張志勇

河南省鄢陵縣中心醫(yī)院普內(nèi)科，河南許昌　461200

分肺機(jī)械通氣治療嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷的臨床探討

張志勇

河南省鄢陵縣中心醫(yī)院普內(nèi)科，河南許昌461200

目的 分析分肺機(jī)械通氣治療嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷臨床療效。方法 選取從2014年3月—2016年3月在該院治療的20例因嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷致急性呼吸衰竭患者，在常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效后采取分肺機(jī)械通氣，觀察通氣前后氧合指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸力學(xué)。結(jié)果 分肺24 h SaO2（92.9±2.7）%、PaO2/FiO2（253.2±41.5）mmHg、QS/QT（12.3±4.6）%、MAP（80.8±17.5）%等指標(biāo)明顯優(yōu)于分肺前（t=8.599、11.098、17.585、2.412，P＜0.05）。分肺24 h患側(cè)肺PETCO2（18.7±4.6）mmHg、患側(cè)肺Cst（37.8±5.8）mL/cmH2O、健側(cè)肺VD/VT（0.35±0.12）%、患側(cè)肺Raw（10.5± 2.2）cmH2O/（L·S）優(yōu)于分肺前（t=6.499、10.119、7.967、21.909，P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷患者采取分肺機(jī)械通氣，可改善患者病情，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

非對(duì)稱性肺損傷；分肺機(jī)械通氣；呼吸衰竭

急性呼吸衰竭一般是由肺內(nèi)因素、肺外因素所造成的換氣功能或者是肺通氣功能障礙，喪失呼吸功能，導(dǎo)致缺氧，是引發(fā)患者死亡重要因素［1-3］。臨床治療主要為改善缺氧癥狀，其中機(jī)械通氣是較為重要的治療方法。目前，嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷或者是單肺損傷發(fā)生率逐年上升，受到解剖不對(duì)稱影響，傳統(tǒng)單機(jī)通氣治療無(wú)明顯效果，容易加重病情。針對(duì)上述情況，該文對(duì)從該院2014年3月—2016年3月在該院治療的20例因嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷致急性呼吸衰竭患者采取分肺機(jī)械通氣（DLV）治療，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取從2014年3月—2016年3月20例因嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷致急性呼吸衰竭，其中12例女，8例男；其中8例單純胸部創(chuàng)傷，10例伴其他部位損傷（四肢骨折、脊柱、頭外傷、腹部外傷），2例胸部腫瘤術(shù)后復(fù)張性肺水腫。按照胸CT、X線以及病史情況，診斷患者有復(fù)張后肺水腫或者是嚴(yán)重肺挫傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)單腔氣管插管機(jī)械通氣以及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療無(wú)效；符合急性呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)肺部慢性疾病病史。

1.2方法

治療前給藥：持續(xù)泵入1.0 μg/（kg·h）芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508）、0.05mg/（kg·h）咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037），可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，如果有需要泵入0.08 mg/（kg·h）維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066941），采集數(shù)據(jù)過(guò)程中利用二氧化碳分壓（PETCO2）波形與氣道壓力波形明確是否受到肌肉活動(dòng)影響。管路連接：在采取雙腔氣管插管以后，可利用纖維支氣管鏡定位。通過(guò)右頸內(nèi)靜脈，將漂浮導(dǎo)管置入，對(duì)于左橈動(dòng)脈置管，采取動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，選取同步分側(cè)肺機(jī)械通氣模式，經(jīng)同步電纜線與兩臺(tái)德國(guó)Drager Evita 4呼吸機(jī)連接，其中主機(jī)連接患側(cè)肺，從機(jī)連接健側(cè)肺。采取分肺機(jī)械通氣以前，Y型管連接1臺(tái)呼吸機(jī)，在Y型管和雙腔氣管導(dǎo)管連接處，均放置一個(gè)PETCO2主流傳感器，進(jìn)而獲取左肺與右肺PETCO2。在應(yīng)用2臺(tái)呼吸機(jī)采取分肺機(jī)械通氣時(shí)舍去Y型管，兩端外露雙腔氣管導(dǎo)管分別連接，并將一個(gè)呼氣末二氧化碳分壓主流傳感器放置，獲取左肺與右肺PETCO2。分肺機(jī)械通氣：雙機(jī)均采取同步間歇指令通氣模式，吸氣時(shí)間、呼吸頻率均為相同設(shè)置，嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷患者，受到雙肺順應(yīng)性差異影響，應(yīng)注意機(jī)械通氣條件。在采取分肺機(jī)械通氣過(guò)程中，單肺單腔氣管插管，應(yīng)設(shè)置為常規(guī)參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

