閔 杰，張 雙，王 仙，楊 磊，陳世潔

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美羅培南不同輸注時間對神經(jīng)外科術(shù)后肺部感染患者的臨床療效

閔 杰，張 雙，王 仙，楊 磊，陳世潔*

目的 探討美羅培南不同輸注時間對神經(jīng)外科術(shù)后肺部感染患者的臨床療效。方法 分析2013年1月至2015年12月我院神經(jīng)外科使用美羅培南2種給藥方案治療術(shù)后合并肺部感染患者的臨床療效，從臨床有效率、細菌學療效、不良反應(yīng)3個方面進行評價。結(jié)果 靜脈泵入組患者的臨床有效率及銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌清除率均明顯高于普通輸注組(P<0.05)。結(jié)論 美羅培南靜脈泵入可提高神經(jīng)外科術(shù)后合并肺部感染(尤其是革蘭陰性桿菌所致的感染)患者的臨床治療效果。

術(shù)后肺部感染；美羅培南；靜脈泵入

0 引言

目前，醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)是神經(jīng)外科醫(yī)院感染中最常見的感染之一，病原菌以銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等較多見[1]。美羅培南是一種碳青霉烯類抗生素，對上述致術(shù)后肺部感染的常見細菌具有良好的抗菌活性。PK/PD研究是把藥物代謝動力學(Pharmacokinetics，PK)與藥物效應(yīng)動力學(Pharmacodynamics，PD)結(jié)合起來研究藥物劑量的時間-濃度-效應(yīng)關(guān)系。應(yīng)用PK/PD參數(shù)優(yōu)化抗菌藥物的合理用藥，可提高臨床治療的有效率，減少抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。美羅培南為時間依賴型抗菌藥物，t1/2較短，通過延長給藥時間，提高給藥間隔內(nèi)T>MIC的百分比，可能對提高臨床治療效果有促進作用?，F(xiàn)對我院神經(jīng)外科2013年1月至2015年12月使用美羅培南2種給藥方案治療的術(shù)后肺部感染的臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入標準：所有入選患者均須符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會1999年制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》；存在咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)，肺部聽診有濕性(或干性)啰音，肺部CT或胸片檢查結(jié)果提示肺炎。排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能不全及對美羅培南過敏者，既往有癲疒間病史或意識障礙的患者，存在艾滋病等免疫缺陷性疾病、結(jié)核及其他傳染性極強的疾病。

1.2 治療方案 兩組患者抗菌藥物相同。靜脈泵入組的治療方案：美羅培南1 g+100 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解，靜脈泵入給藥，給藥時間5 h，每8小時1次；普通輸注組的治療方案：美羅培南1 g+250 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解，1 h內(nèi)給藥完畢，每8小時1次。兩組患者均予以基本相同的止咳、化痰輔助治療。

1.3 療效判定

1.3.1 臨床療效 對兩組患者的臨床治療結(jié)果分別按照臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection scores，CPIS)標準[2-3]進行評分，綜合體溫、血白細胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、胸片浸潤影像及細菌培養(yǎng)結(jié)果等各項指標，判斷患者感染程度及抗感染治療的有效性。以《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》[4]為標準評價臨床療效，臨床治愈：癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和病原學檢查結(jié)果4項均恢復(fù)正常，如病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項有1項未完全恢復(fù)正常，細菌轉(zhuǎn)為定植，無癥狀，視為有效；臨床無效：患者在治療結(jié)束后癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡化，或需要其他的抗菌治療措施。

1.3.2 細菌學療效 按照《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》[4]評估細菌學療效。細菌清除：療程結(jié)束后細菌培養(yǎng)陰性；假定清除：癥狀、體征消失后使得原感染部位材料無法獲取或獲取材料侵襲性過強；未清除：療程結(jié)束后細菌培養(yǎng)仍培養(yǎng)出原病原菌；假定未清除：判定為臨床無效患者，其培養(yǎng)未做或不可能做；部分清除：培養(yǎng)的多種病原菌有一種被清除。清除和假定清除合并計算清除率。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料特征 本研究共納入190例患者，男107例，女83例，年齡31～77歲。所有患者隨機分為2組，每組95例。普通輸注組有1例患者因出現(xiàn)嚴重皮疹而退出研究。靜脈泵入組95例患者檢出細菌99株，普通輸注組94例患者檢出細菌103株。

2.2 臨床療效評價 CPIS評分綜合了臨床、影像學和生物學標準，其分值越高，感染程度越重[2]。

由表1可見，兩組患者CPIS評分均呈下降趨勢。治療第10天，兩組CPIS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；其余時間點，兩組CPIS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。靜脈泵入組美羅培南的平均治療時間較短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。靜脈泵入組的有效率高于普通輸注組(67.4% vs.51.1%，P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者不同用藥時間CPIS 評分比較

表2 兩組患者臨床有效性比較

2.3 細菌學療效評價 190例患者共檢出細菌202株，革蘭陰性桿菌183株(銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌及包括成團腸桿菌、嗜水氣單胞菌在內(nèi)的其他革蘭陰性桿菌)，革蘭陽性球菌19株(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)。革蘭陰性桿菌檢出率為90.6%，革蘭陽性球菌檢出率為9.4%。由表3可見，靜脈泵入組共檢出細菌99株，普通輸注組共檢出細菌103株。靜脈泵入組患者的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌清除率顯著高于普通輸注組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者其他細菌的細菌學清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者用藥前均未出現(xiàn)過藥物不良反應(yīng)，無血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等方面的異常。治療期間，靜脈泵入組中有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高及皮疹等，發(fā)生率為4.21%；普通輸注組有5例發(fā)生不良反應(yīng)，包括皮疹、血小板減少等，發(fā)生率為5.32%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者細菌清除率比較(株)

