凌云映，張 競，劉曉一

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100016)

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·臨床研究·

不同采血模式下血培養(yǎng)結(jié)果的分析

凌云映，張 競，劉曉一

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100016)

目的 分析不同采血模式血培養(yǎng)的陽性率、病原菌分布及不同菌屬細(xì)菌陽性報(bào)警時(shí)間的差異，以明確雙套血培養(yǎng)法和陽性報(bào)警時(shí)間在鑒別血流感染和控制采血污染率中的意義。方法 采用BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀對2 849例血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，陽性標(biāo)本采用VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行鑒定，以Excel對培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 共檢出陽性標(biāo)本333例289株病原菌，總陽性率為11.7%，其中雙套采血法的陽性率為21.4%，顯著高于單瓶和單套。不同采血模式下病原菌分布有顯著區(qū)別，雙套以腸桿菌科細(xì)菌為主，而單瓶和單套以凝固酶陰性葡萄球菌為主。95.5%的病原菌在72 h內(nèi)陽性報(bào)警，陽性報(bào)警中位數(shù)時(shí)間最短為腸桿菌科細(xì)菌，最長為布魯菌屬。12 h內(nèi)以腸桿菌科細(xì)菌為主要檢出菌，12～48 h以葡萄球菌為主。結(jié)論 增加血培養(yǎng)采血套數(shù)可提高陽性率，降低漏檢率，有助于污染菌的鑒別。不同種類微生物陽性報(bào)警時(shí)間差別可用于判斷病原菌的類型并輔助判斷污染菌，能為臨床快速制訂治療方案提供依據(jù)。

血培養(yǎng)； 陽性報(bào)警時(shí)間； 雙套采血

血流感染是臨床常見感染類型，如處理不及時(shí)會危及生命。血流感染診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，盡早獲得準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果并及時(shí)進(jìn)行目標(biāo)性抗菌藥物治療，可顯著改善患者預(yù)后[1]。目前，陽性檢出率低、污染率高是血培養(yǎng)面臨的主要問題[2]。美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)M47-A指南認(rèn)為，增加血量和采血套數(shù)并選擇正確的采集部位是提高血培養(yǎng)陽性率和降低污染的關(guān)鍵因素，因此該指南推薦血培養(yǎng)應(yīng)采血2～3套。然而，醫(yī)患雙方因受到傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療費(fèi)用的影響，這一建議在實(shí)際實(shí)施中仍然受到限制。為了解不同采血模式對血培養(yǎng)病原菌檢出率的影響，本研究對2 849例血培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率、病原菌分布及陽性報(bào)警時(shí)間進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月至2015年10月本院門診及住院患者的血培養(yǎng)標(biāo)本2 849例。

1.2 標(biāo)本采集 血培養(yǎng)的采集方法按照CLSI M47-A指南推薦進(jìn)行。本研究兒童均采集單瓶，成人均采集單套或多套。單瓶指在1個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)抽取血液進(jìn)行需氧培養(yǎng)；單套指在1個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)同時(shí)抽取血液進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)；雙套即在2個(gè)不同皮膚穿刺點(diǎn)同時(shí)抽取血液進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，且間隔時(shí)間應(yīng)盡量小于5 min。

1.3 儀器與試劑 血培養(yǎng)以BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套 FA需氧瓶、FN厭氧瓶和PF兒童培養(yǎng)瓶進(jìn)行；鑒定以VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定分析儀及配套ID-GN、ID-GP和ID-YST鑒定卡進(jìn)行。培養(yǎng)基為哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙保羅平板。以上均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。革蘭染色液由珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.4 方法

1.4.1 陽性培養(yǎng)瓶 經(jīng)混勻后，采用無菌注射器抽取陽性瓶中液體立即轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板、巧克力平板和麥康凱平板，同時(shí)涂片。平板放置35 ℃ 5%CO2培養(yǎng)18～24 h或更長時(shí)間。涂片革蘭染色后鏡檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌后向臨床及時(shí)報(bào)告，若發(fā)現(xiàn)真菌，按轉(zhuǎn)種程序加種沙保羅平板。如果革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌同時(shí)轉(zhuǎn)種無細(xì)菌生長者判為假陽性。

