梁 靜 王景麟 周少玲 矯玲 王淑艷 呂鵬 孫藝鑄

·醫(yī)療質(zhì)量管理·

我院對(duì)科室質(zhì)量與安全管理的改進(jìn)探討

梁 靜 王景麟 周少玲 矯玲 王淑艷 呂鵬 孫藝鑄

運(yùn)用質(zhì)量管理工具，推動(dòng)科室質(zhì)量管理與安全管理活動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)質(zhì)量聯(lián)絡(luò)會(huì)、頭腦風(fēng)暴分析影響質(zhì)量管理活動(dòng)的原因，并擬定相應(yīng)解決措施，從而使醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量與安全管理活動(dòng)在評(píng)審后始終保持在較高的水平。通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)，各科室參與的積極性不斷提高，醫(yī)院多項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)及質(zhì)量安全指標(biāo)也有不同程度的改善。

醫(yī)療安全；醫(yī)療質(zhì)量；科室質(zhì)量管理

科室質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)[1]?？剖宜淼臉I(yè)務(wù)層，是醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系中的基礎(chǔ)層級(jí)，在醫(yī)院質(zhì)量提升中起著關(guān)鍵性作用[2]。 2011年，原國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)審細(xì)則》）中，明確規(guī)定了要建立醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系[3]。我院自2012年開(kāi)始，為迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，以質(zhì)量管理處為監(jiān)管部門(mén)，在全院范圍推行科室質(zhì)量安全管理活動(dòng)。3年多來(lái)，質(zhì)量管理處采用PDCA循環(huán)管理等方式持續(xù)推進(jìn)全院科室質(zhì)量管理活動(dòng)的有序運(yùn)行，尤其自2015年以來(lái)，質(zhì)量管理處加大力度，通過(guò)推行各種持續(xù)改進(jìn)措施，使醫(yī)院內(nèi)各科室參與質(zhì)量與安全管理活動(dòng)的積極性及規(guī)范性維持在較高水平，大部分運(yùn)營(yíng)指標(biāo)與質(zhì)量安全指標(biāo)也有了持續(xù)性的改善。

1　過(guò)程與方法

1.1建立科室質(zhì)量與安全管理小組

2012年，醫(yī)院參照原國(guó)家衛(wèi)生部《評(píng)審細(xì)則》中相關(guān)要求制定頒布了《科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)管理規(guī)定》，規(guī)定科室主任或護(hù)士長(zhǎng)為各科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任或副護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、總住院醫(yī)師、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員等組成各科室質(zhì)量與安全管理小組。規(guī)定頒布后，各科室按規(guī)定共組成59個(gè)小組，開(kāi)始進(jìn)行管理活動(dòng)，并由質(zhì)量管理處進(jìn)行監(jiān)督規(guī)范。

1.2設(shè)計(jì)管理指標(biāo)

質(zhì)量管理處按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)相關(guān)部門(mén)科室的要求，將科室質(zhì)量管理活動(dòng)設(shè)計(jì)成4大基本部分，內(nèi)容基本覆蓋評(píng)審要求中的絕大部分質(zhì)量管理內(nèi)容：①綜合管理指標(biāo)，包括運(yùn)營(yíng)指標(biāo)及安全質(zhì)量指標(biāo)；②職能科室檢查反饋；③運(yùn)行病歷檢查，適用于臨床科室；④質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)自查，包括急危重患者管理、核心制度落實(shí)、超30天住院患者管理、非計(jì)劃再次手術(shù)、不良事件管理、合理用血管理、三基三嚴(yán)培訓(xùn)管理、抗生素合理使用、新技術(shù)項(xiàng)目管理等。質(zhì)量管理處安排專(zhuān)人定期查詢(xún)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委及相關(guān)部門(mén)文件，如有特殊要求或進(jìn)行更新的專(zhuān)科指標(biāo)，質(zhì)量管理處將及時(shí)通知相關(guān)科室，在質(zhì)量活動(dòng)中注意進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.3運(yùn)用管理工具持續(xù)推動(dòng)改進(jìn)

