譚利興 林青 李欽 王莉

摘要：本文依據(jù)中醫(yī)古代文獻及近年文獻闡述了中西醫(yī)對艾滋病、丙型肝炎重疊感染的治療研究。艾滋病、丙型肝炎都是新型致死型傳染病，兩種病毒相互影響能夠加速疾病自然進程，導(dǎo)致病情復(fù)雜而深重，病程纏綿難愈，在中醫(yī)古籍中并無記載。應(yīng)開展HIV/HCV重疊感染的中醫(yī)治療研究，為下一步開展臨床治療、探索最佳治療方案，提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：HIV/HCV；重疊感染；中西醫(yī)治療；綜述

中圖分類號：R51.291文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（201.6）04-0067-03

艾滋?。ˋcquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）和病毒性肝炎都是對人類健康威脅較大的疾病，二者具有相似的傳播途徑，都主要通過性接觸、血液和母嬰傳播。艾滋病患者中與HCV（Hepatitis C virus）重疊感染較為常見。全世界的HIV（Human Immunodeficiency Virus，HIV）感染者中，HCV感染者所占比例約為30%[1]，西方國家靜注吸毒人群為80%～90%[2]。我國研究結(jié)果顯示：HIV感染者中HCV感染率范圍為825%～569%[3]，在靜脈吸毒人群中可高達92.7%[4～5]。HIV、HCV 2種病毒RNA 的相互作用在重疊感染時可以加速HCV在人體內(nèi)的自然史和AIDS相關(guān)癥狀出現(xiàn)[6～7]，并且限制抗病毒治療的實施。隨著毒品泛濫等因素影響，HIV、HCV的傳播和蔓延成為日益嚴峻的公共衛(wèi)生問題，HIV/HCV重疊感染的相關(guān)研究也受到越來越多的重視。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)者從各方面對HIV/HCV重疊感染進行研究以期找到臨床治療的最佳方案，取得了一定的成果和經(jīng)驗，現(xiàn)綜合概述如下。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

上世紀90年代問世的“高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方法（highly active anti-retroviral therapy，HAART）”以3種或3種以上的抗病毒藥物聯(lián)合使用，能夠有效的抑制HIV在體內(nèi)復(fù)制和一定程度上升高患者的CD4+T細胞計數(shù)而在臨床得以廣泛應(yīng)用。干擾素聯(lián)合利巴韋林（ribavirin，RBV）為基礎(chǔ)的抗病毒治療則是全球?qū)＜乙恢抡J可的慢性丙型肝炎治療方法[8-10]。2種療法療效確切，但由于適應(yīng)證較為嚴格、禁忌證與不良反應(yīng)較多和患者依從性較差等使其應(yīng)用受限。Fried[11]的研究顯示聚乙二醇干擾素（pegylated interferon，Peg-IFN）α聯(lián)合RBV對于HCV基因1型的患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（sustained virological response，SVR）不到50%，對于基因 2 型的患者SVR獲得率為85%，但是不良反應(yīng)明顯。近年來，各國醫(yī)學(xué)者加快了用于慢性丙型病毒性肝炎的直接抗病毒藥物研究，為丙型肝炎的治療提供了新的思路。直接抗病毒藥物主要分為 NS3/4A 蛋白酶抑制劑、NS5B 多聚酶抑制劑及 NS5A 抑制劑等。目前已經(jīng)有多種藥物完成了臨床前研究，部分完成了Ⅲ期臨床試驗[12]但目前尚無用于HIV/HCV重疊感染的研究報道。

