梁 靜 王景麟 周少玲 矯玲 王淑艷 呂鵬 孫藝鑄

·醫(yī)療質(zhì)量管理·

我院對科室質(zhì)量與安全管理的改進探討

梁 靜 王景麟 周少玲 矯玲 王淑艷 呂鵬 孫藝鑄

運用質(zhì)量管理工具，推動科室質(zhì)量管理與安全管理活動的持續(xù)改進。通過質(zhì)量聯(lián)絡(luò)會、頭腦風(fēng)暴分析影響質(zhì)量管理活動的原因，并擬定相應(yīng)解決措施，從而使醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量與安全管理活動在評審后始終保持在較高的水平。通過質(zhì)量改進，各科室參與的積極性不斷提高，醫(yī)院多項業(yè)務(wù)指標(biāo)及質(zhì)量安全指標(biāo)也有不同程度的改善。

醫(yī)療安全；醫(yī)療質(zhì)量；科室質(zhì)量管理

科室質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)[1]?？剖宜淼臉I(yè)務(wù)層，是醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系中的基礎(chǔ)層級，在醫(yī)院質(zhì)量提升中起著關(guān)鍵性作用[2]。 2011年，原國家衛(wèi)生部頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則（2011年版）》（以下簡稱《評審細則》）中，明確規(guī)定了要建立醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系[3]。我院自2012年開始，為迎接醫(yī)院等級評審，以質(zhì)量管理處為監(jiān)管部門，在全院范圍推行科室質(zhì)量安全管理活動。3年多來，質(zhì)量管理處采用PDCA循環(huán)管理等方式持續(xù)推進全院科室質(zhì)量管理活動的有序運行，尤其自2015年以來，質(zhì)量管理處加大力度，通過推行各種持續(xù)改進措施，使醫(yī)院內(nèi)各科室參與質(zhì)量與安全管理活動的積極性及規(guī)范性維持在較高水平，大部分運營指標(biāo)與質(zhì)量安全指標(biāo)也有了持續(xù)性的改善。

1　過程與方法

1.1建立科室質(zhì)量與安全管理小組

2012年，醫(yī)院參照原國家衛(wèi)生部《評審細則》中相關(guān)要求制定頒布了《科室質(zhì)量與安全管理小組活動管理規(guī)定》，規(guī)定科室主任或護士長為各科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任或副護士長、醫(yī)療組長、總住院醫(yī)師、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員等組成各科室質(zhì)量與安全管理小組。規(guī)定頒布后，各科室按規(guī)定共組成59個小組，開始進行管理活動，并由質(zhì)量管理處進行監(jiān)督規(guī)范。

1.2設(shè)計管理指標(biāo)

質(zhì)量管理處按照醫(yī)院等級評審中對相關(guān)部門科室的要求，將科室質(zhì)量管理活動設(shè)計成4大基本部分，內(nèi)容基本覆蓋評審要求中的絕大部分質(zhì)量管理內(nèi)容：①綜合管理指標(biāo)，包括運營指標(biāo)及安全質(zhì)量指標(biāo)；②職能科室檢查反饋；③運行病歷檢查，適用于臨床科室；④質(zhì)量專項自查，包括急危重患者管理、核心制度落實、超30天住院患者管理、非計劃再次手術(shù)、不良事件管理、合理用血管理、三基三嚴培訓(xùn)管理、抗生素合理使用、新技術(shù)項目管理等。質(zhì)量管理處安排專人定期查詢國家衛(wèi)生計生委及相關(guān)部門文件，如有特殊要求或進行更新的?？浦笜?biāo)，質(zhì)量管理處將及時通知相關(guān)科室，在質(zhì)量活動中注意進行相應(yīng)調(diào)整。

1.3運用管理工具持續(xù)推動改進

在通過醫(yī)院等級評審后，2014年，部分科室出現(xiàn)了松懈、應(yīng)付的情況，科室質(zhì)量與安全管理活動不積極，材料遲交、不交，內(nèi)容雷同或重復(fù)，無意義討論過多，生搬硬造等情況陸續(xù)出現(xiàn)。針對這些情況，質(zhì)量管理處決定在2015年進行科室質(zhì)量與安全管理活動專項促進工作，并及時召開聯(lián)絡(luò)會議，采用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等方法進行了原因分析，見圖1。

