陳龍霏 李修壯 王 平 羅 群 王學(xué)工

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑辨治短暫性腦缺血發(fā)作（氣虛血瘀證）的臨床研究*

陳龍霏 李修壯 王 平 羅 群 王學(xué)工

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

目的 觀察自擬消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑辨治短暫性腦缺血發(fā)作（氣虛血瘀證）的臨床效果。方法 將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各60例，對照組患者給予硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林治療，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予自擬消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑內(nèi)服治療，兩組均連續(xù)治療2周。比較兩組臨床療效、治療前后中醫(yī)證候積分、凝血功能指標(biāo)變化、血液流變學(xué)指標(biāo)及平均血流速度變化。結(jié)果 治療組的總有效率91.67%，顯著高于對照組的76.67%（P＜0.05）；治療組治理后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組患者的凝血功能各指標(biāo)改善優(yōu)于對照組患者，PT、APTT水平治療前后及組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PLT水平顯著低于治療前及對照組（P＜0.05）；治療組患者血液流變改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組患者的平均血流速度改善優(yōu)于于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 自擬消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑辨治（氣虛血瘀證）短暫性腦缺血發(fā)作療效確切，其機(jī)制可能與改善腦部血液循環(huán)及血流速度、抗血小板作用密切相關(guān)，值得臨床深入研究探討。

短暫性腦缺血發(fā)作 氣虛血瘀證 消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑 中西醫(yī)結(jié)合

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是臨床最為重要的神經(jīng)內(nèi)科急癥之一。患者多起病急，以反復(fù)發(fā)作的短暫性言語謇澀、一過性偏身癱軟或感覺障礙為主癥，伴有陣發(fā)性眩暈，發(fā)作性偏身麻木等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。短暫性腦缺血發(fā)作患者因卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加而備受臨床重視，被認(rèn)為是缺血性腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，TIA首次發(fā)作后預(yù)后10%～15%的患者近期內(nèi)發(fā)展成缺血性腦卒中，而48 h內(nèi)發(fā)生腦卒中的幾率更是達(dá)到50%［1-2］。近年來，中醫(yī)治療短暫性腦缺血發(fā)作具有多靶點(diǎn)、廣途徑、多層次等優(yōu)點(diǎn)。中藥湯劑、中成藥、針灸等均是臨床治療的常用之法，具有經(jīng)濟(jì)安全、毒副作用少等優(yōu)點(diǎn)［3］。本次研究重點(diǎn)結(jié)合缺血性腦卒中患者的病機(jī)特點(diǎn)，從“證”入手辨治，筆者對于臨床多見的氣虛血瘀證患者，采用自擬消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑進(jìn)行辨治，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)》［4］、《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識（2011年）》［5］。以反復(fù)發(fā)作的短暫性言語謇澀、一過性偏身癱軟或感覺障礙為主癥，伴有陣發(fā)性眩暈，發(fā)作性偏身麻木，心悸氣短，面色無華，自汗乏力，舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀之證。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡5～75歲；患者為首次發(fā)病；入院當(dāng)天均發(fā)病時(shí)間明確；經(jīng)頭部CT或MRI、血液生化、心電圖等檢查確診為短暫性腦缺血；符合上述氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者認(rèn)真閱讀知情同意書，并簽字；患者未進(jìn)行過任何溶栓、血管介入治療；近1個(gè)月內(nèi)未有使用抗凝藥物、抗血小板藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性差或中途放棄治療退出的患者；存在藥物禁忌癥或藥物耐受性差的患者；精神病、癡呆、重度心理障礙等無法配合治療的患者；合并有嚴(yán)重心肺、肝腎、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變的患者；存在顱腦重度感染、顱腦其他嚴(yán)重病變的患者。