當機體感染 HCV 后有一定的清除病毒能力，其自發(fā)清除率為1.5%～35%，而HIV感染者由于HIV破壞機體的免疫系統(tǒng)，使CD4+T淋巴細胞計數(shù)有不同程度的下降，自發(fā)病毒清除率降至 5%～10%[13]。由于HIV/HCV合并感染病毒間作用復(fù)雜，免疫系統(tǒng)受到不同程度的損害；一個成功的治療反應(yīng)需要一個相對完整的細胞免疫系統(tǒng)支持。干擾素本身主要通過調(diào)節(jié)機體免疫功能清除HCV，由于HIV 破壞機體免疫功能，所以合并感染患者療效往往較差[1.4]。陳諧捷等[1.5]分析1.29例HIV/HCV重疊感染者隨機選用PEG干擾素或普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的早期療效并與單純HCV感染者進行比較。結(jié)果顯示HIV/HCV重疊感染時抗HCV治療早期療效顯著低于單純HCV感染者。另一方面Miller 等[1.6]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)HAART治療后 HIV/HCV 合并感染者CD4+T 淋巴細胞計數(shù)低于 HIV單獨感染者，提示HCV影響HAART治療效果。另外，在重疊感染的治療過程中既要調(diào)整HAART用藥以減少肝損傷，又要適時進行抗HCV治療。一般認為，抗HCV的療效與治療前CD4+T淋巴細胞數(shù)有關(guān)，高者療效較好；CD4+T淋巴細胞計數(shù)>500個/μL時應(yīng)先進行抗HCV治療，而<200個/μL時則先進行HAART治療。但目前沒有充足的依據(jù)推薦HAART后何時行抗HCV治療，CD4+T淋巴細胞計數(shù)的低限或多少CD4+T淋巴細胞數(shù)開始治療HCV尚無明確定論[1.7～1.9]。

2中醫(yī)藥治療

2.1HIV/AIDS的中醫(yī)藥治療中醫(yī)對HIV/AIDS感染的治療是基于中醫(yī)辨證論治的思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研成果相結(jié)合。近年來，國內(nèi)外研究者從單味中藥及其活性成分、中藥復(fù)方等方面入手，做了大量研究工作。

研究發(fā)現(xiàn)，一些中藥能夠以HIV復(fù)制生命周期中的不同階段為靶點而干擾HIV復(fù)制，包括吸附、融合、逆轉(zhuǎn)錄、整合、轉(zhuǎn)錄、翻譯等從而抑制HIV在體內(nèi)的增殖。目前國內(nèi)外已對500多種中草藥進行了抗HIV體外實驗，發(fā)現(xiàn)有50多種具有不同程度地抑制HIV的作用。目前已明確其有效成分及作用的單味中藥包括：①可抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶活性的藥物：黃連、紫草、丹參、五味子、黃芩、天花粉、甘草和姜黃等。②可抑制HIV蛋白酶活性的藥物：烏梅、石榴皮、鴉膽子、黃芩、槐花、蒲公英、射干、知母、黃連、淫羊藿、白花蛇舌草、黃柏、桔梗和牡丹皮等。③可增強機體免疫力提高機體抗HIV感染力的藥物：人參、黃芪、白術(shù)、靈芝、茯苓、當歸、阿膠、女貞子、沙參、玄參和麥冬等。④可直接抑制HIV復(fù)制的藥物：甘草、黃芩、天花粉和綠茶等[20～22]。

中藥復(fù)方治療艾滋病以中醫(yī)學(xué)“辨證論治”的核心思想入手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果針對艾滋病不同分期不同證型，通過扶正固本、解毒祛邪、益氣解毒、益氣活血等治法治則應(yīng)用于艾滋病的治療，品種及劑型多樣化，研究層面各異，作用機制、主攻方向有所不同。目前已形成制劑的藥物有：調(diào)節(jié)免疫功能的扶正抗毒丸、益愛康丸、五味靈芪丸、六味地黃丸、金龍丸等。具有抑制HIV復(fù)制作用的體維康丸、艾泰定、熱毒清注射液、中研I號、乾坤寧片、艾乃吉系列等。具有調(diào)節(jié)免疫和抑制HIV復(fù)制雙重功效的康愛保生丸、愛康1號、扶正抗艾顆粒、復(fù)方甘草酸苷片、唐草片、克艾特丸、艾可清丸、中研2號等[22～24]。

2.2HCV/CHC的中醫(yī)藥治療與HIV/AIDS感染相似，中醫(yī)對HCV/CHC的治療也是基于中醫(yī)辨證論治的思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研成果相結(jié)合。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，中藥在保護肝細胞、退黃降酶、抗肝纖維化方面有著獨到的優(yōu)勢，中藥與干擾素治療丙型肝炎的近期療效相似，但從遠期療效上看，中藥抗病毒效果更為持久、穩(wěn)定，中藥治療無不良反應(yīng)或較少。然而目前單味中藥研究成果較少，主要研究還是集中在復(fù)方制劑。目前，治療HCV的復(fù)方主要有丙肝靈、丙肝湯、丙肝寧、小柴胡湯、甘露消毒丹、健脾補腎方、肝舒丸、苦參素制劑、蟻珠湯、益爾肝湯、加味三參湯、清補飲、益肝飲等[25～26]。

