劉克文，龐志東，周　任

廣西省玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣西玉林537000

Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)在肝癌切除術(shù)中的可行性及臨床對照研究

劉克文，龐志東，周任

廣西省玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣西玉林537000

目的探討Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)在肝癌切除術(shù)中的可行性及臨床對照。方法在2006年8月—2013年8月廣西玉林市第一醫(yī)院收治的肝癌患者中隨機(jī)抽取92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分別試驗組（Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)，n=46）與對照組（Pringle法肝切除術(shù)，n=46）。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中出血量、肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪1年，試驗組、對照組復(fù)發(fā)率分別為4.3%、21.7%（P＜0.05）。結(jié)論Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用，能取得較Pringle法肝切除術(shù)更為顯著的效果，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

肝癌切除術(shù)；Glisson蒂一并處理法；Pringle法

肝臟Glisson系統(tǒng)由門靜脈、肝動脈及肝膽管3種脈管系統(tǒng)組成，且外裹結(jié)締組織［1］。按照肝臟Glisson系統(tǒng)的解剖特點，日本學(xué)者高崎健教授創(chuàng)建出Glisson蒂一并處理技術(shù)，強(qiáng)調(diào)將Glisson蒂作為一個解剖整體，做橫斷處理后，再行肝切除術(shù)。當(dāng)前，Glisson蒂一并處理技術(shù)在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，并取得一定臨床效果。該研究以2006年8月—2013年8月廣西玉林市第一醫(yī)院收治的92例肝癌患者為研究對象，探討Glisson蒂一并處理法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

在廣西玉林市第一醫(yī)院收治的肝癌患者中隨機(jī)抽取92例。將92例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組與對照組。試驗組46例患者中，男28例，女18例；年齡32～70歲，平均年齡（47.6±5.1）歲；腫瘤直徑2.5～7.0 cm，平均直徑（4.2±1.0）cm；切除范圍:3例行Ⅶ段切除，3例行Ⅷ段切除，6例行Ⅳ段切除，6例行Ⅵ段切除，9例行Ⅴ段切除，3例行Ⅴ+Ⅵ段切除，6例行Ⅴ+Ⅳ段切除，10例行Ⅵ+Ⅶ段切除。對照組46例患者中，男30例，女16例；年齡32～70歲，平均年齡（48.2±5.8）歲；腫瘤直徑2.5～7.0 cm，平均直徑（4.5±1.2）cm；切除范圍:4例行Ⅶ段切除，2例行Ⅷ段切除，5例行Ⅳ段切除，7例行Ⅵ段切除，9例行Ⅴ段切除，5例行Ⅴ+Ⅵ段切除，6例行Ⅴ+Ⅳ段切除，8例行Ⅵ+Ⅶ段切除。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，可對比。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2方法

試驗組采用Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)治療:首先，對相應(yīng)肝段的Glisson系統(tǒng)起始部進(jìn)行離斷。對第一肝門進(jìn)行解剖。切除右肝相應(yīng)肝段時，需同時切除膽囊，經(jīng)由Glisson鞘與肝門板之間的間隙，充分游離Glisson系統(tǒng)左支、右前支、右后支起始部，并對相應(yīng)Glisson系統(tǒng)分支進(jìn)行阻斷。切除右肝的解剖性肝段，將阻斷帶提起，在Glisson鞘平面上方，將肝門部肝實質(zhì)切開，并向上分離，對Ⅴ、Ⅵ肝段Glisson系統(tǒng)起始部進(jìn)行解剖。在解剖Ⅶ、Ⅷ肝段Glisson系統(tǒng)時，需按照相應(yīng)肝段右側(cè)邊界標(biāo)記線，將肝實質(zhì)自上而下切開，對肝右靜脈或肝中靜脈的分支做結(jié)扎、離斷處理，對相應(yīng)Glisson系統(tǒng)起始部進(jìn)行解剖。在切除左葉肝段的解剖性肝段時，在左肝葉Glisson系統(tǒng)臍部，將相應(yīng)肝段的Glisson系統(tǒng)起始部進(jìn)行游離，并做離斷處理，肝段切除范圍按照具體缺血邊界進(jìn)行確定。隨后經(jīng)由缺血邊界，將肝實質(zhì)切開，對肝靜脈分支進(jìn)行處理，如圖1、2、3。

圖1　離斷處理

圖2　肝實質(zhì)切開

圖3　處理肝靜脈分支

對照組采用Pringle法肝切除術(shù)治療:以術(shù)中B超結(jié)合肝臟表面解剖標(biāo)志明確需切除的腫瘤界限，常規(guī)Pringle法阻斷全部入肝血流，確保15 min內(nèi)，一次阻斷無法完成時，解除阻斷5 min后再次阻斷。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況；②觀察兩組術(shù)后7 d肝功能變化情況，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、白蛋白（ALB）；③術(shù)后隨訪1年，觀察兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計方法

將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，技術(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗，計量資料均用（±s）表示，以t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量的對比（±s）

表1　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量的對比（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）試驗組對照組tP 128.62±38.82 125.35±39.71 1.201 0.214 255.34±138.05 456.32±210.46 13.544 0.000