分別于分肺前、后24 h檢查血?dú)猓瑧?yīng)用Swan-Ganz，獲得肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、靜脈血氧飽和度（SvO2），詳細(xì)記錄各個(gè)時(shí)段靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）、氣道阻力（Raw）、PETCO2、PaO2/FiO2、SaO2、平均動(dòng)脈壓（MAP），并計(jì)算肺內(nèi)分流率（QS/QT）、死腔量/潮氣量（VD/VT）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1分肺前后循環(huán)及氧合代謝指標(biāo)對(duì)比

分肺24 h SaO2、PaO2/FiO2、QS/QT、MAP等指標(biāo)明顯優(yōu)于分肺前，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分肺前后循環(huán)及氧合指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表1。

表1　分肺前后循環(huán)及氧合指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1　分肺前后循環(huán)及氧合指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間　SaO2（%）　PaO2/FiO2（mmHg）　QS/QT（%） MAP（mmHg）分肺前分肺24 h t P 86.3±4.2 95.9±2.7 8.599＜0.05 126.7±29.6 253.2±41.5 11.098＜0.05 39.6±5.2 12.3±4.6 17.585＜0.05 68.3±15.2 80.8±17.5 2.412＜0.05

2.2分肺前后呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

分肺24 h患側(cè)肺PETCO2、患側(cè)肺Cst、健側(cè)肺VD/ VT、患側(cè)肺Raw優(yōu)于分肺前，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分肺前后呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表2。

表2　分肺前后呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2　分肺前后呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間n=20 PETCO2（mmHg）健側(cè)肺　患側(cè)肺Cst（mL/cmH2O）健側(cè)肺　患側(cè)肺VD/VT（%）健側(cè)肺　患側(cè)肺Raw cmH2O/（L·S）健側(cè)肺　患側(cè)肺分肺前分肺24 h t P 25.4±2.3 25.5±2.5 0.132＞0.05 10.3±3.5 18.7±4.6 6.499＜0.05 42.4±6.8 43.6±7.9 0.515＞0.05 19.4±5.7 37.8±5.8 10.119＜0.05 0.64±0.11 0.35±0.12 7.967＜0.05 0.32±0.11 0.37±0.14 1.256＞0.05 8.1±1.5 7.8±2.2 0.504＞0.05 25.4±2.1 10.5±2.2 21.909＜0.05

