王競聰　黃碧珍（.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部廈門36003；.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部廈門36003）

我院靜脈藥物配置中心不合理處方分析

王競聰1黃碧珍2（1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部廈門361003；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部廈門361003）

目的：通過回顧性點評靜脈藥物配置中心處方，分析處方存在的各類不合理原因，提供藥事服務(wù)質(zhì)量安全改進數(shù)據(jù)，減少藥物不良反應(yīng)。方法：梳理2015年1～12月我院靜脈藥物配置中心1238780份處方，對其中的不合理處方進行分析、匯總。結(jié)果：將靜脈藥物不合理處方歸納為六大類，并進行合理性分析。結(jié)論：應(yīng)加強審方藥師與臨床醫(yī)師之間的有效溝通，行政部門應(yīng)加強對不合理處方的監(jiān)督管理，以促進臨床合理用藥。

靜脈藥物配置中心 處方分析 合理用藥

1　資料與方法

整理我院PIVAS 2015年1～12月處方共1238780份。參考藥品說明書、《新編藥物學(xué)》、《中國國家處方集》等資料，采用回顧性分析方法，對不合理處方進行分析、歸類和總結(jié)。

2　結(jié)果

2.1溶媒選擇不當(dāng)

2.1.1處方：氯化鈉注射液250mL+異甘草酸鎂100mg，ivgtt，qd；分析：中藥針劑成分比較復(fù)雜，容易與金屬離子形成絡(luò)合物，用氯化鈉注射液作為溶媒不妥當(dāng)，建議改用葡萄糖或果糖溶解。

2.1.2處方：氯化鈉注射液500mL+多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）10mL，ivgtt，qd；分析：藥品在電解質(zhì)溶液中易產(chǎn)生鹽析現(xiàn)象[1]。

2.1.3處方：5％葡萄糖注射液500mL+注射用青霉素鈉800萬IU，ivgtt，bid；分析：青霉素在酸性溶液條件下結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，易分解失效。

2.1.4處方：氯化鈉注射液500mL+胞磷膽堿鈉1g，ivgtt，qd；分析：胞磷膽堿鈉在生理鹽水中不穩(wěn)定，要求使用葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注。

AMAROS試驗中將1 425例腫瘤直徑≤5 cm，且前哨淋巴結(jié)有1～2枚轉(zhuǎn)移的病人隨機分為行腋窩淋巴結(jié)清掃組和行腋窩放療組[10]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間無病生存率及總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AMAROS試驗表明兩種治療策略均能夠提供很好的局部控制效果，但是并沒有指出哪部分前哨淋巴結(jié)陽性的患者需要進一步處理。

2.1.5處方：乳酸鈉林格注射液500mL+注射用頭孢曲松鈉2g，ivgtt，bid；分析：乳酸鈉林格含有鈣離子，頭孢曲松與鈣離子形成沉淀，出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象[2]。

2.1.6處方：5％葡萄糖注射液100mL+注射用乳糖酸紅霉素0.25g，ivgtt，qd；分析：紅霉素在酸性的葡萄糖中不穩(wěn)定，輸液后容易產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)。因此應(yīng)先使用滅菌注射用水溶解，且每100mL5％葡萄糖注射液應(yīng)加入5％碳酸氫鈉0.8mL中和pH值。正確用法：5％葡萄糖注射液100mL+注射用乳糖酸紅霉素0.25g+5％碳酸氫鈉2mL+滅菌注射用水5mL[3]。

表1　日常工作中常用的最佳溶媒的選擇

2.2稀釋濃度不當(dāng)

2.2.1藥物濃度過高

2.2.1.1處方：5％葡萄糖注射液100mL+注射用阿奇霉素0.5g，ivgtt，bid；分析：注射用阿奇霉素要求制備成終濃度1.0～2.0mg/ mL的溶液。

2.2.1.2處方：氯化鈉注射液250mL+利巴韋林注射液0.5g，ivgtt，qd；分析：利巴韋林注射液應(yīng)配置成終濃度為1mg/mL的溶液，且應(yīng)緩慢滴注[4]。

