朱文輝，賀海懌，聶富祥，張凱，李想，張鵬飛

河南省三門峽中心醫(yī)院脊柱外科，河南三門峽　472000

椎間孔鏡椎板間入路治療游離型腰椎間盤脫出癥

朱文輝，賀海懌，聶富祥，張凱，李想，張鵬飛

河南省三門峽中心醫(yī)院脊柱外科，河南三門峽472000

目的 探討椎間孔鏡椎板間入路治療游離型腰椎間盤脫出癥的臨床效果。方法 對該院2013年1月—2014年12月收治的84例游離型腰椎間盤脫出癥患者進(jìn)行回顧性分析，其中42例為椎間孔鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)作為觀察組，另外42例為開窗髓核摘除術(shù)作為對照組。對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間進(jìn)行比較，并且比較兩組術(shù)前1周及術(shù)后1個月的VAS疼痛評分、腰椎功能JOA評分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、切口長度及住院時間分別為（51.63±12.58）mL、（0.52±0.21）cm、（9.25±1.54）d，與對照組比較顯著較低（P＜0.05）；術(shù)后一個月，觀察組VAS評分為（2.68±0.36）分，與對照組比較顯著較低，JOA評分為（21.68±5.64）分，與對照組比較顯著較高（P＜0.05）；且觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，與對照組比較顯著較低（P＜0.05）。結(jié)論 椎間孔鏡椎板間入路治療游離型腰椎間盤脫出癥術(shù)中出血量少，切口小，且能夠在保證良好療效的前提下，明顯減少患者并發(fā)癥，縮短患者住院時間，是一種較好的治療游離型腰椎間盤脫出癥的手術(shù)方式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

椎間孔鏡；椎板間入路；游離型腰椎間盤脫出癥

腰椎間盤脫出癥是脊柱外科的常見疾病，最突出的臨床表現(xiàn)為腰腿痛，極大影響了患者的生活質(zhì)量［1］。腰椎間盤脫出分為多種類型，其中游離型為突出部分與纖維環(huán)完全分離，手術(shù)治療這種疾病的傳統(tǒng)方式為開窗髓核摘除術(shù)，這種手術(shù)方式可直視下摘除病變髓核組織，減輕對神經(jīng)的壓迫，效果確切［2］。目前，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，脊柱外科也開始嘗試采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路切除病變的髓核組織，該次研究根據(jù)對該院2013年1月—2014年12月收治的84例游離型腰椎間盤脫出癥患者進(jìn)行回顧性分析，來探討椎間孔鏡椎板間入路治療游離型腰椎間盤脫出癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對該院2013年1月—2014年12月收治的84例游離型腰椎間盤脫出癥患者進(jìn)行回顧性分析，其中42例為椎間孔鏡椎板間入路術(shù)作為觀察組，另外42例為開窗髓核摘除術(shù)作為對照組。觀察組：男19例，女23例，年齡21～67歲，平均年齡（40.32±12.64）歲；其中L4-5 17例，L5S1 25例；旁中央型36例，中央型6例。對照組：男22例，女20例，年齡19～66歲，平均年齡（39.66±12.59）歲；其中L4-5 19例，L5S1 23例；旁中央型34例，中央型8例。兩組性別、年齡、病變部位及病變類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均確診為L4-5或L5S1的單節(jié)段游離型腰椎間盤脫出；②所有患者均有不同程度的腰痛，部分病例伴下肢放射性疼痛、麻木及不同程度肌力、感覺、腱反射減弱等神經(jīng)根受損害的表現(xiàn)；③無手術(shù)禁忌癥及嚴(yán)重主要臟器功能缺陷；④凝血功能正常。

1.2手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前完成血尿便常規(guī)、血生化、免疫（乙肝、丙肝、艾滋及梅毒血清標(biāo)志物）、心電圖、胸片等檢查。均取俯臥位，對照組采用全身麻醉，采用開放椎板開窗髓核摘除術(shù)，觀察組采用椎間孔鏡椎板間入路法進(jìn)行手術(shù)，觀察組手術(shù)具體操作如下：患者俯臥位，下腹部加用體位墊，并屈髖屈膝位，使腰椎后凸打開椎間隙，在C形臂X線透視下確定手術(shù)間隙，選擇在旁開中線1～1.5 cm處進(jìn)行穿刺，具體旁開距離依據(jù)患者的身體大小及肥胖程度進(jìn)行調(diào)整。以1%的利多卡因局部浸潤麻醉，根據(jù)靶點(diǎn)穿刺使用穿刺針進(jìn)行穿刺并透視確認(rèn)位置。然后置入導(dǎo)絲，抽出針芯，在穿刺點(diǎn)皮膚切開一個大約8 mm的切口，沿著導(dǎo)絲方向插入導(dǎo)桿，在導(dǎo)桿外沿著導(dǎo)桿逐級放入套管向外擴(kuò)張軟組織，并通過C型臂確定工作套管的位置，理想部位為側(cè)位正對椎間隙在椎板下平面，正位位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣。然后連接椎間孔鏡，打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果，將椎間孔鏡放入工作套管。先使用射頻雙極電極突破黃韌帶，并咬除阻擋視野的黃韌帶后，深入工作通道，到達(dá)突出髓核物，使用不同大小和類型的抓鉗對髓核進(jìn)行抓取，使用射頻雙極電極止血并通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。確保神經(jīng)根徹底松解，以生理鹽水反復(fù)沖洗后拔除器械并縫合。術(shù)中嚴(yán)密觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量及切口長度，術(shù)畢返病房，行脊柱外科常規(guī)治療與護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)一般指標(biāo)及住院時間，并且比較兩組術(shù)前1周及術(shù)后1個月的VAS疼痛評分、腰椎功能JOA評分（總評分最高為29分，最低0分）以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)量資料（±s）表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、切口長度及住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較（±s）

