趙良華

社會醫(yī)療保險費(fèi)支出長期居高不下的思考

趙良華

社會醫(yī)療保險作為社會保障的重要組成部分，在社會保障體系中占有重要的作用，但是長期以來由于種種原因?qū)е律鐣ｋU費(fèi)用長期居高不下，為此影響社會保險公信力與可執(zhí)行性，本文立足于此，認(rèn)為社會保險費(fèi)用長期居高不下原因主要是不合理利用以及收支保障體系的不健全，但是不可忽視我國處于社會轉(zhuǎn)型期社會情況復(fù)雜，社會治理體系下轉(zhuǎn)換不完全的大背景；同時認(rèn)為，通過現(xiàn)有體制的合理化改造，可以充分實現(xiàn)資金合理利用做到社會保障收支平衡，完成社會醫(yī)療保險費(fèi)用合理化利用，完成其在社會整體治理與保障中的再定義。

社會醫(yī)療保險費(fèi)用；支出；長期；居高不下

隨著城市化進(jìn)程加快，城市人員不斷增多，在2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已經(jīng)合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，面對這樣的形式，社會醫(yī)療保險覆蓋人員越來越多，原來以單位為中心的城市計劃經(jīng)濟(jì)形態(tài)式的社會保障體系難以為繼，再加入“新農(nóng)合”之后農(nóng)民大量進(jìn)入醫(yī)療保障體系，對于醫(yī)療保障支付能力也是很大考驗，但是這對于社會醫(yī)療保險支出來說，是不得不經(jīng)歷的陣痛，但是醫(yī)療費(fèi)用居高不下已經(jīng)成為一個新問題，通過有效的原因分析得出相應(yīng)的解決措施是當(dāng)務(wù)之急。

一、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支出長期居高不下原因分析

（一）支付制度原因分析

現(xiàn)有的社會醫(yī)療支付制度下，職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，職工繳費(fèi)比例為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)比例可作相應(yīng)調(diào)整。更重要的是，多年來居民基本醫(yī)療保險（現(xiàn)在的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）人均財政補(bǔ)貼的增幅一直高于人均個人繳費(fèi)增幅，從而使得人均籌資總額中財政補(bǔ)貼的比重越來越大，從全國來看已經(jīng)由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，而青島地區(qū)基本一直接近80%。財政補(bǔ)貼與個人繳費(fèi)之比已接近4∶1。2015年居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人440元、560元，個人繳費(fèi)為130元、350元，（青島地區(qū)居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)），這樣一來導(dǎo)致泛福利化的擔(dān)憂，這使公眾認(rèn)為醫(yī)療保險是一種福利而不是保險。而且財政補(bǔ)貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險。完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制的基本原則，是回歸社會保險屬性。但是這并不是支出長期居高不下的唯一原因，還有就是過度醫(yī)療情況，所謂過度醫(yī)療指的就是“小病大治”以及過度使用“住院醫(yī)療”。并且過度醫(yī)療可以分為，兩方面其一是觀念導(dǎo)致的過度醫(yī)療，這樣的情況在農(nóng)村新入保人群中比較常見，農(nóng)民由于見識有限，將醫(yī)保作為一種社會福利機(jī)制，帶有小農(nóng)的盲目性，并以此造成醫(yī)療支出的增加。另一方面是醫(yī)療資源分配不合理導(dǎo)致的，雖然，名義上社會醫(yī)療保險屬于全民醫(yī)保性質(zhì)，但是由于我國官僚體制固有的弊端，不同群體之間所受的待遇不同，很大程度上，有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實際應(yīng)用于受眾面較小，很多人得不到本應(yīng)屬于自身的醫(yī)療費(fèi)用，更嚴(yán)重的是由此造成過度醫(yī)療也極大的消耗了本就不充裕的社會醫(yī)療保險費(fèi)用。

（二）社會醫(yī)療行為分析

隨著城市與農(nóng)村居民共同融入到醫(yī)療保障系統(tǒng)，共同的支付條件下，對于自身的基本健康環(huán)境越來越重視，并且由于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對經(jīng)濟(jì)利益的誘惑，以及外包科室為了完成自身盈利，變相鼓勵患者進(jìn)行過度醫(yī)療，另一方面，由于農(nóng)村居民不具有科學(xué)的健康控制思想，片面將藥物的好壞與藥物的價格進(jìn)行掛鉤，造成在進(jìn)行藥物選購時相比于病癥所需花費(fèi)巨大，并且很多患者并不從自身實際患病情況考慮，往往進(jìn)行“掛床住院”，造成“小病大養(yǎng)”甚至“無病住院”，這樣的醫(yī)療行為在基層醫(yī)院比比皆是。在這樣一種雙贏的情況下，一些醫(yī)院對于定額控制極為不利，造成嚴(yán)重的定額超支，甚至于一些醫(yī)院費(fèi)用增長同比增加110%。同時，在經(jīng)濟(jì)利益的誘惑下，往往鋌而走險，出現(xiàn)“虛假住院”、“造假病歷”等騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。

