王楠楠，邵艷清，霍 婷，邢文華，李樹文，劉文輝#（.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，呼和浩特0000；.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，呼和浩特 0000；.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，呼和浩特 0000）

我院脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)支持情況調(diào)查

王楠楠1＊，邵艷清1，霍 婷1，邢文華2，李樹文3，劉文輝1#（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，呼和浩特010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，呼和浩特 010030；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，呼和浩特 010030）

目的：為了解脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科住院患者的營養(yǎng)狀況和促進(jìn)臨床合理使用營養(yǎng)支持藥物提供參考。方法：采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣的方法，選取我院脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科2013年1－12月符合入組條件的住院患者為對(duì)象，利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002調(diào)查患者入院和出院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況并記錄其住院期間的營養(yǎng)支持情況。結(jié)果：432例納入研究隊(duì)列的患者中，入院時(shí)總體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為11.57%，其中脊柱外科為12.40%，微創(chuàng)脊柱外科為10.44%；出院時(shí)總體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為19.44%，其中脊柱外科為23.60%，與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而微創(chuàng)脊柱外科為13.74%，與入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院時(shí)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的50例患者的營養(yǎng)支持率為88.00%，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的382例患者中仍有14.14%接受了額外的營養(yǎng)支持。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且接受了營養(yǎng)支持的44例患者平均能量攝入為（9.84±8.10）kJ/（kg·d），脂肪和蛋白質(zhì)供能占比分別為10.16%和9.55%；所有接受營養(yǎng)支持的患者中未發(fā)現(xiàn)采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式者。結(jié)論：我院脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科住院患者入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率總體較低，出院時(shí)前者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著升高。而部分接受營養(yǎng)支持的患者并無適應(yīng)證，且營養(yǎng)支持方式選擇值得商榷，營養(yǎng)支持藥物使用存在不合理之處。

脊柱外科；微創(chuàng)脊柱外科；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；營養(yǎng)支持；調(diào)查

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［1］。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在住院患者中普遍存在。國內(nèi)外研究表明，成年住院患者中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為20%～50%［2-3］。由于住院期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不良臨床結(jié)局如并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率上升及住院費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等呈一定的相關(guān)性［4-5］，因此合理的營養(yǎng)支持方案可以使有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)降低［6］。但值得注意的是，營養(yǎng)支持對(duì)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者無效甚至可能增加不良反應(yīng)［7］。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS 2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具［8］。由于其具有較好的敏感度和特異性［9］，于2005年被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦作為我國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。本研究利用NRS 2002調(diào)查我院脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)支持情況，旨在為了解該類患者的營養(yǎng)狀況和促進(jìn)臨床合理使用營養(yǎng)支持藥物提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在我院脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣的方法選取2013年1－12月的住院患者作為候選調(diào)查對(duì)象，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）住院時(shí)間＞24 h；（3）可測(cè)得準(zhǔn)確身高、體質(zhì)量等數(shù)值；（4）非急診手術(shù)；（5）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18周歲；（2）急診手術(shù)；（3）神志不清或昏迷；（4）拒絕參加本研究。

本研究為描述性隊(duì)列研究，無人體傷害，不進(jìn)行藥物干預(yù)，且已通過內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2013057）。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

NRS 2002總評(píng)分為3項(xiàng)評(píng)分相加，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營養(yǎng)狀況受損評(píng)分+年齡評(píng)分，年齡評(píng)分中超過70歲者加1分，另兩項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。NRS 2002總評(píng)分≥3分（并伴一般狀況差，如消瘦程度、食欲、精神狀態(tài)等）者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持；＜3分者無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，無需營養(yǎng)支持。

表1 NRS 2002營養(yǎng)狀況受損評(píng)分和疾病嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 NRS 2002 impaired nutritional status score and criterion of disease severity score

利用NRS 2002對(duì)納入研究的脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科患者分別于入院時(shí)（入院48 h內(nèi)）和出院時(shí)調(diào)查其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況。

1.3 營養(yǎng)支持情況調(diào)查

營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)支持（Perenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Enteral nutrition，EN）。PN系通過靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)物質(zhì)或攝取營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持機(jī)體功能的營養(yǎng)支持方式。EN系經(jīng)由消化道為患者提供上述營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式。

以1 g糖類物質(zhì)提供16.74 kJ（4 kcal）熱量，1 g脂肪乳提供38.93 kJ（9.3 kcal）熱量及1 g氨基酸類物質(zhì)提供16.74 kJ（4 kcal）熱量計(jì)算營養(yǎng)支持方案提供的能量；以6.25 g氨基酸約提供1 g氮量計(jì)算營養(yǎng)支持方案提供的氮量?！杜R床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）》（以下簡(jiǎn)稱《診療指南》）［10］建議成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持每日每kg體質(zhì)量給予104.60～125.52 kJ（25～30 kcal）熱量，其中30%～40%應(yīng)由脂肪供能，非蛋白熱氮比約為120∶1時(shí)即可滿足機(jī)體需要。

