朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 范海倫 羅宇東 戴向晨

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血管外科，天津 300052

減容治療在左側下肢深靜脈血栓形成合并Cockett 綜合征治療中的應用價值

朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 范海倫 羅宇東 戴向晨*

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血管外科，天津 300052

目的 探討減容治療在急性左側下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）合并Cockett綜合征的應用價值。方法 回顧性分析2013年11月至2016年6月左側下肢急性DVT合并Cockett綜合征患者的病例資料28例，均應用下腔靜脈濾器置入術、切開或者經(jīng)皮穿刺左側下肢深靜脈置管溶栓或者Aspirex導管機械性取栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、左側髂靜脈狹窄或者閉塞段球囊擴張和支架植入術進行治療。觀察患者手術前后左側下肢癥狀和體征，并且應用超聲或者DSA進行隨訪觀察。結果 28例患者均經(jīng)左側下肢深靜脈造影檢查明確診斷。本組技術成功率為100%，患者術后下肢腫脹和疼痛等癥狀消失。4例行左側脛后靜脈切開的患者在溶栓治療期間出現(xiàn)傷口滲血，其余患者未發(fā)現(xiàn)穿刺點及其他部位出血。1例出院后7 d發(fā)生血栓復發(fā)，經(jīng)足量抗凝治療后癥狀改善。平均隨訪時間為10.6個月（范圍為2～24個月），無血栓復發(fā)，髂靜脈支架均通暢。結論 減容治療在左側下肢DVT合并Cockett綜合征的治療中具有重要價值，為后續(xù)PTA+STENT等治療創(chuàng)造了有利條件。

深靜脈血栓；Cockett綜合征；減容治療

下肢DVT是指血液在下肢深靜脈內不正常凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種常見疾病。當血栓形成的誘因出現(xiàn)，例如下肢制動、手術、長期臥床或者服用特定藥物（例如雌性激素或者促紅細胞生成素）后，將誘發(fā)DVT，繼而出現(xiàn)臨床癥狀。Cockett綜合征（即髂靜脈受壓綜合征）與下肢DVT的發(fā)生相關，常在臨床診治中發(fā)現(xiàn)。2013年11月至2016年6月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血管外科收治左側下肢急性DVT合并Cockett綜合征患者28例，均應用下腔靜脈濾器置入術、切開或者經(jīng)皮穿刺左側下肢深靜脈置管溶栓或者Aspirex導管PMT、左側髂靜脈狹窄或者閉塞段球囊擴張及支架植入術進行治療，臨床效果確切，報道如下。

1　材料和方法

1.1一般資料

本組共28例患者，男性13例，女性15例，年齡范圍為46～71歲（平均為55.5歲），發(fā)病時間范圍為1～9 d（平均為3.5 d）。所有患者在術前均進行是否存在高凝狀態(tài)的外周血檢測，包括嗜酸細胞計數(shù)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、狼瘡抗體和抗心磷脂抗體。臨床表現(xiàn)包括左側下肢明顯非指凹形性腫脹伴疼痛，左側下肢皮溫增高，活動受限。首先進行下肢血管超聲檢查，確診急性左側下肢DVT并且評估血栓累及范圍；再進行胸部強化CT檢查，評估是否存在肺動脈栓塞。

