王 軍，薛衛(wèi)平，馬 泰，張淦哲，張偉飛

(五家渠市第六師醫(yī)院骨一科，新疆 五家渠 831300)

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膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶單束與雙束重建的療效比較①

王 軍，薛衛(wèi)平，馬 泰，張淦哲，張偉飛

(五家渠市第六師醫(yī)院骨一科，新疆 五家渠 831300)

目的：比較膝關(guān)節(jié)鏡下單束重建與雙束重建前交叉韌帶的臨床療效。方法：選取我院骨科收治的60例前交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為單束重建組和雙束重建組，術(shù)后隨訪分別采用Tegner評(píng)分評(píng)價(jià)主觀膝關(guān)節(jié)功能，采用KNEELAX3評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，比較術(shù)后兩組手術(shù)方法的療效并分析。結(jié)果：兩組患者隨訪6個(gè)月后評(píng)價(jià)主觀膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示雙束組患者Tegner評(píng)分明顯高于單束組患者Tegner評(píng)分，差異有顯著性意義(P<0.05)；雙束組患者KNEELAX3明顯低于單束組患者，差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論：前交叉韌帶損傷后，采用雙束重建更符合正常前交叉韌帶的空間結(jié)構(gòu)，達(dá)到更好的穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)各種功能位的恢復(fù)。

膝前交叉韌帶；前內(nèi)側(cè)束；后外側(cè)束；重建

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，發(fā)生損傷斷裂容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起關(guān)節(jié)退變以及骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能。前交叉韌帶損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一，據(jù)調(diào)查我國運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶損傷的發(fā)病率在0.47%左右[1]。前交叉韌帶損傷的主要治療方法是關(guān)節(jié)鏡下行單束或雙束重建[2]。既往已有針對(duì)雙束與單束重建的療效比較，單束取得的研究結(jié)果并不一致，兩者在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面的療效存在爭(zhēng)議，雙束重建與單束重建的臨床療效不能確定。本文以我院前交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象，采取不同手術(shù)方式，評(píng)估兩種治療方法的臨床療效，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，具體如下。

1 臨床資料

選取2014-01～2015-01我院骨科收治的60例前交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象，其中28例行關(guān)節(jié)鏡下單束重建，32例行關(guān)節(jié)鏡下雙束重建。單束重建組患者男18例，女10例，年齡18～52歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)11例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)17例，病程3d～5年；雙束重建組患者男20例，女12例，年齡16～58歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)14例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)18例，病程2.8d～5年。兩組患者的年齡、性別、損傷部位以及病程等一般資料無明顯差異，有可比性。所有患者均為初次手術(shù)，由同一主刀醫(yī)生完成。排除雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者，合并多處韌帶損傷患者，X線片提示存在明顯關(guān)節(jié)退變或有高度軟骨損傷者，肥胖不能屈曲膝關(guān)節(jié)到120度的患者。

2 研究方法

2.1 手術(shù)方法

所有患者均為初次手術(shù)，由同一名主刀醫(yī)生完成?；颊哐雠P位，應(yīng)用同種異體半腱肌腱，采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，具體手術(shù)方法如下：

膝關(guān)節(jié)鏡下單束重建：在處理完合并損傷后，使用標(biāo)尺測(cè)定前交叉韌帶的止點(diǎn)足跡，標(biāo)記中心點(diǎn)。修整移植物并編織，先定位脛骨骨道，后定位股骨骨道，置入移植物，先后固定股骨端和脛骨端。膝關(guān)節(jié)鏡下雙束重建：在處理完合并損傷后，采用懸吊式雙束四隧道技術(shù)行前交叉韌帶重建，測(cè)定髁間窩寬度與前交叉韌帶的止點(diǎn)足跡。修整移植物并編織，直徑>6.5cm，其中前內(nèi)束直徑6～7mm，后外束直徑5～6mm。進(jìn)行髁間窩成形，行骨道定位，鉆制前內(nèi)側(cè)束骨道和后外側(cè)束骨道。屈膝 90°定位前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的中心點(diǎn)，完全屈曲膝關(guān)節(jié)，鉆制股骨骨道。引入移植物，固定股骨端，屈膝約10°～20°后固定外側(cè)束，屈膝約45°～60°后固定前內(nèi)側(cè)束[3]。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后患側(cè)肢體行加壓包扎2d，常規(guī)抗感染治療，戴膝關(guān)節(jié)角度鎖定助行支具于0°～90°術(shù)后第2天，可在支具保護(hù)下鍛煉行走，一個(gè)月后調(diào)整屈膝角度每周增加15°。早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)肌力與屈伸活動(dòng)，鍛煉2個(gè)月左右去除支具，6個(gè)月可以小跑，1年后可以參加體育運(yùn)動(dòng)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用Tegner評(píng)分和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測(cè)定儀( KNEELAX3)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中Tegner 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為 0～9 分,評(píng)價(jià)主觀膝關(guān)節(jié)功能，分值越高其功能越好；KNEELAX3)在屈膝 30°位 134 N 下測(cè)量前后位移度，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，對(duì)比手術(shù)前后的值。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)出表示，采用t檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有顯著性意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者的Tegner評(píng)分情況比較