2.2.1.3處方：氯化鈉注射液250mL+依托泊苷0.1g，ivgtt，qd；分析：依托泊苷配置終濃度不得超過0.25mg/mL[5]。

2.2.2溶媒過量

2.2.2.1處方：氯化鈉注射液250mL+依達拉奉20mL，ivgtt，qd；分析：由于依達拉奉半衰期較短，說明書推薦使用不超過100mL的溶媒，并在30min內(nèi)滴完。

2.2.2.2處方：氯化鈉注射液500mL+注射用青霉素鈉400萬IU，ivgtt，bid；分析：青霉素及頭孢菌素類一般要求溶媒量不超過250mL，否則將影響抗生素穩(wěn)定性，不僅降低抗菌效果，也可能增加降解產(chǎn)物，導(dǎo)致過敏現(xiàn)象。

2.2.2.3處方：葡萄糖氯化鈉注射液500mL+還原型谷胱甘肽1.2g，ivgtt，qd；分析：溶解后不穩(wěn)定，保存時間短，為保證療效，宜將其溶于100mL溶媒中，建議15min滴完。

2.3藥物配伍不當(dāng)

2.3.1處方：氯化鈉注射液100mL+小牛血去蛋白提取物注射液0.4g+10％氯化鉀5mL，ivgtt，qd；分析：游離的氨基酸、肽類藥物不得與其他藥物混合輸注。

2.3.2處方：乳酸鈉林格注射液500mL+注射用奧扎格雷40mg，ivgtt，qd；分析：奧扎格雷與含鈣制劑混合，產(chǎn)生白色混濁。

2.3.3處方：5％葡萄糖注射液250mL+維生素C注射液2g+維生素B6注射液0.2g+維生素K1注射液10mg，ivgtt，qd；分析：維生素C注射液與維生素K1注射液混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，降低療效[6]。

2.3.4處方：氯化鈉注射液250mL+西咪替丁注射液0.2g＋阿米卡星注射液0.2g，ivgtt，qd；分析：西咪替丁與阿米卡星均有相似的神經(jīng)肌肉阻斷作用，合用可能導(dǎo)致呼吸抑制這一不良反應(yīng)加重[7]。2.3.5必須單獨使用的藥品：所有中藥注射劑（如參附、艾迪等）、多烯磷脂酰膽堿注射液、奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑、耐信等PPI抑制劑、氨溴索（沐舒坦）、小牛血去蛋白提取物（愛維治）、鹿瓜多肽注射液、蔗糖鐵注射液等。

2.4給藥頻次不當(dāng)

2.4.1處方：5％葡萄糖注射液250mL+鹽酸克林霉素注射液0.5g，ivgtt，qd；分析：克林霉素屬于時間依賴型抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥，使其有效時間盡可能延長，方能收到較好的療效及減緩耐藥的產(chǎn)生。青霉素類、頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉等頭孢菌素類應(yīng)按一天至少兩次頻次給藥[8]。

2.4.2氟喹諾酮類、氨基糖苷類屬于濃度依賴型抗菌藥，一次給予足量即可。

2.5規(guī)格選擇不當(dāng)

2.5.1處方：氯化鈉注射液250mL+美洛西林舒巴坦鈉3.75g，ivgtt，bid；分析：我院有兩種規(guī)格美洛西林舒巴坦鈉：1.25g（28.3元）和0.625g（16.64元），該處方選用的規(guī)格是0.625g共6支，每份處方增加了患者69.96元的經(jīng)濟負擔(dān)，配置操作的易行性也不合理，且使用多只藥品，易產(chǎn)生熱原疊加，導(dǎo)致輸液反應(yīng)。

2.5.2處方：5％葡萄糖注射液500mL+阿糖胞苷（賽德薩）1g，ivgtt，qd；分析：阿糖胞苷（賽德薩）規(guī)格：0.1g（49.67元）和0.5g（170.43元），此方選用的規(guī)格是0.1g共10支，每份處方增加了患者的1207.6元的經(jīng)濟負擔(dān)，另從操作的角度來衡量也不合理。

2.6聯(lián)合使用不當(dāng)

2.6.1聯(lián)合處方：處方一：5％葡萄糖注射液500mL+葡萄糖酸鈣注射液1.0g+維生素C注射液2g，ivgtt，qd；處方二：氯化鈉注射液100mL+頭孢曲松鈉2.0g，ivgtt，bid；分析：頭孢曲松鈉不宜與鈣制劑合用，應(yīng)間隔足夠的時間使用。

