艾文佳張智輝 蕭劍彬 李 強(qiáng) 李陽(yáng)勇 林少芒

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，廣州 510260

首發(fā)下肢深靜脈血栓的右髂靜脈壓迫綜合征3例報(bào)告

艾文佳*張智輝 蕭劍彬 李 強(qiáng) 李陽(yáng)勇 林少芒

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，廣州 510260

深靜脈血栓；右側(cè)；髂靜脈壓迫綜合征

常見(jiàn)的髂靜脈壓迫綜合征是左側(cè)髂總靜脈被右側(cè)髂總動(dòng)脈和第5椎體壓縮，首發(fā)癥狀可以表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、深靜脈血栓或者深靜脈血栓后綜合征等靜脈功能不全的表現(xiàn)?，F(xiàn)將廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科3例首診為右側(cè)下肢深靜脈血栓，后續(xù)發(fā)現(xiàn)合并右側(cè)髂靜脈壓迫綜合征病例的診斷和治療情況匯報(bào)如下。

1　病例資料

1.1病例1

患者，女性，76歲。2015年10月30日因“右側(cè)下肢疼痛10 d，腫脹7 d”入院。在10 d前進(jìn)行X線檢查提示：右側(cè)髂關(guān)節(jié)退行性改變。既往無(wú)外傷和腫瘤等相關(guān)疾病病史。查體：右側(cè)下肢非凹陷性重度腫脹，以大腿為主伴皮溫升高，輕觸痛。彩超檢查提示：右側(cè)下肢深靜脈血栓（髂股靜脈）。入院診斷：⑴ 右側(cè)下肢深靜脈血栓，急性中央型；⑵ 右側(cè)髂關(guān)節(jié)退行性改變。予下腔靜脈濾器植入并且采用腘靜脈入路置管溶栓，術(shù)中見(jiàn)髂靜脈閉塞和盆腔側(cè)支形成（圖1a），第1次手術(shù)在予球囊擴(kuò)張后，髂靜脈血流改善，側(cè)支減少，但是局部明顯線型狹窄（圖1b），患者家屬不同意植入支架。2015年11月28日患者因“右側(cè)下肢腫痛7 d”入院，造影提示右側(cè)髂靜脈回縮閉塞，予Bard Luminexx支架植入，血流明顯改善（圖1c），在6個(gè)月后患者隨訪時(shí)進(jìn)行彩色超聲檢查，提示支架通暢。

圖1　病例1的腔內(nèi)治療資料

1.2病例2

患者，女性，82歲。2015年12月24日因“右側(cè)下肢腫脹10 d”入院。查體：右側(cè)下肢大、小腿非凹陷性重度腫脹伴皮溫升高，輕觸痛。外院彩色超聲診斷：右側(cè)下肢深靜脈血栓（髂外、股靜脈近端血栓）。入院診斷：右側(cè)下肢深靜脈血栓，急性中央型。治療：予下腔靜脈濾器植入并且置管溶栓，術(shù)中造影顯示髂外靜脈重度狹窄（圖2a），在予球囊擴(kuò)張后髂靜脈血流改善，但是局部明顯回縮，仍然閉塞（圖2b），遂髂外靜脈段植入Cordis Smart control支架，靜脈回血明顯改善（圖2c），但是在1周后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)支架受壓回縮明顯，考慮局部血腫壓迫。

圖2　病例2的腔內(nèi)治療資料

1.3病例3

患者，男性，75歲。2016年4月21日因“右側(cè)下肢疼痛1個(gè)月余，加重伴紅腫3 d”入院。查體：右側(cè)下肢大、小腿非凹陷性重度腫脹，伴皮溫升高，觸痛。彩色超聲提示：右側(cè)下肢深靜脈血栓（髂股腘和膝下深靜脈全程血栓）。入院診斷：右側(cè)下肢深靜脈血栓，急性混合型。治療：予下腔靜脈濾器植入并且置管溶栓，術(shù)中造影顯示髂靜脈閉塞（圖3a），在予球囊擴(kuò)張2次后，髂靜脈血流稍改善，但是局部明顯回縮（圖3b），遂髂總靜脈段植入Wallstent編織支架，靜脈回血明顯改善，髂外段狹窄，因?yàn)榭紤]回血的速度比較快，部位接近關(guān)節(jié)，遂未植入支架（圖3c）。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查彩色超聲，提示支架通暢。