（三）社會治理條件分析

筆者認(rèn)為，社會醫(yī)療保險費(fèi)支出長期居高不下深層次原因，還在于我國社會治理條件轉(zhuǎn)變程度不夠，仍舊處于人情社會下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理權(quán)限的受限，有些大的醫(yī)院根本不管醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定，因為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人社而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管單位為衛(wèi)生，甚至有的醫(yī)院公開說，撥的費(fèi)用有夠我們就不現(xiàn)場報銷的，讓病人自己回經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷吧。中國人情社會的規(guī)則，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法放開手腳去處理違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而更重要的是，養(yǎng)成了普通人對于醫(yī)療體系的感情疏離感。正如上文所說的，很多參保者并不認(rèn)為保險與自己息息相關(guān)，他們認(rèn)為自己只不過是政府福利中的小范圍受益者，自己所得到的利益與整個他們所認(rèn)為利益集團(tuán)相比，是很微不足道的，這樣一來就形成了魯迅先生筆下阿Q所說的“和尚摸得我摸不得”的心理狀態(tài)，這樣的社會治理基礎(chǔ)狀態(tài)也導(dǎo)致了社會治理難度增加。我們也要看到雖然我國盡力向高效廉潔的社會治理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，但是作為整體的社會治理系統(tǒng)卻處于一種，治理機(jī)構(gòu)的表面縮減與財政支出的不斷增加過程中，這樣一來更是導(dǎo)致原有的社會醫(yī)療保險系統(tǒng)受到權(quán)力的侵襲，而且政府在財政支出遇到問題還會利用醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行財政支出應(yīng)付，更加劇了社會醫(yī)療保險支出。在近五年的醫(yī)改中，出現(xiàn)了改革悖論即越改革醫(yī)療保險支出越多，然后不得不進(jìn)行再一次改革，力圖通過此完成前一次改革所未能完成的作用，不僅如此，在改革中制度化改革甚至于出現(xiàn)了制度化名詞更換以代替制度提升的結(jié)果，客觀上進(jìn)一步加強(qiáng)人情社會對于制度的影響。

二、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支出居高不下解決措施試探

（一）增強(qiáng)改革措施落實程度

我們要看到，中國人所謂的權(quán)不是由制度來設(shè)定，也就是說，沒有一個制度上的權(quán)限，而是在一特定位置上通過自己的權(quán)度、權(quán)量、權(quán)衡來獲得其權(quán)力并表現(xiàn)其權(quán)威的，所以為針對醫(yī)療保險費(fèi)用支出上的無序局面，最重要的就是進(jìn)行整體性的制度構(gòu)建，設(shè)計制度上限設(shè)置，通過制度限制人情，尤其在現(xiàn)在制度中城鄉(xiāng)一體化情況下，情理相和就成為重要的標(biāo)準(zhǔn)，而制度則是關(guān)鍵。首先，進(jìn)行增強(qiáng)改革，完成社會有效制度化，通過制度的剛性來克制人情的侵蝕，同時，通過建立循壞檢查制度，設(shè)立巡視組，定期進(jìn)行決算，“量入為出”，有效進(jìn)行合理化保險費(fèi)用支出。其次，重視民主化與公開性，作為一項社會保險措施，本著為所有參保人負(fù)責(zé)的精神定期公開賬目以及支出，建立整體化服務(wù)公開體系，通過整個社會的力量促進(jìn)改革進(jìn)入中堅階段，增強(qiáng)改革有效性。

（二）社會理性化醫(yī)療

現(xiàn)在社會處于一種浮躁狀態(tài)中，很多人存在一種被迫害心態(tài)即認(rèn)為自己在社會中處于弱勢地位，所以在這種情況下，滲透社會醫(yī)療支出過程中，就會導(dǎo)致人們過分強(qiáng)調(diào)個人當(dāng)前利益，將自己手中的一切權(quán)力轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)利益，當(dāng)然就會導(dǎo)致社會不理性醫(yī)療的狀況，所以現(xiàn)在醫(yī)保部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳，一方面使參保人員認(rèn)識到自身過度醫(yī)療對于身體以及未來的危害；另一方面，通過制度束縛，使參保人不能夠進(jìn)行過度醫(yī)療；另外，提升醫(yī)院醫(yī)生的道德素質(zhì)，讓他們在參保人進(jìn)行過度醫(yī)療的過程中進(jìn)行適度的勸解，并為他們做出適合自己的健康規(guī)劃，尤其是應(yīng)該給參加保險的農(nóng)民進(jìn)行醫(yī)療知識普及，以免他們過于注重短期利益而忽視長期醫(yī)療規(guī)劃。

（三）醫(yī)院合理化救治

醫(yī)院合理化救治，主要是針對部分醫(yī)院逐利化傾向嚴(yán)重的現(xiàn)象。具體實施部分可以分為兩個方面，首先，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行嚴(yán)格的急診程序，做到記錄的完整可靠；其次，對醫(yī)生素質(zhì)的定期培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)；再次，建立完整的醫(yī)院資格審核機(jī)制，通過“倒逼機(jī)制”來對醫(yī)院過度醫(yī)療狀態(tài)進(jìn)行改革，同時也要理解一部分中小醫(yī)院資源不足的狀況，對他們進(jìn)行科學(xué)評估后的財政傾斜，以此降低醫(yī)院被迫進(jìn)行過度醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，緩解道德與經(jīng)濟(jì)的矛盾。

三、小結(jié)

本文通過對社保資金長期居高不下的研究，認(rèn)為其原因主要是醫(yī)療不公、人們治療思維落后再加上支付制度不健全導(dǎo)致的資金挪用與醫(yī)院為了自身經(jīng)濟(jì)利益而聯(lián)合或默許患者過度醫(yī)療，其實質(zhì)是我國社會治理體系不健全，筆者認(rèn)為只有以制度設(shè)計為先導(dǎo)，通過對患者與醫(yī)院的整體約束，開源節(jié)流，才可能對此風(fēng)氣進(jìn)行遏制。

[1]吳惠萍.道德風(fēng)險視角下醫(yī)療保險費(fèi)用支出控制策略探討.商，2015.

（作者單位：即墨市社會醫(yī)療保險管理中心）