3　討論

對(duì)于單機(jī)治療無(wú)效的嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷患者，采取分肺機(jī)械通氣效果顯著，該組觀察發(fā)現(xiàn)，呼吸力學(xué)指標(biāo)、循環(huán)代謝指標(biāo)以及氧合指標(biāo)明顯改善。在采取分肺機(jī)械通氣后未影響循環(huán)，且MAP明顯提高。嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷患者，患側(cè)肺血流降低，會(huì)出現(xiàn)分流效應(yīng)，健側(cè)肺血流增加，導(dǎo)致死腔效應(yīng)，使得通氣血流比例出現(xiàn)異常，引發(fā)低氧血癥。同時(shí)傳統(tǒng)單機(jī)模式會(huì)使分流效應(yīng)、死腔加重。受到順應(yīng)性、肺阻力差異影響，氣流易進(jìn)入健側(cè)肺，過(guò)度膨脹對(duì)鄰近毛細(xì)血管叢造成壓迫，減少血流，增加健側(cè)肺內(nèi)死腔面積。對(duì)于患側(cè)肺，由于健側(cè)肺膨脹，造成區(qū)域性肺血流壓迫，血進(jìn)入患側(cè)肺，使得該側(cè)血多氣少情況加重，增加分流。除此之外，健側(cè)肺膨脹會(huì)增加肺血管阻力，加重右心負(fù)荷，減少右心輸出量，使得肺血流量降低，對(duì)氣血交換產(chǎn)生影響。由于通氣血流比例異常，隨著該情況惡化，會(huì)形成頑固性低氧血癥。傳統(tǒng)治療中，為改善氧合而提升PEEP會(huì)造成健側(cè)肺膨脹，增加發(fā)生氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。利用潮氣量增加而促進(jìn)通氣量排出二氧化碳，會(huì)受到氣流分布不均影響，易出現(xiàn)肺損傷。病情嚴(yán)重者，會(huì)累及循環(huán)，造成縱隔偏移，甚至形成惡性循環(huán)。引入雙腔氣管插管，分隔兩側(cè)主支氣管，為采取分肺機(jī)械通氣奠定基礎(chǔ)，同時(shí)2臺(tái)呼吸機(jī)的差異性通氣，能有效解決單機(jī)通氣問(wèn)題。

采取分肺機(jī)械通氣，能有效預(yù)防患側(cè)肺分泌物對(duì)于健側(cè)肺所產(chǎn)生的影響，分別設(shè)置2臺(tái)呼吸機(jī)參數(shù)，可避免影響循環(huán)，做到生理學(xué)、解剖學(xué)分隔。1931年，該項(xiàng)技術(shù)在麻醉中得到應(yīng)用，目前主要在胸外科手術(shù)中應(yīng)用，事實(shí)上，在重癥醫(yī)學(xué)中1976年開(kāi)始應(yīng)用［4-5］?，F(xiàn)階段的有關(guān)研究大多是集中于小樣本、個(gè)案報(bào)道研究。嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷患者，一旦出現(xiàn)雙肺感染癥狀，采取分肺機(jī)械通氣治療，能緩解由于單機(jī)治療所引起的頑固性低氧血癥，分隔氣道，能避免病原體擴(kuò)散，利于氣道管理。對(duì)由于支氣管擴(kuò)張所造成的單側(cè)肺出血，采取分肺機(jī)械通氣以后，能控制出血，甚至可避免采取開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者，采取單肺移植以后，早期給予單機(jī)通氣，容易造成高碳酸血癥或者是低氧血癥，對(duì)于非移植側(cè)肺，通氣過(guò)度，使得縱膈移位，采取分肺機(jī)械通氣，能改善患者影像學(xué)表現(xiàn)以及臨床癥狀，防止緊急再移植。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取分肺機(jī)械通氣治療非對(duì)稱性肺損傷實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，能使單機(jī)通氣氧合得到明顯改善。近些年來(lái)，有關(guān)治療創(chuàng)傷性單肺嚴(yán)重?fù)p傷患者，對(duì)于單機(jī)通氣治療無(wú)效者，患側(cè)肺大潮氣量聯(lián)合分肺機(jī)械通氣治療，療效理想，同時(shí)開(kāi)始分肺機(jī)械通氣時(shí)間早晚同患者病死率有明顯聯(lián)系［6-9］。該組研究曾經(jīng)嘗試對(duì)患側(cè)肺給予大潮氣量，氣道峰壓上升，這可能是由于肺阻力、順應(yīng)性異常，這時(shí)高PEEP使得氣道打開(kāi)，在改善順應(yīng)性、阻力基礎(chǔ)上，潮氣量逐步增加切實(shí)可行。因此，早期對(duì)于患側(cè)肺采取高PEEP單側(cè)性肺保護(hù)性通氣聯(lián)合小潮氣量，更符合治療急性呼吸衰竭特點(diǎn)，在這一前提下，早期給予小潮氣量，并逐步遞增，臨床療效明顯提高。