圖3　病例3的腔內(nèi)治療資料

2　討論

骼靜脈壓迫綜合征又稱為May-Thurner綜合征或者Cockett綜合征，1965年 Cockett和Thomas 報(bào)告2例病例，首次命名為 “髂靜脈壓迫綜合征”，最開始定義為左側(cè)髂總靜脈受右側(cè)髂總動(dòng)脈及腰尾椎壓迫，隨著解剖學(xué)研究和臨床檢測(cè)方法增多，人們對(duì)髂靜脈壓迫綜合征逐漸有了新的認(rèn)識(shí)：髂靜脈壓迫綜合征的發(fā)病率不罕見(jiàn)，在人群中高達(dá)22%；除左側(cè)髂總靜脈受壓最多外，還存在其他受壓類型，包括左側(cè)髂外靜脈壓迫綜合征和盆腔靜脈壓迫綜合征等［1］。

近年，右側(cè)髂靜脈壓迫綜合征亦見(jiàn)個(gè)例報(bào)道：2009年Lou等［2］報(bào)道收治深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者經(jīng)靜脈穿刺或者機(jī)械取栓后靜脈造影確診86例髂靜脈壓迫綜合征，左側(cè)71例，右側(cè)15例（左：右≈4.7：1）。2016年Chen等［3］報(bào)道：200例無(wú)癥狀人群靜脈造影篩查，27人存在＞50%右側(cè)髂總靜脈壓迫，其中4人＞70%右側(cè)髂總靜脈壓縮。右側(cè)髂靜脈壓迫類型包括：⑴ 右側(cè)髂內(nèi)、外動(dòng)脈之間（最常見(jiàn)，占59.26%）；⑵ 右側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈和骶骨之間；⑶ 右側(cè)髂動(dòng)脈（包括髂總、髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈）和腰大肌之間。另外，＞70%髂靜脈壓迫，左右之比為8.5：1。

考慮右側(cè)髂靜脈受壓病變的病理生理機(jī)制和常見(jiàn)的左側(cè)病例類似，故目前文獻(xiàn)報(bào)道和本中心在其診斷和治療上均參照左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征。

癥狀性髂靜脈受壓通常表現(xiàn)合并深靜脈血栓或者慢性靜脈功能不全（CVI）：靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍或者淺靜脈炎［4］。其壓迫的原因除上述因素以外，EVAR術(shù)后醫(yī)源性髂靜脈回流障礙亦被發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)右側(cè)下肢出現(xiàn)深靜脈血栓或者嚴(yán)重CVI患者，需要明確右側(cè)髂靜脈受壓可能。進(jìn)一步診斷髂靜脈壓迫綜合征的方法包括髂靜脈造影、CTV、磁共振血管成像和超聲成像（IVUS）等。目前認(rèn)為靜脈造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本報(bào)告3例病例均經(jīng)過(guò)造影確診。但是，需要注意髂靜脈受壓后橫斷面形狀不像動(dòng)脈狹窄呈現(xiàn)縮小的圓形，而是呈現(xiàn)多樣性，包括橢圓、扁帶狀和三角形等，這樣任何單一投照角度的影像都不能反映其真實(shí)的形態(tài)，故不能應(yīng)用“直徑”的變化反映靜脈狹窄的程度。因此，部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用IVUS通過(guò)橫斷面積比較的方法判斷狹窄程度，更為精準(zhǔn)［5］。