1.4.2 陰性培養(yǎng)瓶 經(jīng)儀器培養(yǎng)5 d陰性報(bào)警者，取出培養(yǎng)瓶并報(bào)告為陰性結(jié)果，同時(shí)將取出的培養(yǎng)瓶放置35 ℃孵育箱繼續(xù)培養(yǎng)2 d，每天觀察，對可疑生長者按陽性報(bào)警程序繼續(xù)處理，仍為陰性不再處理。

1.5 細(xì)菌鑒定 對轉(zhuǎn)種平板上的純菌落進(jìn)行革蘭染色，根據(jù)染色結(jié)果按VITEK-2鑒定儀操作要求進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株為陰溝腸桿菌(ATCC700323)、腐生葡萄球菌(ATCCBAA750)、白假絲酵母菌(ATCC14053)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel軟件對血培養(yǎng)的陽性率、病原菌分布及陽性報(bào)警時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié) 果

2.1 采血模式及培養(yǎng)陽性率 2 849例血培養(yǎng)中，共333例289株陽性病原菌(剔除同一患者重復(fù)菌株)。采血模式主要以單瓶和單套為主，分別為39.8%和41.1%，雙套采血所占比例較低，僅為19.1%。培養(yǎng)總陽性率為11.7%，單瓶、單套和雙套陽性率分別為3.8%、14.9%和21.4%。雙套采血陽性率顯著高于單瓶和單套。

2.2 不同采血模式下的病原菌分布 289株病原菌在不同采血模式下的分布各有不同。雙套采血中最常見腸桿菌科細(xì)菌，占38.4%；而單瓶和單套中檢出率最高為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，分別為46.2%和35.1%。雙套采血可降低CNS的檢出率，提高腸桿菌科細(xì)菌檢出率。見表1。

表1 不同采血模式血培養(yǎng)病原菌的分布[n(%)]

注：-表示未檢出。

2.3 雙套血培養(yǎng)病原菌在不同生長模式中的比較 雙套采血共檢出99株病原菌，其生長模式比較，見表2。有46株同時(shí)在需氧瓶和厭氧瓶中生長，占46.5%；僅需氧瓶或厭氧瓶生長的分別占30.3%和23.2%；31株CNS僅有4株是雙側(cè)采血部位都生長，而其他病原菌絕大部分以雙側(cè)生長為主。與單瓶采血比較，需氧瓶和厭氧瓶配套使用可提高陽性率，降低漏檢率。雙側(cè)采血部位同時(shí)檢出CNS比較單側(cè)檢出，其對污染的判斷也具有一定價(jià)值。

2.4 陽性報(bào)警時(shí)間與菌株分布 289株病原菌陽性報(bào)警時(shí)間及分布，見表3。所有病原菌陽性報(bào)警中位數(shù)時(shí)間均在72 h內(nèi)，腸桿菌科細(xì)菌陽性報(bào)警中位數(shù)時(shí)間最短，布魯菌屬最長。95.5%的菌株在72 h內(nèi)報(bào)陽性，24 h內(nèi)腸桿菌科占46.0%，顯著高于其他檢出病原菌；報(bào)警時(shí)間大于24 h的以葡萄球菌屬檢出最高，占53.1%。120 h內(nèi)病原菌陽性報(bào)警為100.0%。因此，陽性報(bào)警時(shí)間可初步判斷病原菌類型。

表2 雙套采血法病原菌在不同生長模式中的比較(n)

表3 不同病原菌的陽性報(bào)警時(shí)間

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，雙套采血法的陽性率顯著高于單瓶和單套，與廉婕等[3]報(bào)道結(jié)果相近。有研究表明[4]，當(dāng)每套血培養(yǎng)采血20 mL時(shí)，1套的檢出率是65%，2套的檢出率是80%，3套的檢出率是96%，說明采血量是影響血培養(yǎng)陽性率的主要因素。因此，CLSI M47-A指南也建議采集2～3套。本研究雙套采血比較少，原因?yàn)椋?1)本院是危重癥新生兒重點(diǎn)科室，嬰幼兒依從性不高，采血較困難。有研究顯示，患兒少見厭氧菌感染，推薦僅使用需氧瓶[5]。(2)醫(yī)護(hù)人員對血培養(yǎng)作用認(rèn)識不足或者因患者經(jīng)濟(jì)承受能力所限，造成部分成人只采集單套血培養(yǎng)。