1.2材料和方法

1.2.1下腔靜脈濾器置入

患者均采用1%利多卡因局部麻醉，穿刺右側股靜脈，觀察右側髂靜脈和下腔靜脈內有無血栓形成。于腎靜脈開口下方和髂靜脈分叉之間準確釋放濾器。

1.2.2左側下肢深靜脈置管減容治療

在1%利多卡因局部麻醉后，4例患者于左側內踝取小切口約3 cm，暴露并且游離出左側脛后靜脈，直視下以Seldinger技術穿刺并且置入5 F微穿鞘（圖1A）。4例患者以B超引導下穿刺左側脛后靜脈置入5 F微穿鞘（圖1B），其余經(jīng)小隱靜脈或者腘靜脈穿刺。注入造影劑，觀察患者左側下肢膝下深靜脈、腘靜脈、股淺靜脈和股總靜脈內血栓情況（圖2A、2B）。將4 F椎動脈導管置于左側股總靜脈，造影觀察左側髂靜脈有無血栓、受壓或者閉塞，盆腔有無側支循環(huán)建立（圖2C）。0.089 cm（即0.035英寸）導絲或者V18導絲配合椎動脈導管通過左側髂靜脈狹窄或者閉塞段，進入下腔靜脈。將4 F長30 cm溶栓導管置于髂靜脈血栓內，遠端位于左側股淺靜脈內。術中給予生理鹽水100 ml+尿激酶40萬U，以5 ml/min速度經(jīng)溶栓導管高壓泵入，觀察溶栓效果，并且繼續(xù)保留溶栓導管。術后持續(xù)用藥3～5 d，每日持續(xù)經(jīng)導鞘和溶栓導管各給予生理鹽水50 ml+尿激酶10萬U，以8 ml/h速度24 h持續(xù)泵入。在溶栓治療同時，每24 h給予普通肝素6 000 U聯(lián)合肝素低分子肝素鈉4 000 U，經(jīng)皮下注射，1次/12 h。每6～8 h監(jiān)測凝血功能，調整普通肝素和尿激酶用量。若纖維蛋白原＜1.5 g/L，考慮暫?；蛘呓K止溶栓治療。術后每隔2～3 d經(jīng)溶栓導管造影1次，觀察血栓溶解情況（圖2D、2E），根據(jù)造影結果調整溶栓管的位置或者進行下一步治療。Aspirex導管PMT者于患側小隱靜脈入腘靜脈處或者腘靜脈置入10 F或者12 F鞘管后置入導管由遠至近行機械性碎栓、吸栓。

1.2.3左側髂靜脈球囊擴張和支架術

在下肢深靜脈血栓大部分溶解或者機械性血栓清除后，對左側髂靜脈狹窄＞60%或者完全閉塞，盆腔側支血管大量開放者（圖2F），用直徑6 mm、8 mm 和10 mm球囊分次擴張髂靜脈病變段后，植入直徑12～14 mm的Wallstent或者Smart支架，支架近段探入下腔靜脈約0.5～1.0 cm，遠端置于狹窄病變遠端至少1 cm（圖2G、2H）。

圖1　左側脛后靜脈置入導鞘

圖2　急性DVT合并Cockett綜合征造影圖像

1.2.4術后處理

所有患者均于治療7 d后加服華法林，首劑為5 mg/d，與華法林重疊應用2～3 d后停用低分子肝素納。每日監(jiān)測患者凝血指標，根據(jù)國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整華法林用量，使INR控制在2.0～3.0之間。出院后長期服用華法林或者利伐沙班治療，定期檢測凝血功能。

1.2.5隨訪方法

出院時要求患者1個月、3個月、6個月和1年隨訪，以后每6個月隨訪1次，隨訪內容包括臨床檢查和下肢彩色多普勒檢查。臨床檢查包括觀察有無腫脹、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和潰瘍等。下肢彩色多普勒觀察支架通暢程度和深靜脈通暢程度。

2　結果

2.1診斷和分型

所有患者均以左側下肢突然腫脹入院，其中左側下肢DVT周圍型（血栓累及腘靜脈1例，累及腘靜脈至膝下深靜脈1例）伴左側髂靜脈狹窄2例，中央型（血栓累及髂股靜脈）伴髂總靜脈閉塞12例，混合型（血栓累及髂靜脈至膝下深靜脈全程）伴左側髂靜脈閉塞14例。1例患者伴蛋白S缺乏，1例患者伴腎病綜合征，其余患者未發(fā)現(xiàn)與凝血功能異常相關的疾病。1例患者有家族性深靜脈血栓病史。

