吳曉云,李沅敏,金相蘭,劉銀梅,臧旺福

(上海市第十人民醫(yī)院心臟外科 200072)

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·論 著·

成人心臟圍術期膠體滲透壓變化及其臨床意義

吳曉云,李沅敏,金相蘭,劉銀梅,臧旺福△

(上海市第十人民醫(yī)院心臟外科 200072)

目的 探討成人心臟外科手術圍術期血漿膠體滲透壓(COP)的變化規(guī)律。方法 選擇21例行成人心臟外科手術的患者，根據手術不同分為體外循環(huán)瓣膜置換組(CPB組)、微創(chuàng)不停跳冠脈搭橋組(OP組)。記錄麻醉后5 min(T0)、體外循環(huán)開始后5 min/搭橋血管遠端時(T1)、體外循環(huán)結束后5 min/搭橋血管近端時(T2)、手術結束返回ICU(T3)、術后2 h(T4)、4 h(T5)、8 h(T6)、24 h(T7)的COP，以及術后3 d檢驗指標的變化、機械通氣時間、ICU時間等數據。比較各時間點的數據差異。結果 所有患者術前基本情況相同。2組患者圍術期COP均有下降，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CPB組在術中COP變化值最明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組的并發(fā)癥發(fā)生率及術后ICU時間、機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 心臟體外循環(huán)手術可使COP下降，但通過糾正COP均能恢復正常，對臨床預后無明顯影響。

圍術期; 體外循環(huán)； 膠體滲透壓

血漿膠體滲透壓(COP)是對抗血漿中水分從血管內移到血管外的一種牽制力，對穩(wěn)定血容量、預防組織水腫起重要的作用[1-2]。心臟手術需要在體外循環(huán)(CPB)下進行，由于體外循環(huán)過程中的血液稀釋、炎性反應激活、缺血-再灌注損傷等導致患者COP下降，使術后并發(fā)癥增加，對患者康復造成影響[3]?，F對同期在該院進行成人心臟手術患者圍術期不同時間點的COP進行檢測，觀察術后并發(fā)癥、機械通氣及ICU住院時間的變化，探討體外循環(huán)術對圍術期COP的影響，以及對臨床預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1～3月于該院行心臟外科手術的成年患者21 例，根據手術不同分為2組：體外循環(huán)瓣膜置換組(CPB組)，微創(chuàng)不停跳搭橋組(OP組)。排除標準：術前肝腎功能明顯受損；心功能不全；年齡大于75歲；合并其他影響恢復的臟器疾病(如慢性阻塞性肺病、肥胖、重度肺動脈高壓等)。納入研究的CPB組11例，OP組10例。2組患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、左室射血分數(LVEF)，以及術前血紅蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)、肌酐(Scr)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 入室后建立頸內靜脈輸液通路，局麻下行橈動脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測血壓。給予維庫溴銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、右美托咪啶1 μg/kg麻醉誘導。麻醉維持采用右美托咪啶、舒芬太尼、維庫溴銨和七氟醚，體外循環(huán)期間停用七氟醚。呼吸機均使用定容模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/分。

1.3 體外循環(huán)預充方式 患者麻醉成功后，由橈動脈取血，應用i-stat檢測HCT，預充總量以目標HCT為20%估算。若患者HCT>0.45，根據情況由橈動脈放血300～500 mL(手術結束或體外循環(huán)結束后回輸給患者)，同時補充等量4%琥珀酰明膠。預充液包括：5%碳酸氫鈉1.5 mL/kg，20%甘露醇5 mL/kg，硫酸鎂0.25 mmol/kg，氯化鉀0.5 mmol/kg，甲強龍，20%人血清蛋白100 mL，其余由乳酸鈉林格注射液補充。

1.4 COP測定方法 使用德國產ONKOMETER BMT932血漿膠體滲透壓測定儀，儀器平衡歸零后，吸干并加入血樣。橈動脈取血0.5 mL，滴入加樣孔，平衡約15 s，吸干后再加樣，顯示數據為COP值。

1.5 各時點檢測 檢測麻醉后5 min(T0)、體外循環(huán)開始后5 min/冠脈搭橋患者為搭橋血管遠端時(T1)、體外循環(huán)結束后5 min/冠脈搭橋患者為搭橋血管近端時(T2)、手術結束返回ICU(T3)、術后2 h(T4)、4 h(T5)、8 h(T6)、24 h(T7)的COP。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料結果比較 2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 2組患者圍術期COP結果比較 CPB組患者各時間點COP值雖然略高于OP 組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而手術開始后COP減少的絕對值(△T1)比較，差異有統(tǒng)計學意義[(-5.48±2.40 )vs. (-1.91±0.97)，P<0.05]。見表2、3。

表1 2組患者一般資料結果比較±s)

注：-表示該項無數據。

表2 2組患者圍術期COP結果比較

表3 2組患者圍術期COP絕對值結果比較±s)