2.3HIV/HCV中醫(yī)藥治療通過查閱文獻，目前中醫(yī)藥對HIV/HCV重疊感染缺乏系統(tǒng)的研究，尚未形成系統(tǒng)的科學(xué)理論，也無切實可行的治療方案。王莉等[27]對HIV/HCV重疊感染進行了探索性的臨床研究，對來源于云南省中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目門診的43例HIV/HCV患者采用自身前后對照的臨床觀察方法觀察中醫(yī)藥對于HIV/HCV重疊感染的臨床療效。43例患者服用扶正抗毒丸/康愛保生丸每次6粒，每天4次；1.2個月為1個療程。觀察治療前后中醫(yī)癥狀、體征、卡洛夫斯基積分、肝功能、免疫學(xué)指標變化。結(jié)果43例患者（26例AIDS、1.7例HIV感染者）治療后癥狀、體征、卡洛夫斯基積分、免疫學(xué)指標、肝功能與治療前比較：癥狀、體征有效26例，為605%，穩(wěn)定8例，為1.86%，無效9例，為209%，總有效34例，總有效率為791%。證明中藥治療HIV/HCV重疊感染，一般情況均明顯改善，CD4細胞計數(shù)升高，提高機體免功能，改善、恢復(fù)肝功能，減少嚴重肝病的發(fā)生率，延緩肝病進展，同時延緩艾滋病的發(fā)病及減少機會性感染的發(fā)生，提高此類患者的生存質(zhì)量。

3討論

目前 HIV/HCV 合并感染率已經(jīng)很高，成為了重要的公共衛(wèi)生問題，不容忽視。HIV/HCV重疊感染的研究受到廣泛關(guān)注，并且取得了一定成就：兩種病毒相互影響能夠加速疾病自然進程的觀點被普遍接受；科學(xué)家們也初步揭示了兩種病毒RNA通過免疫細胞介導(dǎo)和感染同一細胞后產(chǎn)生的直接作用進行相互影響。然而眾多研究成果中，某些觀點還停留在理論假說階段，缺乏事實依據(jù)；HCV對合并感染后的HIV/AIDS疾病進程影響等多個問題還存在廣泛的爭議。由于病毒間相互作用機制尚未完全清楚，導(dǎo)致合并感染的治療把握也成為亟待解決的問題。另一方面，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗病毒治療本身存在易產(chǎn)生耐藥性、毒副作用大、適應(yīng)癥嚴格等問題，在一定程度上限制了臨床的實施，也促使醫(yī)學(xué)工作者們不斷探尋新的治療方法來克服這些問題。

中醫(yī)藥工作者近30年來在HIV、HCV單獨感染相關(guān)研究領(lǐng)域中已經(jīng)做出了突出貢獻，也得到了廣泛的認可。祖國醫(yī)學(xué)以其整體把握，辨證論治思想為指導(dǎo)，在很多方面具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不具備的優(yōu)勢，能夠很好的彌補西藥適應(yīng)癥嚴格、抗HCV治療和HAART時機難以把握等缺陷。另外，中醫(yī)藥相比西藥毒副作用小、不易耐藥，效果更為持久、穩(wěn)定并且價格相對低廉，適合大范圍推廣。然而中醫(yī)藥在HIV/HCV重疊感染這一領(lǐng)域的研究尚屬空白，尚未開展規(guī)范的臨床治療方案研究，未形成切實可行的、可推廣應(yīng)用的治療方案。因此，在HIV/HCV感染情況日益嚴峻并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在相關(guān)研究尚無突破性進展的情況下應(yīng)當積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥對HIV/HCV重疊感染的病毒干預(yù)研究，為下一步開展臨床治療研究、探索最佳治療方案，提供理論基礎(chǔ)。另一方面，通過該項研究，分析中醫(yī)藥治療對HCV/HIV重疊感染者的可行性，建立針對吸毒人群有效、規(guī)范的中醫(yī)藥治療方案及管理模式，為艾滋病、HCV的中醫(yī)治療尋找新的突破，為中醫(yī)藥治療艾滋病更深入的研究和臨床技術(shù)體系的完善提供基礎(chǔ)依據(jù)是非常有必要的。

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