1.2 臨床資料 本研究納入病例為2013年10月至2015年2月于我院就診的經(jīng)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證短暫性腦缺血發(fā)作患者，共計(jì)120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組。對照組患者60例，男性35例，女性25例；年齡55～75歲，平均（67.21±3.42）歲；病程（2.37±0.53）d；合并冠心病者17例，糖尿病者21例，高血壓者23例。治療組患者60例，男性32例，女性28例；年齡55～74歲，平均（67.56±2.72）歲；病程（2.54±0.75）d；合并冠心病者20例，糖尿病者22例，高血壓者25例；兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林治療，硫酸氫氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20123115，河南新帥克制藥股份有限公司，規(guī)格25 mg）75 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字J20080078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格100 mg）0.1 g，每日1次，連續(xù)治療2周。治療組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑內(nèi)服治療，組方:炙黃芪30 g，太子參15 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤15 g，丹參12 g，三七末4 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，紅花5 g，川芎15 g，郁金12 g，地龍6 g，防風(fēng)8 g，石菖蒲10 g，陳皮8 g，甘草6 g。隨癥加減，氣虛甚者加入白術(shù)15 g，茯苓30 g，瘀血甚者加入莪術(shù)12 g，赤芍10 g，蘇木9 g；血壓高甚者加入天麻12 g，鉤藤8 g；痰多者加入瓜蔞9 g，膽南星10 g；眠差者加入夜交藤15 g，珍珠母30 g。每日1劑，水煎服，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］評價(jià)中醫(yī)證候積分及臨床療效。1）中醫(yī)證候積分。參照中風(fēng)病癥狀分級量化表對中醫(yī)證候進(jìn)行評分。0分:無癥狀。1分:偶爾出現(xiàn)，程度輕微。2分:經(jīng)常出現(xiàn)，尚可忍受。3分:頻繁出現(xiàn)，難以忍受，程度嚴(yán)重。通過證候積分變化觀察主要癥狀的改善情況，評分愈低，癥狀好轉(zhuǎn)愈明顯。2）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［6］。臨床痊愈:癥狀及陽性體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效:癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%且＜95%。有效:癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%且＜70%。無效:癥狀無變化甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。3）凝血功能指標(biāo)檢測。采集患者空腹靜脈血3～5 mL置于抗凝管，加入抗凝劑充分混勻后離心待驗(yàn)。運(yùn)用血凝分析儀（法國STA-compact型號，STAGO公司）測定凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。4）血液流變學(xué)檢測。用泰安市康宇醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的LB-2A全自動血流變分析儀對患者血液流變進(jìn)行測定。5）血流速度檢測。用德國DWL生產(chǎn)的超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（TCD）監(jiān)測治療前后患者顱內(nèi)大腦中動脈（MCA）、椎動脈（VA）、大腦中動脈（ACA）的平均血流速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分與凝血功能指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分明顯改善（P＜0.05），治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組治療后PT、APTT水平治療前后及組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組PLT水平顯著低于治療前及對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表3。治療組患者血液流變改善優(yōu)于對照組患者，其全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分與凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分與凝血功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí)間 全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）纖維蛋白原（g/L）治療組 治療前（n＝60）治療后對照組 治療前5.54±0.52 23.25±1.37 1.79±0.41 4.23±1.01 4.37±0.26*△10.42±1.15*△1.24±0.20*△2.65±0.47*△5.50±0.49 22.79±1.40 1.75±0.38 4.19±0.92（n＝60）治療后4.85±0.31 17.85±1.28*1.66±1.25 3.23±0.65*

2.5 兩組患者治療前后平均血流速度比較 見表4。治療后兩組患者的平均血流速度指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05）；治療組患者的平均血流速度明顯快于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后平均血流速度比較（cm/s，±s）

表4 兩組患者治療前后平均血流速度比較（cm/s，±s）

組別 時(shí)間LMCA RMCA LVA RVA LACA RACA治療組 治療前（n＝60） 治療后對照組 治療前35.26±4.03 36.14±3.92 24.83±2.45 43.17±4.40*△43.08±4.32*△28.71±3.11*△35.34±4.12 36.21±3.95 25.02±2.53 24.90±2.43 28.85±2.96*△24.93±2.45 37.50±3.54 36.55±3.63 42.33±3.76*△42.29±3.82*△38.26±3.61 36.60±3.59（n＝60） 治療后40.63±4.25*39.87±3.72*27.15±2.7227.12±2.80*39.87±3.42*39.94±3.67*