經(jīng)過分析，兩組患者隨訪6個(gè)月后評(píng)價(jià)主觀膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示雙束組患者Tegner評(píng)分明顯高于單束組患者Tegner評(píng)分，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。

3.2 兩組患者的KNEELAX3情況分析

經(jīng)過分析，兩組患者隨訪6個(gè)月后評(píng)價(jià)客觀膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，結(jié)果顯示雙束組患者KNEELAX3明顯低于單束組患者，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的Tegner評(píng)分情況比較

表2 兩組患者的KNEELAX3情況比較

4 討論

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，其損傷多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，可單獨(dú)損傷也合并半月板等靜力結(jié)構(gòu)同時(shí)受損。前交叉韌帶股骨端附著在股骨外髁的內(nèi)側(cè)面，脛骨端附著在內(nèi)側(cè)髁間棘的前外側(cè)面。關(guān)于前交叉韌帶的分束尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，存在不同分束標(biāo)準(zhǔn)。Girgis等以前交叉韌帶纖維的脛骨端位置進(jìn)行分束，將前交叉韌帶分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束。Norwood等在上述兩種分束基礎(chǔ)上增加了一個(gè)中間束，即前內(nèi)側(cè)、中間以及后外側(cè)束。前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束較為粗大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)松弛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)緊張伸展[4]。其功能主要在于維持膝關(guān)節(jié)在屈曲位置時(shí)的前直向穩(wěn)定性以及限制脛骨過度向前移。與前交叉韌帶截然相反，前交叉韌帶后外側(cè)束較細(xì)小，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)松弛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)緊張。前后內(nèi)側(cè)束在功能方向相互協(xié)調(diào)，后內(nèi)側(cè)束維持膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，前內(nèi)側(cè)束維持膝關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定性[5]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，前交叉韌帶的兩束互相協(xié)同、互為補(bǔ)充。

臨床上前交叉韌帶損傷治療關(guān)鍵在于重建韌帶穩(wěn)定性，其主要治療方法是關(guān)節(jié)鏡下行單束或雙束重建。有諸多研究單束重建術(shù)與雙束重建術(shù)的臨床療效，但兩者在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面的療效存在爭(zhēng)議。本文以我院的60例前交叉韌帶損傷手術(shù)重建患者為研究對(duì)象，探討兩種重建方式的臨床療效。膝關(guān)節(jié)測(cè)量儀(KNEELAX3)可以測(cè)量腔骨相對(duì)股骨移位的具體數(shù)值，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)腔骨移動(dòng)度的量化評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性[6]。文中采用Tegner評(píng)分評(píng)價(jià)主觀膝關(guān)節(jié)功能，行KNEELAX3測(cè)定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，結(jié)果顯示雙束組患者Tegner評(píng)分明顯高于單束組患者Tegner評(píng)分，雙束組患者KNEELAX3明顯低于單束組患者，差異均顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示膝關(guān)節(jié)雙束重建較單束重建更能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的有效回復(fù)，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)水平早期康復(fù)。前交叉韌帶損傷行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶雙束重建術(shù)，較采用單束重建術(shù)更能取得較好的療效，雙隧道避免了單隧道過度束縛前交叉韌帶。手術(shù)操作中應(yīng)注意，鉆取骨道時(shí)的方向應(yīng)與解剖方向一致，確保重建后的前交叉韌帶與患者的生理解剖一致，從而減少移植物與骨道的摩擦。

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王軍(1980～)男，河南人，本科，主治醫(yī)師。

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2015-12-19)