在通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審后，2014年，部分科室出現(xiàn)了松懈、應(yīng)付的情況，科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)不積極，材料遲交、不交，內(nèi)容雷同或重復(fù)，無(wú)意義討論過(guò)多，生搬硬造等情況陸續(xù)出現(xiàn)。針對(duì)這些情況，質(zhì)量管理處決定在2015年進(jìn)行科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)促進(jìn)工作，并及時(shí)召開(kāi)聯(lián)絡(luò)會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖等方法進(jìn)行了原因分析，見(jiàn)圖1。

圖1 科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)原因分析魚(yú)骨圖

1.4針對(duì)存在的原因?qū)嵤┫鄳?yīng)對(duì)策

1.4.1完善獎(jiǎng)懲機(jī)制

強(qiáng)調(diào)責(zé)任制，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，提升科主任重視程度。從醫(yī)院層面規(guī)定科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)的完成情況與科主任、護(hù)士長(zhǎng)任期考核及科室綜合目標(biāo)考核情況直接關(guān)聯(lián)，并明確綜合目標(biāo)考核作為年底科室與科主任評(píng)優(yōu)的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，完善聯(lián)絡(luò)員登記制度及評(píng)優(yōu)流程，鼓勵(lì)優(yōu)秀人才協(xié)助科主任進(jìn)行質(zhì)量管理工作，防止聯(lián)絡(luò)員頻繁更替。醫(yī)院年底設(shè)立“質(zhì)量改進(jìn)成效獎(jiǎng)”，對(duì)年度科室質(zhì)量與安全管理作出成績(jī)的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)。

1.4.2加強(qiáng)考核

質(zhì)量管理處陸續(xù)制定出科室質(zhì)量活動(dòng)點(diǎn)評(píng)表、職能科室質(zhì)控情況分析整改情況表、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)項(xiàng)目完成統(tǒng)計(jì)表等一系列考核表，以此統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)量活動(dòng)完成情況，并在每月發(fā)布的院內(nèi)刊物《綜合質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》上開(kāi)辟專(zhuān)欄，對(duì)完成情況及時(shí)進(jìn)行公布，方便各科室對(duì)本科室質(zhì)量活動(dòng)水平進(jìn)行直觀的了解。除材料審閱外，質(zhì)量管理處定期派人輪流到各科室參加科室質(zhì)量活動(dòng)會(huì)議，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。

1.4.3加強(qiáng)溝通交流

于OA網(wǎng)首頁(yè)開(kāi)辟“質(zhì)量管控通報(bào)”欄目，方便各職能部門(mén)定期將檢查通報(bào)上傳，解決了科室與監(jiān)管部門(mén)間缺乏溝通渠道的問(wèn)題。同時(shí)，定期召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，邀請(qǐng)科室質(zhì)量活動(dòng)開(kāi)展得有特色的科室介紹經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)了科室間的交流。

1.4.4重視數(shù)據(jù)及信息的共享

結(jié)合臨床醫(yī)技系統(tǒng)對(duì)科室數(shù)據(jù)的需求及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)需求，開(kāi)發(fā)臨床決策信息系統(tǒng)，并在全院范圍內(nèi)推廣使用，為科室獲取運(yùn)營(yíng)指標(biāo)提供了便利，同時(shí)更便于掌握運(yùn)營(yíng)指標(biāo)及質(zhì)量安全指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，據(jù)此進(jìn)行深入分析與總結(jié)。

1.4.5加強(qiáng)管理方法的培訓(xùn)

對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量工具培訓(xùn)，鼓勵(lì)科室醫(yī)療、醫(yī)技人員自行使用品管圈等方法解決本科室存在的質(zhì)量管理問(wèn)題，全年有40多個(gè)科室的醫(yī)務(wù)人員自發(fā)建立了品管圈小組，產(chǎn)出80余個(gè)品管圈作品，改進(jìn)內(nèi)容涉及運(yùn)營(yíng)指標(biāo)、醫(yī)療安全中的多個(gè)方面，為質(zhì)量活動(dòng)的開(kāi)展提供了較好的支持。