以《診療指南》為主要依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，筆者制定了《住院患者營養(yǎng)支持調(diào)查表》，由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員每日對(duì)上述2個(gè)臨床科室的患者進(jìn)行調(diào)研：自患者入院始，持續(xù)記錄患者住院期間的營養(yǎng)支持情況直至出院或入院后14 d止。并于患者住院期間定期記錄給予營養(yǎng)支持的情況（處方組成、能量配比、品種選擇、給藥天數(shù)等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共抽取住院患者527例，排除不符合入組條件及未完成調(diào)研的患者95例，最終共有432例患者納入研究隊(duì)列。其中，男性228例、女性204例，脊柱外科男性150例（60.00%）、女性100例（40.00%），微創(chuàng)脊柱外科男性78例（42.86%）、女性104例（57.14%）；年齡范圍22～84歲，平均為（54.6±5.3）歲，脊柱外科18～59歲的有179例（71.60%）、≥60歲的有71例（28.40%），微創(chuàng)脊柱外科18～59歲的有110例（60.44%）、≥60歲的有72例（39.56%）；平均住院天數(shù)為（18.0±7.4）d，脊柱外科為（19.8±8.3）d、微創(chuàng)脊柱外科為（15.2±5.1）d。

本研究中，有30.09%的患者因骨折及其并發(fā)癥入院；因腰椎間盤突出癥急性發(fā)作和腰椎間盤突出癥入院的患者分別占23.15%和10.65%，詳見表2。

表2 患者原患疾病分布及疾病嚴(yán)重程度評(píng)分Tab 2 Distribution of original disease of patients and disease severity score

2.2 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，432例患者入院和出院時(shí)總體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為11.57%和19.44%，且脊柱外科患者入院與出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 患者入院和出院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況［例（%）］Tab 3 Situation of nutritional risk at admission or upon discharge［case（%）］

2.3 患者營養(yǎng)支持情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的50例患者中44例接受了營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持率為88.00%。按照《診療指南》，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持應(yīng)屬于無適應(yīng)證用藥。而本研究入院時(shí)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的382例患者中仍有54例接受了額外的營養(yǎng)支持，無適應(yīng)證的營養(yǎng)支持率為14.14%，詳見表4。

表4 患者營養(yǎng)支持情況［例（%）］Tab 4 The situation of the nutritional support in patients［case（%）］

2.4 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)支持方案

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且接受了營養(yǎng)支持的44例患者的營養(yǎng)支持方案中，平均能量攝入為（9.84±8.10）kJ/（kg·d），脂肪和蛋白質(zhì)供能占比分別為10.16%和9.55%，詳見表5。另外，所有接受營養(yǎng)支持的患者中未發(fā)現(xiàn)采用EN支持方式者。

表5 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)支持方案（±s，n=44）Tab 5 Nutritional support regimens for patients with nutritional risk（±s，n=44）

表5 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)支持方案（±s，n=44）Tab 5 Nutritional support regimens for patients with nutritional risk（±s，n=44）

項(xiàng)目能量攝入，kJ/（kg·d）脂肪攝入，g/（kg·d）蛋白質(zhì)攝入，g/（kg·d）脂肪供能占比，%蛋白質(zhì)供能占比，%非蛋白熱氮比總體9.84±8.10 1.00±9.78 0.94±1.93 10.16 9.55 59.37∶1脊柱外科10.76±6.10 1.11±7.48 1.00±1.77 10.31 9.33 61.11∶1微創(chuàng)脊柱外科8.13±8.87 0.89±10.05 0.87±2.12 10.95 10.67 55.76∶1

3 討論

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

調(diào)查結(jié)果顯示，我院脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科住院患者入院時(shí)總體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為11.57%，低于2013年李征［11］報(bào)道的天津市某醫(yī)院骨科住院患者入院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（16.0%）。而一項(xiàng)關(guān)于南京市某醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)研結(jié)果顯示，該院骨科創(chuàng)傷外科病房患者入院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為13.4%［12］，亦高于本次調(diào)查結(jié)果。這可能是由于脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科患者原患疾病與上述兩項(xiàng)研究中的骨科全科患者原患疾病病種不盡相同或地域差異導(dǎo)致的NRS 2002評(píng)分不同所致。筆者此前的一項(xiàng)調(diào)研［13］顯示，我院2012年度脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科住院患者入院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為7.35%和10.00%，均低于本次調(diào)查結(jié)果。這主要是由于本次調(diào)查患者原患疾病多為加分疾病所致。在今后的研究中，筆者將加大調(diào)查樣本量，以控制因抽樣引起的誤差。

本次調(diào)查中脊柱外科患者出院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（23.60%）較入院時(shí)（12.40%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而微創(chuàng)脊柱外科患者入院與出院時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率無顯著差異。這可能是由于脊柱外科一般采用開放手術(shù)的治療方式，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大，排氣時(shí)間及禁食時(shí)間較長(zhǎng)，致使患者住院期間飲食、體質(zhì)量發(fā)生較大變化所致。因此，建議臨床對(duì)脊柱外科患者術(shù)后早期注意觀察其營養(yǎng)狀況變化，給予必要、合理的營養(yǎng)支持，以有效降低其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