2.2手術治療過程

28例患者均行左側下肢深靜脈置管溶栓或者Aspirex導管PMT，26例患者在左側下肢深靜脈血栓基本清除后暴露出髂靜脈狹窄病變，均經(jīng)左側髂總靜脈球囊擴張、支架植入后血流恢復通暢。2例周圍型患者造影見左側髂靜脈狹窄程度＜60%，左側髂靜脈未予處理，僅行CDT治療。所有患者術后左側下肢腫脹基本消失，其余臨床癥狀明顯減輕。

2.3手術并發(fā)癥

4例行左側脛后靜脈切開患者均有不同程度的傷口滲血，2例CDT患者伴輕度血尿。經(jīng)傷口加壓包扎止血后，傷口滲血停止。血尿未予特殊處理，在停止溶栓治療后，出血停止。

2.4隨訪情況

平均隨訪時間為10.6個月（2～24個月）。超聲多普勒或者DSA隨訪，除1例出院后7 d出現(xiàn)左側股淺靜脈血栓復發(fā)，經(jīng)充分抗凝治療后癥狀好轉，其余患者未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓復發(fā)，髂股靜脈支架均通暢。

3　討論

Cockett綜合征又稱May-Thurner綜合征、左側髂靜脈受壓綜合征，指左側髂總靜脈被從其前方夸過的右側髂總動脈壓迫，導致靜脈內粘連和管腔狹窄等改變，進而引起髂靜脈血流受阻、左側下肢靜脈回流障礙，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合征。Cockett綜合征的發(fā)病率尚無確切報道，但是根據(jù)尸檢的結果發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為22%～32%［1］。Kolbel等［2］報道左側髂靜脈受壓的患者中，67%具有血栓形成的傾向。

對CDT溶栓治療的入路問題，很多文獻報道不一，包括健側股靜脈穿刺的翻山入路、患側腘靜脈入路、患側大隱靜脈或者小隱靜脈入路等。對合并Cockett綜合癥的急性DVT，由于深靜脈瓣膜阻擋和左側髂靜脈狹窄或者閉塞的原因，逆行入路常很難順利通過病變段血管。而上述幾種患側順行入路，雖然可以順利通過病變段深靜脈，但是均忽略了膝下脛前、脛后、腓靜脈和肌間靜脈血栓的治療。目前報道比較多的溶栓方法是經(jīng)患側足背淺靜脈對膝下深靜脈血栓進行溶栓治療，但是這種方法無法達到接觸性溶栓的目的，因此效果不明顯。Ziegler等［3］在對161例DVT患者進行平均6.6年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，在首次發(fā)生DVT后的10～20年中，PTS的發(fā)生率與小腿DVT、口服抗凝藥不足及血栓再發(fā)等因素相關。因此，膝下深靜脈血栓的溶栓治療可以減少遠期PTS的發(fā)生率。在本組患者中，8例腘靜脈及以下深靜脈受累的DVT患者均應用患側脛后靜脈入路，進行膝下溶栓治療，均取得滿意的效果（圖2A、2D）。

20世紀80年代中期，對急性下肢DVT患者主要采取積極的下肢深靜脈取栓和系統(tǒng)性溶栓治療。由于其存在比較高的手術和溶栓并發(fā)癥，后來逐漸轉向單純的抗凝治療。但是單純抗凝治療無法減少患者遠期深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生率，加之血管腔內技術的逐步發(fā)展，21世紀以來對急性DVT，尤其是伴Cockett綜合征的患者，推薦應用導管接觸性溶栓治療，同時盡可能開通重度狹窄或者閉塞的髂靜脈，有效減少PTS的發(fā)生率，同時減少系統(tǒng)性溶栓導致出血的并發(fā)癥［4］。Lindow等［5］對83例急性DVT患者應用手術取栓或者聯(lián)合腔內CDT的方法開通病變的髂股靜脈，隨后在對66例患者平均59個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)75%患者下肢深靜脈通暢，20%患者發(fā)生PTS，其CEAP（clinical severity， aetiology， anatomy and pathophysiology ）分級為2～3級。Sillessen等［6］對45例急性DVT患者進行CDT治療后開通閉塞的髂靜脈，在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)96%患者下肢靜脈功能恢復正常。21世紀以來，隨著機械取栓器械（包括Angiojet和Aspirex）在下肢DVT治療中的廣泛應用，急性DVT患者的治療效果有了明顯的改善。美國心臟學會（AHA）指南在專家意見中指出對下肢急性DVT的治療推薦CDT聯(lián)合PMT，而對無法溶栓的患者可以單獨使用PMT［7］。機械性血栓清除裝置可以對急性或者亞急性血栓進行碎栓和吸栓等處理，治療周期短，出血等并發(fā)癥少。在本組病例中，26例患者在CDT和/或PMT后進行左側髂靜脈球囊擴張和支架植入，均取得滿意的溶栓效果，術后隨訪中支架均通暢。減容治療的價值在于清除浮動的血栓、暴露真實病變和減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少支架長度，保證遠期治療效果。