2.2術(shù)中第7天肝功能指標(biāo)變化情況

術(shù)后第7天，兩組肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術(shù)中第7天肝功能指標(biāo)變化情況對比（±s）

表2　兩組術(shù)中第7天肝功能指標(biāo)變化情況對比（±s）

組別ALT（U/L）AST（U/L）TB（μmol/L）ALB（g/L）試驗組對照組tP 76.5±48.2 111.2±68.6 12.365 0.000 71.2±58.3 108.5±71.2 12.457 0.000 25.0±7.1 33.6±10.2 11.025 0.000 37.2±4.1 33.7±5.0 9.211 0.001

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

2.4兩組復(fù)發(fā)率對比

術(shù)后隨訪1年，試驗組患者復(fù)發(fā)率為4.3%（2/46），明顯低于對照組的21.7%（10/46），結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.13，P=0.013）。

3　討論

肝臟外科在經(jīng)歷過楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除、解剖性肝段切除等發(fā)展階段后，目前已進(jìn)入“精準(zhǔn)肝切除”時代［3］。以往，臨床上多采用Pringle法進(jìn)行肝切除術(shù)，強(qiáng)調(diào)通過食指及拇指緊捏肝十二指腸韌帶，來對肝切除術(shù)中的出血量進(jìn)行控制［4］。Pringle法具有操作簡單、方便實用的特點，在基層醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用。但是，該方法也具有血流阻斷不徹底的弊端，會增加術(shù)中出血量，臨床應(yīng)用受到限制［5-6］。不管是僅切除一部分肝臟，還是實施肝段切除、肝葉切除，Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)均能一并處理肝動脈、門靜脈、肝管。而且，該方法操作較為簡單，安全性高，無需對患者肝門部門管三聯(lián)進(jìn)行解剖，能促使手術(shù)時間縮短，減少對肝門部膽管及血管的損傷。此外，Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)還能有效阻斷Glisson蒂3級分支，特別是在小肝癌合并肝病的肝段及亞肝段切除中應(yīng)用效果顯著。而且，手術(shù)過程中，先對血供進(jìn)行阻斷，再實施肝切除術(shù)，一方面充分符合惡性腫瘤治療原則，能有效避免手術(shù)過程中經(jīng)門靜脈的腫瘤播散。另一方面，還不會影響患者殘肝血供及肝功能，能降低術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的概率。

該研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。術(shù)后第7天，試驗組肝功能指標(biāo)優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，相較于Pringle法肝切除術(shù)，Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)能有效控制術(shù)中出血量，促使患者肝功能指標(biāo)盡快改善。此外，徐繼威等人在肝癌切除術(shù)中應(yīng)用GLISSON蒂橫斷式精準(zhǔn)肝切除術(shù)，顯示患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%［7］。該研究中，試驗組、對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.7%、28.3%，與此相符。表明Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)在肝癌切除術(shù)中應(yīng)用的安全性高，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。而且，術(shù)后隨訪1年，試驗組、對照組患者復(fù)發(fā)率分別為4.3%、21.7%，與文獻(xiàn)結(jié)果相符［8］。充分凸顯出Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)在肝癌切除術(shù)中應(yīng)用的有效性與優(yōu)越性。

綜上所述，Glisson蒂一并處理法肝切除術(shù)在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用，能取得較Pringle法肝切除術(shù)更為顯著的效果，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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［2］Yamamoto M，Katagiri S，Ariizumi S，et al.Tips for anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma by the Glissonean pedicle approach（with videos）［J］.Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences，2014，21（8）：E53-E56.

［3］李秀軍，李文曉，耿建利，等.Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（10）：803-805.

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［7］徐繼威，溫苑章，李嘉，等.GLISSON蒂橫斷式精準(zhǔn)肝切除在臨床中的應(yīng)用研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（4）：487-488.

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Feasibility and Clinical Control Study of Glisson Pedicle in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma

LIU Ke-wen，PANG Zhi-dong，ZHOU Ren
Department of Hepatobiliary Surgery，Yulin First People's Hospital，Yulin，Guangxi，537000 China

Objective To investigate the Glisson pedicle be dealt with hepatic resection feasibility and clinical control in HCC resection.Methods In August 2006 to August 2013 in Yulin city of Guangxi in the first hospital of liver cancer patients were randomly selected in 92 cases，according to the random number table method respectively in the test group（Glissonean pedicle in conjunction with the treatment method for liver resection，n=46）and control group（Pringle hepatectomy，n=46）.The operation time，blood loss，liver function index，complication rate and recurrence rate were compared between the two groups.Results Two groups of patients with operation time no significant difference（P＞0.05）；bleeding during operation in both groups，the indexes of liver function，complications occurrence rate compared with statistical significance（P＜0.05）；and were followed up for 1 year after operation，experimental group，control group，the recurrence rate was 4.3%，21.7%（P＜0.05）.Conclusion Glisson pedicle be dealt with hepatic resection in hepatocellular carcinoma resection application，and can obtain more Pringle maneuver hepatectomy more significant effect should be further research and extension.

Liver cancer resection；Glisson pedicle be dealt with law；Pringle method

R657

A

1674-0742（2016）09（b）－0013-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.26.013

劉克文（1976.9-），男，湖南婁底人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:肝膽外科。

（2016-06-17）