李光海 高文婷宋志英

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，包頭 014010

淺靜脈血栓致肺栓塞病例報(bào)告2例

李光海 高文婷*宋志英

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，包頭 014010

淺靜脈血栓；血栓性靜脈炎；肺栓塞

淺靜脈血栓（superficial thrombophlebitis，STP）亦稱血栓性淺靜脈炎，發(fā)病率高，一直被認(rèn)為是良性、自限性疾病而未引起臨床足夠重視。近年，隨著彩色多普勒超聲檢查的廣泛應(yīng)用，臨床STP蔓延程度，血栓變化情況和隱匿性深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）可以隨時(shí)監(jiān)測，STP與DVT甚至肺動(dòng)脈栓塞之間的關(guān)系陸續(xù)被報(bào)道［1］。內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2014年底至2015年初相繼發(fā)現(xiàn)2名STP致肺栓塞患者，報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1病例1

患者，男性，70歲，于2014年12月7日因“咳嗽、咳痰、喘息氣短6 d”入院呼吸科，既往有高血壓病史10余年，雙側(cè)下肢靜脈曲張20余年，余既往史無特殊。入院后查體：體溫36.0℃，心率78次/min，呼吸21次/min，血壓110/70 mm Hg。神清，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音弱，雙肺散在痰鳴音，心率78次/min，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無明顯腫脹，可見蚓狀團(tuán)塊突起，以小腿為主，局部可觸及質(zhì)硬條索狀團(tuán)塊伴紅腫熱痛。血?dú)夥治觯簆H為 7.47；PO2為60.0 mm Hg；PCO2為32.0 mm Hg；HCO3ˉ為23.3 mmol/L；BE為0.4 mmol/L；SO2為95%。心電圖和心臟彩超無明顯異常。

下肢靜脈彩超提示：⑴ 右側(cè)下肢大隱靜脈，① 起始段內(nèi)徑為12.0 mm，距大隱靜脈起始段12.0 mm處管腔內(nèi)可見實(shí)性低回聲物充填，隨血液流動(dòng)而飄動(dòng)；② 中段內(nèi)徑為9.8 mm，管腔內(nèi)可見實(shí)性偏低回聲充填，彩色多普勒血流圖（color Doppler fow imaging，CDFI）顯示中下段管腔內(nèi)未見血流信號(hào)；③ 膝段以下大隱靜脈內(nèi)徑為6 mm，管腔內(nèi)可見實(shí)性偏低回聲充填，CDFI顯示管腔內(nèi)未見血流信號(hào)。⑵ 右側(cè)下肢小隱靜脈內(nèi)徑為3.9～4.7 mm，管腔內(nèi)可見實(shí)性低回聲物充填，CDFI顯示管腔內(nèi)未見血流信號(hào)。⑶ 雙側(cè)下肢股靜脈內(nèi)徑正常，管腔通暢，CDFI顯示未見血流充盈缺損。⑷ 雙側(cè)下肢腘靜脈內(nèi)徑正常，管腔通暢，CDFI顯示未見血流充盈缺損。⑸ 左側(cè)下肢肌間靜脈內(nèi)徑正常，管腔通暢，CDFI顯示未見血流充盈缺損。⑹ 右側(cè)下肢肌間靜脈內(nèi)徑為8.4 mm，管腔內(nèi)未見異?；芈暎珻DFI顯示未見血流充盈缺損。

綜合分析患者存在活動(dòng)性血栓，D-二聚體（干法）為1.92μg/ml（參考值0～0.5μg/ml），患者突發(fā)呼吸困難，高度懷疑肺栓塞，行肺動(dòng)脈CTA，結(jié)果提示：左側(cè)肺下葉前內(nèi)基底段動(dòng)脈、左側(cè)肺下葉后基底段動(dòng)脈、右側(cè)肺下葉外側(cè)基底段動(dòng)脈和右側(cè)肺下葉后基底段動(dòng)脈多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（圖1）?；颊咿D(zhuǎn)入血管外科，立即予抗凝治療。考慮患者仍然有活動(dòng)性血栓，脫落風(fēng)險(xiǎn)極大，可能引起致死性肺栓塞，與家屬協(xié)商后于2014年12月21日行下腔靜脈濾器置入術(shù)，阻隔脫落的靜脈血栓；于2014年12月23日行右側(cè)下肢大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張團(tuán)塊激光閉合術(shù)。隨即繼續(xù)予抗凝、系統(tǒng)溶栓治療?；颊卟∏闈u好轉(zhuǎn)，于2015年1月6日行下腔靜脈濾器取出術(shù)。于2015年1月13日出院，繼續(xù)華法林抗凝治療至少3個(gè)月，定期隨訪。