［1］Kalu S， Shah P， Natarajan A， et al. May-thurner syndrome: a case report and review of the literature［J］. Case Rep Vasc Med， 2013， 2013 （7）: 740182.

［2］Kolbel T， Lindh M， Akesson M， et al. Chronic iliac vein occlusion: midterm results ofendovascular recanalization［J］. J Endovasc Ther， 2009， 16 （4）: 483-491.

［3］Ziegler S， Schillinger M， Maca TH， et al. Post-thromboticsyndrome after primary event of deep venous thrombosis 10 to 20 years ago［J］. Thromb Res， 2001， 101 （2）: 23-33.

［4］Comerota AJ， Paolini D. Treatment of acuteiliofemoraldeep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2007， 33 （3）: 361-362.

［5］Lindow C， Mumme A， Asciutto G， et al. Long-termresults after transfemoral venous thrombectomy foriliofemoral deep venous thrombosis［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2010， 40（1）: 134-138.

［6］Sillesen H， Just S， Jorgensen M， et al. Catheter directed thrombolysis for treatment of ilio-femoral deep venous thrombosisis durable， preserves venous valve function and mayprevent chronic venous insufficiency［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2005， 30 （5）: 556-562.

［7］Jenkins JS， Michael P. Deep venous thrombosis: an interventionalist's approach ［J］. Ochsner J ， 2014， 14 （4）: 633-640.

Value of Debulking treatment for iliac vein compression syndrome with secondary acute deep venous thrombosis

ZHU Jie-chang ZHANG Yi-wei FENG Zhou FAN Hai-lun LUO Yu-dong DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To evaluate the feasibility， safety， and effectiveness of debulking treatment for iliac vein compression syndrome （Cockett syndrome） with secondary acute deep venous thrombosis （DVT）. Methods From November 2013 to June 2016， a total of 28 patients with DVT due to Cockett syndrome underwent endovascular treatment， consisting of inferior vena cava filter implantation， catheter direct thrombolysis （CDT） or percutaneous mechanical thrombetomy（PMT）， percutaneous transluminal angioplasty （PTA）， and stent placement. The symptoms andsigns between beforeand after operation were observed. Patients were followed-up， and stent patency was assessed by means of duplex ultrosonography or DSA. Results All patients were exactly diagnosed by antegrade lower extremity venography. Incision bleeding occurred in 4 cases with open procedure to separate the posterior tibial vein， otherwise no symptomatic bleeding happened in that with percutaneous puncture. Endovascular procedures were performed successfully in all patients. Symptoms of legs welling and pains disappeared. Recurrent thrombosis was observed in one case within 7 days of being discharged from hospital and improved with full anticogulation. The mean follow-up period was 10.6 months （2-24 months）. No symptomatic thrombosis recurrence was observed. All stents kept patent. Conclusions Debulking treatment can create better condition for subsequent treatment and is a feasible， safe， and effective method for DVT due to Cockett syndrome.

deep venous thrombosis； Cockett syndrome； Debulking treatment

R364.1+5 R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.03

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com