CNS是皮膚黏膜常見細(xì)菌，極易導(dǎo)致血培養(yǎng)標(biāo)本污染。289株病原菌中，CNS為102株，占35.3%，不能排除采血污染的可能。在CLSI M47-A指南中也指出，從單獨(dú)1套血培養(yǎng)的1瓶或2瓶中檢出CNS、微球菌、芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬等革蘭陽性菌，如果沒有第2次血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較，就無法鑒別究竟是污染菌還是致病菌。本研究中，CNS單側(cè)檢出高達(dá)52.9%，遠(yuǎn)高于雙側(cè)均報(bào)陽性(8.3%)，提示雙套血培養(yǎng)單側(cè)或單瓶陽性的CNS大部分為污染所致。雙側(cè)陽性中最常見為腸桿菌科細(xì)菌，與姜森等[6]報(bào)道的結(jié)果一致。從不同部位采血，雙套血培養(yǎng)中僅來自1個(gè)部位的血標(biāo)本檢出細(xì)菌，尤其是在報(bào)告CNS生長時(shí)，可提示為污染所致。因此，多套采血有助于鑒別血培養(yǎng)污染。

血培養(yǎng)標(biāo)本分離致病菌陽性報(bào)警時(shí)間一般在72 h內(nèi)[7]，本研究也顯示有95.5%的分離菌在72 h內(nèi)即可陽性報(bào)警，略高于陳軾等[8]的報(bào)道。表明如果患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)3 d均為陰性后，僅有約5%可能會在此后出現(xiàn)陽性報(bào)警，但其致病意義也存在疑問(布魯菌屬、真菌等除外)。289株病原菌在5 d內(nèi)全都發(fā)出陽性報(bào)警，將儀器培養(yǎng)時(shí)間設(shè)定為5 d是有一定合理性。

本研究發(fā)現(xiàn)，病原菌陽性報(bào)警中位數(shù)時(shí)間最短為腸桿菌科細(xì)菌，主要集中在24 h內(nèi)，這與CLSI M47-A指南給出的大部分致病菌陽性報(bào)警出現(xiàn)于最初24～36 h內(nèi)相符。通常認(rèn)為，污染菌因菌量較少，故報(bào)陽時(shí)間較長，所以真正感染菌報(bào)陽時(shí)間早于污染菌[9]。張常武等[10]研究顯示，對于CNS其陽性報(bào)警時(shí)間小于或等于16 h可提示為病原菌，大于20 h提示可能為污染菌。本研究中，超過20.8%的CNS報(bào)陽時(shí)間超過24 h，提示可能為污染菌，而大部分革蘭陽性菌和微球菌報(bào)警時(shí)間也都超過24 h。因此，陽性報(bào)警時(shí)間有助于判斷CNS、革蘭陽性菌等常見皮膚寄生菌是否為污染菌。

血流感染的診斷和治療依賴于準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果，但血培養(yǎng)檢出率低和污染問題對血培養(yǎng)真、假陽性鑒別造成嚴(yán)重困擾。相對于單瓶和單套血培養(yǎng)，雙套采血模式不僅可提高陽性率，降低漏檢率，避免給臨床的診斷造成部分的漏診和誤診，還可增加鑒別血培養(yǎng)污染能力，為血流感染的臨床治療提供更可靠依據(jù)。醫(yī)院可根據(jù)情況，盡可能增加血培養(yǎng)采血套數(shù)。血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間對預(yù)測分離菌種類，判斷真假陽性有著重要參考價(jià)值，因此，實(shí)驗(yàn)室在堅(jiān)持血培養(yǎng)三級報(bào)告制度時(shí)，除報(bào)告革蘭染色鏡檢結(jié)果外，還應(yīng)將血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間作為初步報(bào)告，為臨床及早、科學(xué)地治療提供有力依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.20.037

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