圖1　肺動(dòng)脈CTA檢查（病例1）

1.2病例2

患者，女性，78歲，于2015年1月17日因“胸痛、氣短、咳嗽、咳痰2 d”入院呼吸科，患者喘息、氣短3年，未系統(tǒng)診斷。20 d前摔倒，臀部著地，后臥床休息，入院前3 d開始下床活動(dòng)，入院前2 h在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT平掃提示右側(cè)胸膜廣泛增厚，局部粘連。既往高血壓病史10年余，自服藥物治療，血壓最高140/90 mm Hg。10年前患腦梗死，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)；余既往史無特殊。入院后查體：體溫37.1℃，心率77次/min，呼吸23次/min，血壓140/70 mm Hg。發(fā)育正常，神志清楚，查體合作。雙側(cè)肺部聞及干鳴音和散在痰鳴音，心率77次/min，律齊，腹軟，右側(cè)下肺部輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，雙側(cè)下肢不腫，左側(cè)下肢少許蚓狀靜脈團(tuán)塊突起，局部壓痛，未觸及明顯紅腫質(zhì)硬團(tuán)塊。白細(xì)胞為14.5×109/L；C超敏反應(yīng)蛋白為15.8 mg/L；中性粒細(xì)胞百分率為0.75%。血?dú)夥治觯篜H為7.47；PO2為67.0 mm Hg；PCO2為38.0 mm Hg；為27.7 mmol/L；BE為3.9 mmol/L；SO2為94%。D-二聚體（干法）為0.77 μg/ml（參考值0～0.5 μg/ml）。心電圖和心臟彩超無明顯異常。

綜合分析患者高齡，有外傷并且長期臥床病史，活動(dòng)后突發(fā)胸痛氣短，不排除下肢靜脈血栓和肺栓塞可能。行下肢靜脈彩超和胸部CTA，下肢靜脈彩超提示左側(cè)下肢大隱靜脈內(nèi)徑為7.6 mm，管腔內(nèi)可見低回聲物，似有移動(dòng)，CDFI顯示未見血流信號(hào)，雙側(cè)下肢深靜脈血流淤滯。肺動(dòng)脈CTA示右側(cè)下肺內(nèi)、前基底段肺動(dòng)脈開口區(qū)栓塞（圖2）。轉(zhuǎn)入血管外科，考慮下肢彩超可見活動(dòng)性血栓，脫落風(fēng)險(xiǎn)大，與家屬協(xié)商后于2015年1月23日行下腔靜脈濾器置入術(shù)，同時(shí)予抗凝、系統(tǒng)溶栓治療。考慮患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，患者和家屬拒絕行大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張團(tuán)塊激光閉合術(shù)。經(jīng)抗凝和系統(tǒng)溶栓等保守治療后，患者癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn)。因?yàn)榛颊吒啐g，肺功能差，再次肺栓塞概率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)大，與家屬充分溝通后決定保留下腔靜脈濾器，患者于2015年2月10日出院，繼續(xù)口服華法林長期抗凝治療，定期隨訪。

圖2　肺動(dòng)脈CTA檢查（病例2）

2　討論

STP是發(fā)病率比較高的血管疾病，約為3%～11%，男女比例約為4：6，患者平均年齡約為60歲［2］。血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致這種疾病的主要原因［3］。STP常發(fā)生在大、小隱靜脈及其屬支，其次是上肢的頭靜脈和貴要靜脈。靜脈曲張患者STP的發(fā)生率極高，約為4%～59%，與曲張靜脈血管壁的形態(tài)學(xué)改變和血流淤滯直接相關(guān)［3，4］。STP的臨床表現(xiàn)主要為患病部位紅腫、疼痛、皮膚溫度高和觸痛明顯，可觸及痛性條索狀或者串珠樣結(jié)節(jié)。長期以來，STP被視為自限性疾病而未引起醫(yī)患雙方足夠重視，在治療上通常是臥床休息和患側(cè)肢體制動(dòng)等臨床觀察為主［5］?！禔CCP2008靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》建議，由靜脈輸液導(dǎo)致的STP不需要全身抗凝，而對自發(fā)性STP則建議應(yīng)用預(yù)防或者中等劑量低分子肝素或者普通肝素抗凝［6］，時(shí)間至少4周。手術(shù)治療主要針對大、小隱靜脈及其屬支的STP，方法包括大、小隱靜脈高位結(jié)扎、血栓淺靜脈剝脫、腔內(nèi)激光治療和硬化劑治療等，但是因?yàn)槠涓菀壮霈F(xiàn)DVT或者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［7］，故《指南》更加推薦內(nèi)科治療［2］。

自STP與DVT、肺栓塞之間的關(guān)系陸續(xù)報(bào)道后，如果僅依靠臨床表現(xiàn)而對STP進(jìn)行診斷和治療，常低估了STP的病變程度［8］，導(dǎo)致DVT甚至肺栓塞的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因?yàn)镾PT而導(dǎo)致DVT的概率為6%～53%，導(dǎo)致肺栓塞的概率為0～10%［9］。上述2例患者，肺栓塞前都有STP的表現(xiàn)，遺憾的是這些表現(xiàn)并未引起足夠重視，未得到及時(shí)有效的抗凝治療，最終導(dǎo)致了肺栓塞的嚴(yán)重后果。多普勒超聲檢查可以提示臨床STP的蔓延程度，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性血栓，以及隱匿性DVT。因此，建議STP患者均應(yīng)該及時(shí)行多普勒超聲檢查，以確定血栓形成的范圍，是否有活動(dòng)性血栓。如果發(fā)現(xiàn)血栓蔓延至高位，DVT風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)該及時(shí)抗凝并且手術(shù)治療，高位結(jié)扎大隱靜脈+局部剝除血栓靜脈。如果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性血栓，應(yīng)該高度警惕肺栓塞的發(fā)生，必要時(shí)積極行下腔靜脈濾器植入術(shù)，預(yù)防致死性肺栓塞的發(fā)生。

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R543.6 R563.5

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10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.23

高文婷，E-mail：752162673@qq.com