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作是局灶性腦組織血液灌注障礙所引發(fā)的神經(jīng)功能性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，TIA病因和發(fā)病機(jī)制與動脈粥樣硬化發(fā)生引起微血管栓塞或血流動力學(xué)異常有關(guān)［7］。尤其是血液流變與TIA的發(fā)病密切相關(guān)。筆者本次臨床研究認(rèn)為，短暫性腦缺血發(fā)作患者的血液粘性較高，流動性較慢，尤其是高頻發(fā)作患者的全血黏度、血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)明顯高于低頻發(fā)作患者［8］，且隨著藥物作用的產(chǎn)生及患者病情的好轉(zhuǎn)，患者的血液流變各指標(biāo)明顯降低，而平均血流速度則顯著升高，這進(jìn)一步說明，血流動力學(xué)異常是TIA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而改善腦血液循環(huán)是判定臨床療效、探討作用機(jī)制重要方向。在治療方面，西醫(yī)多以抗血小板、神經(jīng)保護(hù)等藥物為主。筆者臨床上多采用氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，二者協(xié)同作用可不同程度降低TIA的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，但是久用之副作用較大，且存在胃腸道出血、牙齦出血、腦出血等副作用，并且很多TIA患者在規(guī)律用藥后仍出現(xiàn)血管事件［9］。相比而言，中醫(yī)藥能夠多途徑、多靶點(diǎn)綜合作用于腦缺血后炎癥反應(yīng)的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，有效阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，改善腦血液微循環(huán)，強(qiáng)化血液灌注，保護(hù)缺血腦組織［10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，短暫性腦缺血發(fā)作屬于“中風(fēng)先兆”的范疇?；颊叨嗳说街心?，臟腑功能虧虛，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，氣虛則血運(yùn)不暢，脈道不利，血脈失養(yǎng)，血液瘀滯，從而產(chǎn)生氣虛血瘀之證。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所云“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。又考慮到脾虛易化生濕邪，濕聚生痰，又可加重經(jīng)絡(luò)瘀滯，導(dǎo)致血行緩慢，加重血瘀之證。若郁而化熱，熱毒蝕體，上擾清竅，逆亂腦神，發(fā)為中風(fēng)先兆。由此可見，TIA為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血虧虛為本，以瘀、濕、痰為標(biāo)。臨床治療須大補(bǔ)氣血、化瘀行氣。筆者自擬消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑中炙黃芪性味甘溫，長于益氣固表以扶正，又可利水消腫以祛邪，鼓舞氣機(jī)，補(bǔ)氣生血，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；太子參體潤性和，可滋陰潤肺，益氣養(yǎng)血；當(dāng)歸、雞血藤、丹參、三七末、桃仁、紅花、川芎均入血分，可養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)；現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，活血化瘀中藥如丹參和紅花的有效成分能明顯改善TIA患者的腦血管血流動力學(xué)參數(shù)，保護(hù)神經(jīng)元［11］。牛膝既可滋補(bǔ)肝腎，又活血化瘀，善引氣血下行，其具有抵抗血栓的形成、抗動脈粥樣硬化、消除水腫、擴(kuò)張血管、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等作用，尤其是其有效成分多糖有抗凝血作用，能有效改善大腦組織供血，恢復(fù)腦細(xì)胞功能，治療缺血性腦卒中療效突出［12］。郁金清熱解郁、疏肝行氣；地龍性味咸寒，可清熱定驚，通經(jīng)活絡(luò)；另外，考慮到短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)病急促，猝然為病，又病情反復(fù)數(shù)變，符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)“風(fēng)”邪之性的特點(diǎn)相吻合，且結(jié)合“血虛生風(fēng)”的病機(jī)特點(diǎn)，筆者臨床多適量加入治風(fēng)之品。防風(fēng)為治風(fēng)之通用藥，石菖蒲有理氣、活血、散風(fēng)之效，重在化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智。風(fēng)藥具有辛散、走竄、宣通之性，其不僅能開發(fā)體表皮膚的腠理毛孔，開通體內(nèi)臟腑組織的玄府，還能明顯增強(qiáng)活血化瘀藥物的作用［13］。陳皮健脾行氣、燥濕化痰；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。多要配伍，謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，共奏益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之功。

本次研究結(jié)果顯示，服用消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑的治療組患者的臨床療效更高，臨床癥狀改善更明顯，凝血功能、血液流變各指標(biāo)改善更突出。由此可以得出，自擬消栓通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑辨治氣虛血瘀證短暫性腦缺血發(fā)作療效確切，其能改善患者的臨床癥狀。其機(jī)制可能與改善腦部血液循環(huán)、血流速度、抗血小板作用密切相關(guān)，值得臨床深入研究探討。

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Research on Treating Transient Ischemic Attack（Qi Deficiency and Blood Resistance Symptoms）Patientswith Xiaoshuan Tongluo Decoction

CHEN Longfei，LI Xiuzhuang，WANG Ping，et al.Rizhao City TCM Hospital Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Rizhao 276800，China.

Objective:To investigate the clinical efficacy of Xiaoshuan Tongluo Decoction on transient ischemic attack（syndrome of qi deficiency and blood resistance）patients.Methods:120 transient ischemic attack patients were randomly divided into control group of 60 cases and treatment group of 60 cases.Patients in the control group were given clopidogrel bisulfate combined aspirin for foundation treatment；while patients in the treatment group were treated with xiaoshuan tongluo decoction，2 weeks for treatment.The effectiveness and TCM syndrome integrals，the level of blood coagulation function，the improvement of the blood rheological and average blood flow velocity of two groups were compared.Results:The efficiency for patients in the treatment group was 91.67%，which was higher than that of the control group 76.76%（P＜0.05）；the symptoms score of treatment group was lower than that of the control group（P＜0.05）；The improvement of the levels of blood coagulation function for the patients in the treatment group was better those of the control group，but the patients′levels of PT and APTT had no obvious change before and after treatment（P＞0.05）；The level of PLT went down compared with before treatment，but the degree of change in the treatment group was more pronounced（P＜0.05）.The improvement of the blood rheology in patients with the treatment group was better than that in patients with the control group，the difference was significant（P＜0.05）；The average blood flow velocity in patients with the treatment group was better than that of the control group，the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion:Treating syndrome of qi deficiency and blood resistance transient ischemic attack patients with xiaoshuan tongluo decoction has curative effect.The mechanism is closely related to improve brain blood circulation，average blood flow velocity and antiplatelet effects，is worthy of further research.

Transient ischemic attack；Syndrome of qi deficiency and blood resistance；Xiaoshuan Tongluo decoction；Combination of Chinese traditional and western medicine

R743.31

B

1004-745X（2016）10-1981-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.050

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011-292）

（2016-04-20）