圖1 2組患者圍術期Hb、ALB、Scr、氧合指數結果比較

組別機械通氣時間(min)ICU時間(min)急性肺損傷(n)急性腎損傷(n)低心排綜合征(n)CPB組12.50±5.7258.67±11.94000OP組27.20±22.3661.10±25.86000t-1.70390.1628P0.08840.8707

2.3 2組患者各指標檢測結果比較 2組患者在手術結束、術后第1天的RBC、ALB、Scr、氧合指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后機械通氣時間、ICU時間比較，差異無統(tǒng)計學意義[機械通氣時間(12.50±5.72)vs. (27.20±22.36)，P>0.05)；ICU時間(58.67±11.94)vs. (61.10±25.86)，P>0.05]。2組患者均無急性肺損傷、急性腎損傷、低心排綜合征發(fā)生率。見圖1和表4。

3 討 論

人體血漿COP 70%由清蛋白形成，其余由纖維蛋白原、球蛋白等大分子非離子物質形成[4-5]。正常的COP是對抗水分由血管向組織轉移的最重要力量，對穩(wěn)定血容量、預防組織水腫有重要作用[6]。正常成年人的COP為25 mm Hg，COP低于16 mm Hg時血管保水能力減弱，大量液體移至組織間隙，引起液體在肺、心肌、腸壁及外周組織聚集，進而影響術后呼吸功能、心功能、腸道運動和傷口愈合[7-8]。體外循環(huán)過程中，由于低溫、炎性反應、血液稀釋、蛋白變性、蛋白滲出血管外等因素導致血漿ALB減少，從而引起COP降低[3，9-11]。本研究結果與國內外相關研究結果相同，表明體外循環(huán)開始后COP顯著降低，持續(xù)至手術結束，與OP組比較，術中COP雖有下降但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

有關臨床及動物試驗提示，提升體外循環(huán)術中的COP，可預防液體聚集和體質量增加，達到保護呼吸功能、心臟功能的作用[12-14]。Golab等[15]研究發(fā)現，術中維持較高的COP可降低術后血乳酸水平及縮短機械通氣時間，帶來較好的臨床效果。本研究CPB組通過使用ALB預充、術后超濾等手段，提高體外循環(huán)術后的COP，致使2組患者在手術結束返回ICU時COP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者手術后低心排綜合征、急性肺損傷的發(fā)生率均為0，且急性腎損傷的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者的機械通氣時間、ICU 時間差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，心臟體外循環(huán)手術發(fā)展至今，技術已趨于成熟，預充液成分的調整，超濾技術的改良使得體外循環(huán)造成的不良反應減少，從而降低術后并發(fā)癥，減少機械通氣時間和ICU時間，臨床預后相較于非體外心臟手術，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，是比較安全的手術。由于本研究樣本量有限，有待進一步收集更多數據以進行論證。

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The tendency of plasma colloid osmotic pressure in perioperative period and its clinical significance in adult patients who undergoing cardiac surgery

WUXiaoyun,LIYuanming,JINXianglan,LIUYinmei,ZANGWangfu△

(DepartmentofCardiacSurgery,theTenthPeople′sHospitalofShanghai,Shanghai200072,China)

Objective To observe the tendency of colloid osmotic pressure (COP) in perioperative period and the influence of COP change on the clinical prognosis.Methods Totally 21 adult patients undergoing cardiac surgery were divided into 2 groups:cardiopulmonary bypass in valve replacement group (CPB,n=11),off-pump coronary artery bypass grafting group (OP,n=10).COP of blood samples in 8 points(5 min after anesthesia (T0),5 min after the beginning of cardiopulmonary bypass(CPB)/5 min after suturing the distal of the graft vessel (T1),5 min after the ending of CPB/5 min after suturing the proximal of the graft vessel (T2),returned to ICU (T3),2 h (T4),4 h(T5),8 h (T6),24 h (T7) after operation from patients were tested.We also collected the datas of laboratory tests in 48 h,mechanical ventilation time,ICU time.Looking for the tendency of COP changing and effects on clinical prognosis.Results All patients were in the same basic situation.The COP were decreased during the cardiac surgery,but there was no significant difference between the 2 groups (P>0.05).However,the value of COP changes in the CPB group(△T1) was the most significant (P<0.05).There was no difference in the postoperative complications,ICU time,and the time of mechanical ventilation between the groups (P>0.05).Conclusion Cardiopulmonary bypass surgery can make the colloid osmotic pressure decreasing,but by correcting,the CPB can return to normal in the end of surgery.There is no significant impact on clinical prognosis.

perioperative period; cardiopulmonary bypass; colloid osmotic pressure

吳曉云,女,主治醫(yī)師,主要從事心臟外科術后監(jiān)護研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.20.005

A

1673-4130(2016)20-2815-03

2016-05-13

2016-07-21)