圖1 科室質(zhì)量與安全管理活動原因分析魚骨圖

1.4針對存在的原因?qū)嵤┫鄳?yīng)對策

1.4.1完善獎懲機制

強調(diào)責(zé)任制，完善獎懲機制，提升科主任重視程度。從醫(yī)院層面規(guī)定科室質(zhì)量與安全管理活動的完成情況與科主任、護士長任期考核及科室綜合目標(biāo)考核情況直接關(guān)聯(lián)，并明確綜合目標(biāo)考核作為年底科室與科主任評優(yōu)的重要參考標(biāo)準。同時，完善聯(lián)絡(luò)員登記制度及評優(yōu)流程，鼓勵優(yōu)秀人才協(xié)助科主任進行質(zhì)量管理工作，防止聯(lián)絡(luò)員頻繁更替。醫(yī)院年底設(shè)立“質(zhì)量改進成效獎”，對年度科室質(zhì)量與安全管理作出成績的科室予以獎勵。

1.4.2加強考核

質(zhì)量管理處陸續(xù)制定出科室質(zhì)量活動點評表、職能科室質(zhì)控情況分析整改情況表、科室質(zhì)量與安全管理小組活動項目完成統(tǒng)計表等一系列考核表，以此統(tǒng)計科室質(zhì)量活動完成情況，并在每月發(fā)布的院內(nèi)刊物《綜合質(zhì)量簡報》上開辟專欄，對完成情況及時進行公布，方便各科室對本科室質(zhì)量活動水平進行直觀的了解。除材料審閱外，質(zhì)量管理處定期派人輪流到各科室參加科室質(zhì)量活動會議，進行現(xiàn)場督導(dǎo)。

1.4.3加強溝通交流

于OA網(wǎng)首頁開辟“質(zhì)量管控通報”欄目，方便各職能部門定期將檢查通報上傳，解決了科室與監(jiān)管部門間缺乏溝通渠道的問題。同時，定期召開科室質(zhì)量與安全管理小組會議，邀請科室質(zhì)量活動開展得有特色的科室介紹經(jīng)驗，加強了科室間的交流。

1.4.4重視數(shù)據(jù)及信息的共享

結(jié)合臨床醫(yī)技系統(tǒng)對科室數(shù)據(jù)的需求及醫(yī)院等級評審的相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)需求，開發(fā)臨床決策信息系統(tǒng)，并在全院范圍內(nèi)推廣使用，為科室獲取運營指標(biāo)提供了便利，同時更便于掌握運營指標(biāo)及質(zhì)量安全指標(biāo)的動態(tài)變化，據(jù)此進行深入分析與總結(jié)。

1.4.5加強管理方法的培訓(xùn)

對科室進行質(zhì)量工具培訓(xùn)，鼓勵科室醫(yī)療、醫(yī)技人員自行使用品管圈等方法解決本科室存在的質(zhì)量管理問題，全年有40多個科室的醫(yī)務(wù)人員自發(fā)建立了品管圈小組，產(chǎn)出80余個品管圈作品，改進內(nèi)容涉及運營指標(biāo)、醫(yī)療安全中的多個方面，為質(zhì)量活動的開展提供了較好的支持。

2　整改效果

通過實施一系列的持續(xù)改進措施，2015年，我院所有臨床醫(yī)技科室的管理活動質(zhì)量較2014年均有明顯提高，材料內(nèi)容更加規(guī)范，部分納入質(zhì)量管理的運營指標(biāo)有持續(xù)性的改善，表明科室質(zhì)量與安全管理活動推進有效。

2.1科室質(zhì)量與安全活動質(zhì)量不斷提高

絕大部分科室每月能在計劃時間開展科室質(zhì)量與安全會議，質(zhì)量活動材料較以前豐富，內(nèi)容真實可信，基本未再出現(xiàn)材料復(fù)制、粘貼，文不對題等情況，各系統(tǒng)科室質(zhì)量活動材料的未交率（當(dāng)月未交材料科室數(shù)/該系統(tǒng)全部科室數(shù)）與遲交率（當(dāng)月材料送交時間晚于規(guī)定時間科室數(shù)/該系統(tǒng)全部科室數(shù)）均明顯下降。質(zhì)量管理處針對活動內(nèi)容中運行病歷檢查、質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計、問題整改反饋及管理項目自查等版塊的完成情況制定了一套質(zhì)量活動評分標(biāo)準，由固定人員進行評分，實行1年多來，各科室活動得分均呈走高趨勢，表明科室活動質(zhì)量的確有了普遍的提高。見表1。

2.2各運營及管理指標(biāo)持續(xù)改善

通過對門診量、出院人數(shù)、手術(shù)量、平均住院日等科室較為關(guān)注的運營指標(biāo)及藥占比、抗菌藥物使用率、基藥使用率、甲級病案率、非計劃再次手術(shù)發(fā)生率、合理用血情況等管理指標(biāo)進行了追蹤，各項指標(biāo)均有持續(xù)性的改善。見表2。