注：A.清除，B.假定清除，C.未清除，D.假定未清除，E.部分清除

3 討論

神經(jīng)外科術(shù)后醫(yī)院獲得性肺部感染為最常見的院內(nèi)感染之一，其發(fā)生的危險因素包括患者自身相關(guān)因素和醫(yī)源性因素；自身相關(guān)因素包括高齡、意識障礙、長期住院、應(yīng)激反應(yīng)等，醫(yī)源性因素包括呼吸道侵入性操作(氣管插管、氣管切開、機械通氣等)、使用免疫抑制劑、感染控制措施不利等相關(guān)因素。而且，肺部感染常常加重病情，影響患者的預(yù)后[1,5]。

碳青霉烯類抗生素的抗菌譜廣、抗菌活性強，可覆蓋常見的革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌，為臨床上常見的用于治療醫(yī)院獲得性肺炎(尤其是治療革蘭陰性桿菌感染)的藥物。美羅培南是首個1β-甲基碳青霉烯類抗生素，其對腎脫氫肽酶-1(DHP-1)的穩(wěn)定性提高，且其第2位側(cè)鏈導(dǎo)入二甲基氨基甲烯吡咯烷，增強了對假單胞菌的抗菌活性[6]。張耀軍等[7]通過對重型腦外傷氣管切開術(shù)后肺部感染患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，美羅培南控制術(shù)后肺部感染較頭孢他啶具有良好的效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。有報道，神經(jīng)外科術(shù)后肺部感染的病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最為常見[1]，與本研究結(jié)果基本一致。銅綠假單胞菌為最常見的革蘭陰性桿菌，其次為鮑曼不動桿菌。根據(jù)《神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(2012)》，碳青霉烯類藥物可作為肺部感染初始經(jīng)驗性治療的推薦藥物。

碳青霉烯類代表藥物為亞胺培南西司他丁，2 h輸注給藥方式對重癥肺炎的療效優(yōu)于0.5 h 輸注給藥方式，炎癥指標下降明顯，臨床有效率及細菌清除率顯著提高[8]。靜脈泵入組與普通輸注組美羅培南的使用日劑量參照藥品說明書(均為3 g)，且靜脈泵入組美羅培南單次給藥時間設(shè)置為5 h，保證在說明書規(guī)定的6 h內(nèi)使用。此外，本研究對美羅培南2種給藥方案治療的臨床效果及細菌性療效進行了評估，結(jié)果顯示，美羅培南延長靜脈輸注時間不僅可提高臨床有效率以及細菌學清除率，還縮短了抗菌藥物治療的時間[9]。美羅培南延長靜脈輸注時間主要基于其PK/PD特征。美羅培南為時間依賴性抗菌藥物，評價其療效的主要參數(shù)為T>MIC，即血藥濃度達到或超過MIC持續(xù)的時間。郭端等[10]研究表明，美羅培南3 g持續(xù)靜脈輸注與間斷輸注相比，具有良好的抗菌作用和臨床療效，安全性好，有利于減少患者抗菌藥物的使用，縮短抗菌藥物療程，從而減少患者的醫(yī)療費用。大樣本的美羅培南/亞胺培南延長或持續(xù)靜脈輸注與間隔給藥對嚴重感染的療效比較的Meta分析顯示，延長或持續(xù)靜脈輸注能提高病原學清除率，但兩組患者在臨床有效率、生存率方面差異無統(tǒng)計學意義，提示延長輸注時間的給藥方案可能對MIC值較高的革蘭陰性桿菌感染獲益更大[11]。

綜上所述，美羅培南延長靜脈輸注時間與常規(guī)給藥方案相比，在治療神經(jīng)外科術(shù)后肺部感染方面具有較好的臨床有效率及細菌清除率，可作為治療中重度感染或MDR感染方案的選擇。

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會,中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會,中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會.神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(2012)[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(5):322-329.

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Clinical efficacy of meropenem infusion for different time in the treatment of postoperative pulmonary infection in the department of neurosurgery

MIN Jie,ZHANG Shuang,WANG Xian,YANG Lei,CHEN Shi-jie*

(Department of Neurosurgery,the First People′s Hospital of Jingzhou City,Jingzhou 434000,China)

Objective To investigate the efficacy of meropenem infusion for different time in the treatment of postoperative pulmonary infection in the department of neurosurgery.Methods The therapeutic effects of two regiments of meropenem on patients with postoperative pulmonary infection from January 2013 to December 2015 were analyzed,and the clinical effective rates and bacterial effect and the adverse reactions were evaluated.Results The clinical effective rates and the clearance rates ofPseudomonasaeruginosaandKlebsiellapneumoniain infusion pump group were higher than those of ordinary infusion group (P<0.05).Conclusion Meropenem with infusion pump can promote the effects on postoperative pulmonary infection in the department of neurosurgery,and it is especially effective on the infection of gram negative bacilli.

Postoperative pulmonary infection;Meropenem;Infusion of intravenous pumps

2016-03-25

荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201610011