2.6.2聯(lián)合處方：處方一：5％葡萄糖注射液500mL+氨茶堿0.1g，ivgtt，qd；處方二：氯化鈉注射液100mL+左氧氟沙星0.6g，ivgtt，bid；分析：左氧氟沙星為肝藥酶抑制劑，與氨茶堿聯(lián)合使用，應(yīng)監(jiān)測氨茶堿的血藥濃度。

2.6.3聯(lián)合處方：處方一：氯化鈉注射液100mL+順鉑30mg，ivgtt；處方二：氯化鈉注射液100mL+紫杉醇240mg，ivgtt；分析：先給順鉑再給紫杉醇會增加嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生率。正確用法：應(yīng)先給紫杉醇，再給順鉑[9]。

表2　常見化療藥物的給藥順序

3　討論

部分臨床醫(yī)師，往往依據(jù)習(xí)慣經(jīng)驗用藥，忽略藥品說明書，致使不合理用藥，建議借助行政干預(yù)手段，強化藥師與臨床醫(yī)師有效溝通機制，以減少用藥差錯。通過建立審方和處方點評機制，一方面，迫使藥師在大量接觸審方工作的同時，加強藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，積累臨床合理用藥經(jīng)驗，提高專業(yè)技能；另一方面，通過來自藥師的審方和處方點評，豐富了臨床醫(yī)師的藥物應(yīng)用經(jīng)驗，從各種維度，保證了患者安全、經(jīng)濟、有效的用藥治療。

[1]葉瑛.多烯磷脂酰膽堿注射液的體外配伍穩(wěn)定性研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（12）：91-94.

[2]關(guān)尚為，鄭婷婷，張威.從羅氏芬說明書變更看頭孢曲松鈉與含鈣產(chǎn)品的合理使用[J].中國藥物警戒，2015，12（4）：245-248.

[3]丁俊東.碳酸氫鈉減輕兒童應(yīng)用紅霉素胃腸道反應(yīng)療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（13）：1657-1658.

[4]沈練珊.淺談靜脈輸液集中配置與合理用藥的關(guān)系分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（12）：282-283.

[5]羅利雄，文會先，胡芳濤.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（3）：403-404.

[6]張念森，馮萍，胡小梅，等.維生素C注射液與兩種注射液配伍的穩(wěn)定性考察[J].北方藥學(xué)，2014，11（9）：17-18.

[7]黃玉蘭.我院門診消化系統(tǒng)藥物使用情況分析[J].中外健康文摘，2012，11：418-419.

[8]王莉文，趙志剛.2007-2009年北京地區(qū)注射用抗菌藥物給藥頻度的PK/PD模型分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（6）：502-503.

[9]陳蘇琴.順鉑聯(lián)合化療的病歷分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（29）：25-26.

[10]劉馴炎，傅俊惠，陳焰.羥基喜樹堿聯(lián)合順鉑與氟尿嘧啶和亞葉酸鈣治療晚期消化道癌臨床觀察[J].中國醫(yī)藥，2011，06（10）：1208-1209.

Analysis of Irrational Prescriptions in Pharmacy Intravenous Admixture Services

Wang Jingcong1Huang Bizhen2（1.Deparment of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，F(xiàn)uJian，Xiamen，361003，in China；2.Deparment of Medical，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，F(xiàn)uJian，Xiamen，361003，in China）

Objective：Retrospective analysis of pharmacy intravenous admixture services（PIVAS）prescriptions.Analyze the irrational medical orders of PIVAS.Provide data for improving pharmaceutical services quality and safety to reducing adverse drug reactions. Methods：1238780 prescriptions from Jan.2015 to Dec.2015 of PIVAS were all selected.Irrational prescriptions were sorted，audited and analyzed.Results：Irrational prescriptions may be classified and analyzed into six major categories.Conclusion：Communication with prescription-checking pharmacists and doctors is an important channel in clinical work.Hospital administration should strengthen the supervision of irrational prescriptions to promote the rational use of drug in clinical works.

Pharmacy intravenous admixture services Prescriptions analyze Rational use of drug

R 969.3

B

1672-8351（2016）11-0159-03