目前，對(duì)癥狀性髂靜脈壓迫綜合征患者，多應(yīng)用腔內(nèi)治療：予常規(guī)球囊擴(kuò)張，多數(shù)球囊擴(kuò)張后靜脈回縮明顯，予以植入支架。Matsuda等［6］在13例左側(cè)髂靜脈受壓患者中，均進(jìn)行支架植入（Wallstent 7例，Smart control 5例， Luminexx 1例），10例平均中期隨訪時(shí)間為（12.9±16.1）個(gè)月，只有1例支架閉塞（在支架置入10 d后停止服用法華林），獲得90%通暢率。此外，5例患者平均隨訪時(shí)間為79.6個(gè)月，支架均通暢。Shi等［7］報(bào)道應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療233例髂靜脈壓迫綜合征（無(wú)論是否合并DVT）患者，成功率達(dá)96.6%，所有成功的225例患者均行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架（Luminexx）植入治療。累積1年、3年和5年（平均隨訪時(shí)間為34個(gè)月）的通暢率分別為93.2%、84.3%和74.5%。

Xue等［8］報(bào)道在61例髂靜脈壓迫合并DVT患者中，57例壓迫發(fā)生在左側(cè)，4例發(fā)生在右側(cè)（左：右為14.3:1），植入支架共68枚（43例Smart Control，14例Luminexx，8例Invetac Maris，3例GPS），1年、3年和5年I期通暢率分別為91.8%、90.2%和85.2%。因此，結(jié)合文獻(xiàn)和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科現(xiàn)有治療資料，對(duì)合并DVT右側(cè)髂靜脈壓迫綜合征患者的治療體會(huì)如下：⑴ 狹窄或者閉塞髂靜脈，右側(cè)比左側(cè)容易通過(guò)；⑵ 在血栓清除、球囊擴(kuò)張后，推薦植入支架；⑶鑒于機(jī)械抗壓性、髖關(guān)節(jié)和保護(hù)側(cè)支及對(duì)側(cè)髂靜脈的原則，支架選用兼顧支撐性和柔順性裸支架，例如Control smart、Luminexx或者Wallstent編織支架，其短、中期通暢率在理論和實(shí)踐上比較好，但是仍然需要增加樣本量，建立長(zhǎng)期、可靠的隨訪資料以區(qū)別左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征。另外，注意檢查右側(cè)髂靜脈壓迫，尤其髂外靜脈壓迫的原因，兼顧原發(fā)疾病的治療。

［1］Mathur M， Cohen M， Bashir R. May-Thurner syndrome［J］. Circulation， 2014， 129 （7）: 824-825.

［2］Lou WS， Gu JP， He X， et al. Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome: a comparison between the presence and absence of secondary thrombosis［J］. Korean J Radiol， 2009， 10 （2）: 135-143.

［3］Chen F， Deng J， Hu XM， et al. Compression of the right iliac vein in asymptomatic subjects and patients with iliofemoral deep vein thrombosis［J］. Phlebology， 2016， 31 （7）: 471-480.

［4］Ibrahim W， Al SZ， Hasan H， et al. Endovascular management of may-thurner syndrome［J］. Ann Vasc Dis， 2012， 5 （2）: 217-221.

［5］Forauer AR， Gemmete JJ， Dasika NL， et al. Intravascular ultrasound in the diagnosis and treatment of iliac vein compression （May-Thurner） syndrome［J］. J Vasc Interv Radiol， 2002， 13 （5）: 523-527.

［6］Matsuda A， Yamada N， Ogihara Y， et al. Early and longterm outcomes of venous stent implantation for iliac venous stenosis after catheter-directed thrombolysis for acute deep vein thrombosis ［J］. Circ J， 2014， 78 （5）: 1234-1239.

［7］Shi WY， Gu JP， Liu CJ， et al. Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome with or without lower extremity deep vein thrombosis: A retrospective study on mid-term instent patency from a single center［J］. Eur J Radiol， 2016， 85（1）: 7-14.

［8］Xue GH， Huang XZ， Ye M， et al. Catheter-directed thrombolysis and stenting in the treatment of iliac vein compression syndrome with acute iliofemoral deep vein thrombosis: outcome and follow-up［J］. Ann Vasc Surg， 2014，28 （4）: 957-963.

R364.1+5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.24

艾文佳，E-mail：think1805@126.com