2　整改效果

通過(guò)實(shí)施一系列的持續(xù)改進(jìn)措施，2015年，我院所有臨床醫(yī)技科室的管理活動(dòng)質(zhì)量較2014年均有明顯提高，材料內(nèi)容更加規(guī)范，部分納入質(zhì)量管理的運(yùn)營(yíng)指標(biāo)有持續(xù)性的改善，表明科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)推進(jìn)有效。

2.1科室質(zhì)量與安全活動(dòng)質(zhì)量不斷提高

絕大部分科室每月能在計(jì)劃時(shí)間開(kāi)展科室質(zhì)量與安全會(huì)議，質(zhì)量活動(dòng)材料較以前豐富，內(nèi)容真實(shí)可信，基本未再出現(xiàn)材料復(fù)制、粘貼，文不對(duì)題等情況，各系統(tǒng)科室質(zhì)量活動(dòng)材料的未交率（當(dāng)月未交材料科室數(shù)/該系統(tǒng)全部科室數(shù)）與遲交率（當(dāng)月材料送交時(shí)間晚于規(guī)定時(shí)間科室數(shù)/該系統(tǒng)全部科室數(shù)）均明顯下降。質(zhì)量管理處針對(duì)活動(dòng)內(nèi)容中運(yùn)行病歷檢查、質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、問(wèn)題整改反饋及管理項(xiàng)目自查等版塊的完成情況制定了一套質(zhì)量活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由固定人員進(jìn)行評(píng)分，實(shí)行1年多來(lái)，各科室活動(dòng)得分均呈走高趨勢(shì)，表明科室活動(dòng)質(zhì)量的確有了普遍的提高。見(jiàn)表1。

2.2各運(yùn)營(yíng)及管理指標(biāo)持續(xù)改善

通過(guò)對(duì)門(mén)診量、出院人數(shù)、手術(shù)量、平均住院日等科室較為關(guān)注的運(yùn)營(yíng)指標(biāo)及藥占比、抗菌藥物使用率、基藥使用率、甲級(jí)病案率、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率、合理用血情況等管理指標(biāo)進(jìn)行了追蹤，各項(xiàng)指標(biāo)均有持續(xù)性的改善。見(jiàn)表2。

3　討論

在2012年衛(wèi)生部主導(dǎo)的全國(guó)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)中，醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理及績(jī)效成為了核心內(nèi)容[4]。根據(jù)《評(píng)審細(xì)則》要求：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作應(yīng)持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化[3]。在經(jīng)過(guò)醫(yī)院評(píng)審這個(gè)以評(píng)促改、以評(píng)促建的過(guò)程后，大部分醫(yī)院都形成了醫(yī)院質(zhì)量管理的架構(gòu)，而如何使質(zhì)量管理體系始終保持評(píng)審狀態(tài)，并逐漸形成常態(tài)則成為評(píng)審后質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)[5]。

科室質(zhì)量安全與管理活動(dòng)，是一種有效且易于操作的質(zhì)量管理方式，通過(guò)合理的安排與設(shè)計(jì)，可以將所有重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行串聯(lián)，方便科室及時(shí)了解科室綜合運(yùn)營(yíng)指標(biāo)和質(zhì)量管理指標(biāo)，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行自查整改。

