孟　敏（徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院感染性疾病科徐州221003）

阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療55例乙肝肝硬化的臨床效果觀察

孟敏（徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院感染性疾病科徐州221003）

目的：探討乙肝肝硬化最有效、毒副作用最小的抗病毒方案。方法：選擇55例乙肝肝硬化患者予以阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定聯(lián)合治療，前3個月給予拉米夫定及阿德福韋酯，3個月后不再給予拉米夫定，僅給予阿德福韋酯，本療程共24個月。結(jié)果：治療后患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能改善，Child-Pugh評分降低，HBV病毒量減少。結(jié)論：阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定對乙肝肝硬化療效顯著，是乙肝肝硬化患者維持抗病毒治療的理想選擇。

阿德福韋酯 拉米夫定 肝硬化

肝硬化多繼發(fā)于肝炎，尤其是乙型肝炎，病毒活動加速了肝硬化的進(jìn)展，肝硬化和肝癌患者中HBsAg陽性率高達(dá)76.7％[1]，所以在肝硬化的治療及控制中，抗病毒治療起到了關(guān)鍵作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，抗病毒藥物的持續(xù)發(fā)展也給我們臨床治療肝硬化提供了更多的選擇，核苷類似物（如阿德福韋酯、拉米夫定）能有效地抑制HBV的復(fù)制，并能顯著延緩慢性乙型肝炎疾病的進(jìn)展和肝癌的發(fā)生[2～3]。但其單藥治療有較高的耐藥發(fā)生率，如何為患者選擇最有效、毒副作用最小的方案成為臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。

現(xiàn)將我院2013年6月～2016年6月55例乙肝肝硬化患者應(yīng)用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療療效報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料：根據(jù)病史、癥狀、影像學(xué)及血液學(xué)指標(biāo)，共有確診乙肝肝硬化[4]的患者55例接受門診或住院抗病毒治療，其中男性36例，女性19例；年齡38～79歲（56±11歲）；Child-Pugh分級為：A級15例、B級27例、C級13例；所有患者HBeAg為陽性。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：患者既往均無抗病毒治療史，HB-sAg陽性，HBV DNA>104IU/mL，且ALT大于正常值上限2倍，伴或不伴黃疸、低蛋白血癥、脾功能亢進(jìn)、腹水。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能持續(xù)正常的失代償期肝硬化患者；伴有肝性腦病、重度黃疸或肝腎綜合癥癥狀，且經(jīng)過內(nèi)科積極治療后，癥狀仍無法改善者；或血小板<30×109/L，白細(xì)胞總數(shù)<2.0× 109/L者；或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3治療方法：55例患者在前3個月給予拉米夫定（賀普丁，葛蘭素史克公司）100mg/d，口服，1次/d，同時給予阿德福韋酯（賀維力，葛蘭素史克公司）10mg，口服，1次/d。治療3個月后，停用拉米夫定，只給予阿德福韋酯10mg，口服，1次/d，療程共24個月。同時給予對癥、支持等其他必要的處理。

1.4觀察指標(biāo)：分別記錄治療前后Child-Pugh分級、體征的變化情況；治療前及治療后3、6、12、18、24個月時肝功能指標(biāo)和HBV DNA病毒量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，治療后結(jié)果以治療前作為對照，計量資料以（±s）表示。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況：55例患者中，1例失訪，2例死亡，其中1例死于上消化道出血，1例死于心血管疾病，52例納入研究。

2.2治療前后臨床表現(xiàn)比較：治療結(jié)束后，患者癥狀一定程度較前好轉(zhuǎn)，尤其是黃疸、腹水、乏力癥狀改善較明顯，Child-Pugh評分平均為：治療前（11.2±0.7）分，治療后（8.1±0.4）分，有顯著差異（P<0.05）。

2.3治療前后肝功能情況比較（見表1）

表1　阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療前后肝功能變化情況

2.4治療前后病毒學(xué)情況比較（見表2）

表2　阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療前后病毒量變化情況

3　結(jié)論

阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定對乙肝肝硬化療效較好，可改善乙肝肝硬化患者臨床癥狀，改善肝功能，降低病毒量。

4　討論

乙肝肝硬化是因為肝細(xì)胞中HBV不斷復(fù)制，細(xì)胞常出現(xiàn)反復(fù)修復(fù)壞死等情況，最終導(dǎo)致肝臟纖維化、假小葉形成[5]，所以病毒活動是病情不斷加重的關(guān)鍵因素，控制病情的關(guān)鍵是要抑制HBV的復(fù)制[6]。

阿德福韋酯是單磷酸腺苷的核苷酸類似物，在細(xì)胞激酶作用被磷酸化為具有活性作用的二磷酸阿德福韋，通過競爭脫氧腺苷三磷酸底物，抑制了HBV DNA多聚酶或反轉(zhuǎn)錄酶的活性，從而阻止病毒DNA鏈延伸[7～8]。拉米夫定是在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)磷酸化后，通過與脫氧胞嘧啶核苷競爭進(jìn)入合成中的DNA鏈，使其不能繼續(xù)延伸而終止復(fù)制。

本研究的55例有效病例接受總療程2年的抗病毒治療，在前3個月給予拉米夫定及阿德福韋酯口服，3個月后，只給予阿德福韋酯維持治療。本研究結(jié)果表明，阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療乙肝肝硬化24個月能顯著改善肝功能，降低Child-Pugh評分，減少HBV病毒量，同時能改善臨床癥狀。

綜合評估，通過阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定抗病毒治療，安全性較高，可使肝硬化患者明顯獲益。這兩種藥物聯(lián)合治療，可降低耐藥發(fā)生率，抗病毒效果更強，是乙肝肝硬化患者維持抗病毒治療的理想選擇。至于長期聯(lián)合治療是否會出現(xiàn)耐藥，有待進(jìn)一步研究，同時尚需進(jìn)行長期多中心大樣本、隨機(jī)、對照性研究。

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[3]劉璞葉，劉山紅，馮彪．阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥患者療效觀察[J]．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29（2）：155-157．

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[5]陳天江.阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療乙肝肝硬化的臨床效果觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23（2）：200-202.

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1672-8351（2016）11-0101-02