但需要注意，并非全部非對(duì)稱性肺損傷或者是單肺病變都采取分肺機(jī)械通氣治療，在機(jī)械通氣治療患者中大約占0.5%。目前，非對(duì)稱性病變?cè)谂R床中發(fā)病率逐年上升，傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療無(wú)效以后，需要做出準(zhǔn)確選擇。程曦［10］等分析機(jī)械通氣救治肺損傷療效中發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣后，氧合指數(shù)、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率、心率等均改善，有創(chuàng)組有效率（94%）高于無(wú)創(chuàng)組（67%）。該組研究結(jié)果顯示，分肺24 h SaO2（92.9± 2.7）%、PaO2/FiO2（253.2±41.5）mmHg、QS/QT（12.3± 4.6）%、MAP（80.8±17.5）%等指標(biāo)明顯優(yōu)于分肺前（P＜0.05）；分肺24 h患側(cè)肺PETCO2（18.7±4.6）mmHg、患側(cè)肺Cst（37.8±5.8）mL/cmH2O、健側(cè)肺VD/VT（0.35± 0.12）%、患側(cè)肺Raw（10.5±2.2）cmH2O/（L·S）優(yōu)于分肺前（P＜0.05）。提示傳統(tǒng)單機(jī)通氣治療無(wú)效，可將分肺機(jī)械通氣作為補(bǔ)救性措施，符合上述研究結(jié)果。該組研究仍存在不足，在實(shí)施分肺機(jī)械通氣期間，對(duì)于定位技術(shù)與雙腔氣管插管有著較高的要求，雙腔管位置容易出現(xiàn)異動(dòng)，這會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，治療時(shí)需要通過(guò)多種手段定位。受到管腔差異影響，一般需要使用專業(yè)吸痰管，對(duì)于臨床護(hù)理工作要求高，無(wú)法作為常規(guī)手段普及［9｝。嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷患者具有一定特殊性，該組病例數(shù)量有限，疾病種類比較單一，并未納入對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，所得結(jié)論也有一定限制，同時(shí)觀察時(shí)間短，缺乏對(duì)于再住院率以及遠(yuǎn)期死亡率等指標(biāo)的判斷，仍需擴(kuò)大樣本數(shù)量作進(jìn)一步研究。

總而言之，對(duì)嚴(yán)重非對(duì)稱性肺損傷患者采取分肺機(jī)械通氣，可改善患者病情，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Points of Lung Mechanical Ventilation in the Treatment of Severe Asymmetric Lung Injury

ZHANG Zhi-yong
Henan Yanlng's Medical Center Hospital General Internal Medicine，Xuchang，Henan Province，461200 China

Objective To analyze points of lung mechanical ventilation treatment of severe asymmetric lung injury clinical curative effect.Methods Select from March 2014 to March 2016 in our hospital treatment of 20 cases Because of the serious asymmetry lung injury in patients with acute respiratory failure，in conventional mechanical ventilation is invalid to divide the lung after mechanical ventilation，were observed before and after aeration oxygenation index，hemodynamic and respiratory mechanics.Results Pulmonary lung 24 h SaO2（92.9±2.7）%，PaOb/FiO2（2.532±41.5）mmHg，QS/QT（12.3±4.6）%，MAP（80.8±17.5）%etc.index was significantly better than before（t=8.599、11.098、17.585、2.412，P＜0.05）.Partial lung 24 h from the contralateral lung PEtCO2（18.7±4.6）mmHg，suffering from unilateral lung CST（37.8±5.8）mL/cmH2O，healthy contralateral lung VD/VT（0.35±0.12）%，suffering from unilateral lung Raw（10.5±2.2）cmH2O/（L·S）（t=6.499、10.119、7.967、21.909，P＜0.05）.Conclusion In patients with severe asymmetric lung injury to lung mechanical ventilation，can improve the patients，have clinical application value.

Asymmetric lung damage；Lung mechanical ventilation；Respiratory failure

R563

A

2096-1782（2016）10－0041-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.041

張志勇（1979.3-），男，河南許昌鄢陵人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普內(nèi)醫(yī)學(xué)。

（2016-07-15）