表1 各系統(tǒng)質(zhì)量與安全管理活動(dòng)材料送交及評(píng)比得分情況（%）

表2 2014年～2015年各項(xiàng)服務(wù)及管理指標(biāo)提升情況比較

經(jīng)過(guò)1年多來(lái)的持續(xù)改進(jìn)，科室進(jìn)行活動(dòng)的積極性和質(zhì)量都有明顯提高?？偨Y(jié)1年多來(lái)醫(yī)院的部分運(yùn)營(yíng)指標(biāo)，在床位規(guī)模未發(fā)生明顯變化的情況下，2015年下半年較2014年下半年門(mén)診量增加了近20萬(wàn)例次，出院人數(shù)增加近1萬(wàn)例次，手術(shù)量增長(zhǎng)2000例次，平均住院日由8.9天下降至8.6天。與此同時(shí)，各項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上也有了明顯的改善，住院患者的抗菌藥物使用率基本穩(wěn)定在46%左右，達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率＜60%的要求[6]；基藥使用率達(dá)到32%，高于山東省不低于17%的要求[7]；非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率已降至0.29%,與國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道[8-11]的相同級(jí)別醫(yī)院0.24% ～ 0.93%的發(fā)生率相比，基本處于中等偏低水平；甲級(jí)病案率達(dá)到98%以上，超過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的甲級(jí)病案率≥90%的要求；每月抽查統(tǒng)計(jì)臨床輸血適應(yīng)證合理率也已達(dá)到98%以上。

科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)只是質(zhì)量管理的一種途徑，我院醫(yī)療質(zhì)量與安全水平的綜合提升還需要進(jìn)行很多其他方面的工作，一些質(zhì)量管理指標(biāo)也還有繼續(xù)提升的空間。醫(yī)院質(zhì)量管理處過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)運(yùn)用管理工具進(jìn)行質(zhì)量管理推動(dòng)是一種較成功的嘗試，在此過(guò)程中，除了爭(zhēng)取業(yè)務(wù)科室的配合外，還涉及與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部等多部門(mén)之間的溝通協(xié)作以及信息化系統(tǒng)的專(zhuān)項(xiàng)開(kāi)發(fā)。通過(guò)這一過(guò)程，醫(yī)院質(zhì)量管理處切實(shí)履行了指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的職能，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平不斷提高，大部分運(yùn)營(yíng)指標(biāo)與質(zhì)量安全指標(biāo)也有了持續(xù)性的改善。

[1] 羅旭，徐敏，羅莉亞，等.科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)探索[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014, 21(3) : 2-3.

[2] 呂娜，黃曉花，戴曉娜，等 強(qiáng)化科室質(zhì)量管理 助力醫(yī)院質(zhì)量提升[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2014, 4(4) : 47-50.

[3] 國(guó)家衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）[S]. 2011-12-23 .

[4] 王吉善，張振偉. 解讀第二周期醫(yī)院評(píng)審重點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011, 18(3) : 1-2.

[5] 鐘旋，盧建軍，王建新，等.以醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)建立科室質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015, 22(2) : 48-49.

[6] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S]. 2013-5-6.

[7] 山東省衛(wèi)生廳.關(guān)于做好二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用工作的通知 [S]. 2011-4- 28.

[8] 郭阿娟，雷韋，潘梁軍，等.224例非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014, 30(2) : 120-122.

[9] 狄杰斌，戚麗娜.某綜合醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及對(duì)策[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版），2015, 9(2): 348-351.

[10] 李亮，孫維佳，錢(qián)招昕，等.435例非計(jì)劃再次手術(shù)的科室分布及原因分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35(11) : 38-40.

[11] 張麗敏，楊建玲，王海明，等.非計(jì)劃再次手術(shù)的管理[J].中國(guó)病案，2014,15(5) : 50-51.

Our hospital’s promotion and reflection on department quality and safety management

Liang Jing, Wang Jinglin, Zhou Shaoling, et al. The Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University, Yantai 264000, China
Corresponding author: Sun Yizhu, Email: sunyizhu@126.com

The paper utilizes tools for quality management and promotes continuous improvement of department quality and safety management activities. By analyzing the reasons why quality management activities are influenced through quality liaison meeting and brainstorming, corresponding solutions are formulated to maintain quality and safety management activities of the hospital’s each operational department at higher level after review. By carrying out quality improvement, each department’s enthusiasm in participation is constantly improved; various operational indexes and quality safety indexes have been improved to varying degrees.

Medical safety; Medical quality; Department quality management

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.006

264000 煙臺(tái)，青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院

孫藝鑄，Email：sunyizhu@126.com

（2016-03-01）