3　討論

在2012年衛(wèi)生部主導(dǎo)的全國醫(yī)院評審活動中，醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理及績效成為了核心內(nèi)容[4]。根據(jù)《評審細則》要求：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作應(yīng)持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化[3]。在經(jīng)過醫(yī)院評審這個以評促改、以評促建的過程后，大部分醫(yī)院都形成了醫(yī)院質(zhì)量管理的架構(gòu)，而如何使質(zhì)量管理體系始終保持評審狀態(tài)，并逐漸形成常態(tài)則成為評審后質(zhì)量管理工作的重點[5]。

科室質(zhì)量安全與管理活動，是一種有效且易于操作的質(zhì)量管理方式，通過合理的安排與設(shè)計，可以將所有重點項目進行串聯(lián)，方便科室及時了解科室綜合運營指標(biāo)和質(zhì)量管理指標(biāo)，并針對問題進行自查整改。

表1 各系統(tǒng)質(zhì)量與安全管理活動材料送交及評比得分情況（%）

表2 2014年～2015年各項服務(wù)及管理指標(biāo)提升情況比較

經(jīng)過1年多來的持續(xù)改進，科室進行活動的積極性和質(zhì)量都有明顯提高?？偨Y(jié)1年多來醫(yī)院的部分運營指標(biāo)，在床位規(guī)模未發(fā)生明顯變化的情況下，2015年下半年較2014年下半年門診量增加了近20萬例次，出院人數(shù)增加近1萬例次，手術(shù)量增長2000例次，平均住院日由8.9天下降至8.6天。與此同時，各項質(zhì)量管理指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上也有了明顯的改善，住院患者的抗菌藥物使用率基本穩(wěn)定在46%左右，達到了三級醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率＜60%的要求[6]；基藥使用率達到32%，高于山東省不低于17%的要求[7]；非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率已降至0.29%,與國內(nèi)多篇文獻報道[8-11]的相同級別醫(yī)院0.24% ～ 0.93%的發(fā)生率相比，基本處于中等偏低水平；甲級病案率達到98%以上，超過醫(yī)院等級評審的甲級病案率≥90%的要求；每月抽查統(tǒng)計臨床輸血適應(yīng)證合理率也已達到98%以上。

科室質(zhì)量與安全管理活動只是質(zhì)量管理的一種途徑，我院醫(yī)療質(zhì)量與安全水平的綜合提升還需要進行很多其他方面的工作，一些質(zhì)量管理指標(biāo)也還有繼續(xù)提升的空間。醫(yī)院質(zhì)量管理處過去一段時間內(nèi)運用管理工具進行質(zhì)量管理推動是一種較成功的嘗試，在此過程中，除了爭取業(yè)務(wù)科室的配合外，還涉及與醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部等多部門之間的溝通協(xié)作以及信息化系統(tǒng)的專項開發(fā)。通過這一過程，醫(yī)院質(zhì)量管理處切實履行了指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督的職能，促進了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平不斷提高，大部分運營指標(biāo)與質(zhì)量安全指標(biāo)也有了持續(xù)性的改善。

[1] 羅旭，徐敏，羅莉亞，等.科室質(zhì)量管理團隊建設(shè)探索[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014, 21(3) : 2-3.

[2] 呂娜，黃曉花，戴曉娜，等 強化科室質(zhì)量管理 助力醫(yī)院質(zhì)量提升[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014, 4(4) : 47-50.

[3] 國家衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則（2011年版）[S]. 2011-12-23 .

[4] 王吉善，張振偉. 解讀第二周期醫(yī)院評審重點[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011, 18(3) : 1-2.

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[6] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案[S]. 2013-5-6.

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[8] 郭阿娟，雷韋，潘梁軍，等.224例非計劃再次手術(shù)發(fā)生原因分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014, 30(2) : 120-122.

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[11] 張麗敏，楊建玲，王海明，等.非計劃再次手術(shù)的管理[J].中國病案，2014,15(5) : 50-51.

Our hospital’s promotion and reflection on department quality and safety management

Liang Jing, Wang Jinglin, Zhou Shaoling, et al. The Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University, Yantai 264000, China
Corresponding author: Sun Yizhu, Email: sunyizhu@126.com

The paper utilizes tools for quality management and promotes continuous improvement of department quality and safety management activities. By analyzing the reasons why quality management activities are influenced through quality liaison meeting and brainstorming, corresponding solutions are formulated to maintain quality and safety management activities of the hospital’s each operational department at higher level after review. By carrying out quality improvement, each department’s enthusiasm in participation is constantly improved; various operational indexes and quality safety indexes have been improved to varying degrees.

Medical safety; Medical quality; Department quality management

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.006

264000 煙臺，青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院

孫藝鑄，Email：sunyizhu@126.com

（2016-03-01）