組有效率高于對照組，說明大黃聯(lián)合薄荷腦治療便秘效果好。中醫(yī)認為：臍是先天之本、生命之根，又為后天之源，屬于中醫(yī)經(jīng)絡系統(tǒng)的任脈的一個重要穴位，即神闕穴。臍部皮膚菲薄并且臍下有豐富的血循環(huán)通路，可以促進中藥的吸收?！队卓拼笕吩撌觯骸澳氈[通大腸”。表明了臍與大腸的關系，而中醫(yī)學認為大腸主傳化糟粕，說明臍療治療便秘有理可尋。臍療治療便秘，能將藥物透過皮膚，到達經(jīng)絡，傳導并吸收于體內(nèi)，融化于精液之中，疏通氣血，調(diào)理病人全身狀態(tài)，刺激胃腸蠕動，以達到瀉下通便、蕩滌消瘀的作用。中藥大黃是傳統(tǒng)的中草藥，味苦、性寒，具有清熱涼血、瀉下攻積、消結解毒、逐瘀通經(jīng)的功效[17]。藥理學研究表明：大黃含有的結合性大黃酸類物質(zhì)能刺激大腸壁增加腸管收縮，促使分泌次數(shù)增加，易于排出大腸內(nèi)容物，從而達到瀉下通便之功[18]。有研究證實：口服大黃損害包括結腸的腸神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的結腸壁的結構[19]，而臍療使大黃不必經(jīng)由口服而進入消化道，避免刺激胃腸道，也避免損傷病人的肝腎功能。薄荷腦是薄荷的提取物，味辛，具有開結行滯、竄通經(jīng)絡、調(diào)通散結的功效。薄荷腦作用于皮膚，有清涼之感，并有穿透性的功效[20]。外用薄荷腦，局部神經(jīng)末梢可感受一過性刺激，加速皮下血管和淋巴管擴張[21]，使循環(huán)加快，刺激腸壁蠕動。薄荷腦聯(lián)合大黃敷臍能加快腧穴對藥物的反應，增強藥效，促進腸道修復，降低了藥物對肝、腎、胃損害的副反應，已達到緩瀉通便的作用。

3.2 局限性 本研究納入文獻質(zhì)量大多數(shù)不高，樣本量有限，分配隱藏未交代，隨機具體方法多數(shù)未提及，盲法沒有且未提及脫落病例?？赡苡绊懴到y(tǒng)評價證據(jù)質(zhì)量，所有納入文獻的研究地點均在國內(nèi)，影響結果的外推性。有待于在今后的臨床試驗中進行改進，統(tǒng)一中醫(yī)的診斷和治療標準，期待多個國家、多個地區(qū)的研究，有效控制可能的偏倚，以提高研究的準確度和說服力，更好地指導臨床決策，推動中醫(yī)國際化。

4 小結

本研究結果顯示：大黃臍療治療便秘是一種比較合理的選擇，大黃臍療治療便秘對于便秘病人是有效、安全的，但是就評價標準而言，納入研究的方法學質(zhì)量普遍不高，主要表現(xiàn)在隨機序列產(chǎn)生的方式不明、未使用盲法、未隱蔽分組。盡管研究結果提示大黃臍療治療便秘有效率高于常規(guī)護理，但因研究本身和評價標準均存在方法學的不足，使得本研究證據(jù)的強度降低，尚需更多高質(zhì)量的隨機臨床試驗加以驗證。

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(本文編輯范秋霞)

Meta analysis of umbilical area applying with rhubarb in treatment of constipation

Sun Yujiao,Chen Xuan,Wang Yang,et al

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

Objective：To evaluate the influence of umbilical area applying with rhubarb on curative effect of constipation.Methods：It searched PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、CNKI、WanFang Data、VIP and CBM from inception to May 2015 on the rhubarb umbilical area applying for constipation in randomized controlled trials,and traced

of included studies.The literature quality was evaluated by two researchers.RevMan 5.2 version was used for Meta analysis.Cochrane system evaluation manual 5.0.2 recommended tool was used to evaluate the quality of its methodology.Results:10 randomized controlled trials for treatment of constipation with 850 patients were included.All the included literatures were Chinese literature.Meta analysis results showed that the total effective rate of rhubarb umbilical area applying was higher than that of control group[RR=1.59，95%CI(1.29，1.95)，P<0.000 01].Compared with the conventional nursing measures,rhubarb combined with menthol umbilical area applying could treat constipation effectively[RR=2.77，CI(1.54，4.98)，P<0.000 6].No serious adverse events were reported in all trials.Conclusions:Rhubarb umbilical area applying was safe and effective in treating constipation ,but it could not get a reliable conclusion because of the lack of high quality research.

rhubarb；umbilical area applying；constipation；system evaluation

孫玉嬌，護士，碩士研究生在讀，單位：210029，南京中醫(yī)藥大學護理學院；陳璇(通訊作者)、王洋、吳心雨單位：210029，南京中醫(yī)藥大學護理學院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.016

1009-6493(2016)11B-4020-05

2015-11-08；

2016-10-15)

引用信息 孫玉嬌，陳璇，王洋，等.大黃敷臍治療便秘的Meta分析[J].護理研究,2016,30(11B):4020-4024.