3.2 營養(yǎng)支持

本次調(diào)查中的所有營養(yǎng)支持方案均選擇了PN支持方式，無采用EN支持的方案，且實(shí)施PN支持時(shí)均采用了周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）的給藥方式?！对\療指南》推薦采用營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選EN支持，當(dāng)患者無法經(jīng)胃腸道攝取能量或EN支持無法提供充足能量時(shí)再聯(lián)合PN支持。同時(shí)，該指南建議，當(dāng)預(yù)計(jì)PN支持時(shí)間＞10～14 d時(shí)，則采用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的PN支持［10］。而我院有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且接受了營養(yǎng)支持的患者中有6.82%（3/44）的營養(yǎng)支持時(shí)間超過14 d，但并未選擇CVC的給藥方式。這可能是由于臨床醫(yī)師對(duì)營養(yǎng)支持給藥方式的認(rèn)識(shí)不足所致。筆者將在后續(xù)工作中就其原因進(jìn)行深入研究。

本次調(diào)查顯示，入院時(shí)有適應(yīng)證的營養(yǎng)支持率為88.00%，而無適應(yīng)證的營養(yǎng)支持率為14.14%。大量研究報(bào)道［7，14-15］，圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持，對(duì)大多數(shù)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，不僅不會(huì)明顯改善臨床結(jié)局，反而可能會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者負(fù)擔(dān)并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

圍手術(shù)期住院患者營養(yǎng)支持的能量來源應(yīng)由雙能量體系（即按比例的糖類和脂肪）提供，且每天必須補(bǔ)充一定量的氨基酸［1］。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)（ESPEN）亦建議成年患者圍手術(shù)期的供能體系中應(yīng)包括25%～40%的脂肪和10%～15%的蛋白質(zhì)［16］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且接受了營養(yǎng)支持的患者的平均能量攝入僅為（9.84±8.10）kJ/（kg·d），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《診療指南》推薦的104.6～125.52 kJ/（kg·d）；脂肪和蛋白供能占比僅為10.16%和9.55%，亦低于推薦標(biāo)準(zhǔn)?；颊郀I養(yǎng)支持方案中仍以糖類為主要供能物質(zhì)，而大量葡萄糖負(fù)荷可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，引發(fā)肝功能損害等并發(fā)癥［16］。

綜上所述，我院脊柱外科和微創(chuàng)脊柱外科住院患者入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率總體較低，出院時(shí)脊柱外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著升高，而微創(chuàng)脊柱外科患者并無顯著的差異。同時(shí)，在我院臨床營養(yǎng)支持方面，仍存在超適應(yīng)證、給藥方式不當(dāng)、處方配比不合理等諸多問題。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)此方面的用藥指導(dǎo)和監(jiān)督，促進(jìn)臨床合理制訂營養(yǎng)支持方案，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

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（編輯：周 箐）

Investigation of Nutritional Risk and Nutritional Support among Inpatients in Departments of Spinal Surgery and Minimally Invasive Spinal Surgery of Our Hospital

WANG Nannan1，SHAO Yanqing1，HUO Ting1，XING Wenhua2，LI Shuwen3，LIU Wenhui1（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China；2.Dept.of Spinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China；3.Dept. of Minimally Invasive Spinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China）

OBJECTIVE：To provide reference for investigating the nutrition situation of the inpatients in departments of spinal surgery and minimally invasive spinal surgery and promoting the clinical rational use of nutritional support drugs.METHODS：Designated continuous sampling was used to select the inpatients that fit the conditions in the departments of spinal surgery and minimally invasive spinal surgery in our hospital from Jan.to Dec.2013，and the nutritional risk screening 2002 was used to investigate the patients’nutritional risk at admission and upon discharge，the nutritional support during hospitalization were recorded.RESULTS：In the 432 enrolled patients，the overall incidence of nutritional risk was 11.57%at admission，12.40%in spinal surgery and 10.44%in minimally invasive spinal surgery；and the overall incidence of nutritional risk was 19.44%upon discharge，23.60%in spinal surgery，with statistical significance when compared with admission（P＜0.05），while 13.74%in minimally invasive spinal surgery，with no statistical significance when compared with admission（P＞0.05）.The nutritional support rate of 50 patients with nutritional risk at admission was 88.00%，14.14%of 382 non-risk patients still received a redundant nutritional support. The 44 patients with nutritional risk who received nutritional support had the average calories intake of（9.84±8.10）kJ/（kg·d），including 10.16%lipids and 9.55%protein；all patients who received nutritional support found no patients with enteral nutrition support.CONCLUSIONS：Inpatients in departments of spinal surgery and minimally invasive spinal surgery suffer a lower incidence of nutritional risk at admission，and a higher incidence of nutritional risk in the former one upon discharge.While some patients who received nutritional support show no indication，and administrations of nutritional support are still debatable，the use of drug is irrational.

Department of spinal surgery；Department of minimally invasive spinal surgery；Nutritional risk；Nutritional support；Investigation

R969.3；R195

A

1001-0408（2016）30-4200-04

2015-10-31

2016-09-08）

＊主管藥師，博士。研究方向：骨科臨床藥學(xué)。電話：0471-6351208

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0471-6351213。E-mail：13947172695@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.30.08