組別　手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm）　住院時間（d）觀察組（n=42）對照組（n=42）t P 1.76±0.26 1.79±0.32 0.47＞0.05 51.63±12.58 196.25±36.91 24.04＜0.05 0.52±0.21 5.62±0.33 84.50＜0.05 9.25±1.54 14.89±2.62 12.03＜0.05

2.2兩組手術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評分、腰椎功能JOA評分比較

手術(shù)前一周，兩組VAS及JOA評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后一個月，觀察組VAS評分顯著低于對照組，JOA評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組手術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評分、腰椎功能JOA評分比較［（±s），分］

表2　兩組手術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評分、腰椎功能JOA評分比較［（±s），分］

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）VAS疼痛評分手術(shù)前　手術(shù)后腰椎功能JOA評分手術(shù)前　手術(shù)后t P 7.58±1.24 7.62±1.31 0.14＞0.05 2.68±0.36 3.16±0.54 4.79＜0.05 12.23±2.64 11.69±2.71 0.93＞0.05 21.68±5.64 16.35±3.17 5.34＜0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)中損傷神經(jīng)根1例，術(shù)后出現(xiàn)椎間盤感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%；對照組術(shù)中損傷硬脊膜1例，損傷神經(jīng)根3例，椎間盤感染6例，腰椎失穩(wěn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.19%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=5.49，P＜0.05）。

3　討論

腰椎間盤脫出癥的主要病理變化為髓核退行性變，主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，下肢放射性疼痛，部分患者伴有馬尾神經(jīng)癥狀等［3］。腰椎間盤突出癥多發(fā)生在L4-5及L5S1，此部位發(fā)病率高達(dá)95%［4］。脫垂游離型為破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離，此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，常需要手術(shù)治療［5］。

手術(shù)治療游離型腰椎間盤脫出癥的傳統(tǒng)方式為開窗髓核摘除術(shù)，但是這種手術(shù)方式創(chuàng)口大，手術(shù)對周圍組織損傷較明顯，并且這種開放性手術(shù)可能會對患者脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，同時也存在繼發(fā)椎間孔狹窄的危險(xiǎn)［6］。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，椎間孔鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)開始在臨床應(yīng)用。椎間孔鏡治療腰椎間盤脫出癥是將椎間孔鏡以特殊的通道置入到病變部位，術(shù)中創(chuàng)口小，不會對周圍組織產(chǎn)生較大影響，并且可以保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性［7］。椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷更小、對周圍組織牽拉少、手術(shù)時間短，且患者術(shù)后疼痛程度低，術(shù)后恢復(fù)也較快［8］。該次研究發(fā)現(xiàn)，采用椎間孔鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)的患者手術(shù)切口、術(shù)中出血量及住院時間均顯著低于開窗髓核摘除術(shù)，這與趙顯［9］等的研究結(jié)果相符合。并且觀察組患者術(shù)后VAS評分為（2.68±0.36）分，顯著低于對照組，腰椎功能JOA評分為（21.68±5.64）分，顯著高于對照組。隰建成［10］等通過對19例脫出型腰椎間盤突出癥患者術(shù)后隨訪，亦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后JOA評分由術(shù)前的（18.89±1.85）分升高至（25.84±1.74）分，術(shù)后VAS由術(shù)前的（6.53±0.96）分降低至（2.45±0.89）分，療效顯著。該次研究還發(fā)現(xiàn)，椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，與開窗髓核摘除術(shù)比較顯著降低。但是這種技術(shù)也存在操作難度高等缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步熟練掌握。

綜上，椎間孔鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)開窗髓核摘除術(shù)療效相當(dāng)，但可減輕患者痛苦，縮短住院時間，且降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of Intervertebral Foramen Mirror with Interlaminar Approach for Patients with Freelumbar Intervertebral disc Herniation

ZHU Wen-hui，HE Hai-yi，NIE Fu-xiang，ZHANG Kai，LI Xiang，ZHANG Peng-fei
Department of Spinal Surgery，Central Hospital of Sanmenxia，Sanmenxia，Henan Province，472000 China

Objective To study the clinical effect of intervertebral foramen mirror with interlaminar approach for patients with free lumbar intervertebral disc herniation.Methods From January 2013 to December 2014，a total of 84 patients with free lumbar intervertebral disc herniation accepted treatment in our department were taken as the clinical research objects，and 42 patients who accepted lumbar intervertebral disc resection with interlaminar approach by intervertebral foramen mirror were divided into observation group，and the other 42 patients who accepted windowing lumbar discectomy were divided into control group.After operation，we compared not only their operation time，intraoperative blood loss，incision length and hospital stay，but also their VAS pain score 1 weeks before operation and 1 months after operation，JOA score of lumbar function and occurrence of postoperative complications.Results There was no significant difference between these two groupsin operation time（P＞0.05）；the intraoperative blood loss，incision length and hospital stay in the observation group were respectively（51.63±12.58）mL，（0.52±0.21）cm and（9.25±1.54）d which were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）；1 months after operation the VAS pain score of theobservation group was（2.68±0.36）points which was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）；the JOA score of the observation group was（21.68±5.64）points which was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）；the occurrence of postoperative complications of the observation group was 7.14%which was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion Under the premise of good clinical effect，intervertebral foramen mirror with interlaminar approach for patients with free lumbar intervertebral disc herniation which has the advantage of less blood loss and shorter incision can significantly reduce complications and shorten hospital stay.Thus，it isworthy of clinical application

Intervertebral foramen mirror；Interlaminar approach；Free lumbar intervertebral disc herniation

R6

A

2096-1782（2016）10－0056-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.056

朱文輝（1983.9-），男，河南駐馬店人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

（2016-07-15）