鞏美魚 劉保社 段淑琴 郭增光 王 詠

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000）

膿毒癥凝血功能障礙患者中醫(yī)證型與預(yù)后相關(guān)性研究

鞏美魚 劉保社 段淑琴 郭增光 王 詠

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000）

目的 研究膿毒癥凝血功能障礙患者中醫(yī)證型與預(yù)后的相關(guān)性。方法 選取26例膿毒癥凝血功能障礙患者，按照中醫(yī)辨證分為不同證型組，觀察不同證型組間APACHEⅡ評(píng)分、膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間、血小板變化、14 d病死率、死亡患者住院存活時(shí)間。結(jié)果 26例患者分為氣虛血瘀證、痰濁血瘀證、熱毒血瘀證較為多見，各組間的APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同證型膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間不同（P＜0.05），氣虛血瘀證與熱毒血瘀證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣虛血瘀證、熱毒血瘀證與痰濁血瘀證相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組證型組內(nèi)比較血小板的變化，氣虛血瘀證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），熱毒血瘀證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），痰濁血瘀證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同證型14 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組間死亡患者住院存活天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 不同中醫(yī)證型在病情嚴(yán)重程度不同，熱毒血瘀證、氣虛血瘀證患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙；凝血功能障礙屬熱毒血瘀證患者更易使血小板降低；3組間14 d病死率及死亡患者住院存活時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不除外與樣本量小有關(guān)，尚需進(jìn)一步多中心、大樣本研究。

膿毒癥 凝血功能障礙 中醫(yī)證型 預(yù)后

目前研究表明，嚴(yán)重膿毒癥患者的疾病發(fā)生與凝血功能異常關(guān)系密切，是導(dǎo)致病患死亡的主要原因［1］。2001年12月國際膿毒癥會(huì)議為膿毒癥制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，增添了器官功能損害的閾值，其中包括凝血異常這一重要指標(biāo)。此外，炎癥早期抗凝治療理論的提出、以抗凝為主的人活化蛋白C治療膿毒癥所取得的成功，也顯示了凝血紊亂在膿毒癥病理過程中的重要性［3］。中醫(yī)辨證論治，利于臨床實(shí)施個(gè)體化治療方案，如將膿毒癥凝血功能障礙患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，并研究不同中醫(yī)證型患者預(yù)后的差異，可為不同證型膿毒癥凝血功能障礙患者進(jìn)行中醫(yī)藥個(gè)體化治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):膿毒癥及凝血功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4-5］，同時(shí)滿足膿毒癥及器官功能障礙指標(biāo)中的凝血異常或血小板減少癥；中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［6］。排除標(biāo)準(zhǔn):有血液系統(tǒng)疾病史；有惡性腫瘤病史；有嚴(yán)重肝硬化；經(jīng)檢查證實(shí)由其他原因引起的凝血功能障礙患者。

1.2 臨床資料 收集2012年12月至2015年12月入住山西省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的符合膿毒癥凝血功能障礙的患者26例，根據(jù)中醫(yī)辨證方法分為氣虛血瘀證11例，男性8例，女性3例；平均年齡（75.82±14.41）歲。痰濁血瘀證3例，均為女性，平均年齡 （71.00± 14.80）歲。熱毒血瘀證12例，男性9例，女性3例，平均年齡（81.00±8.45）歲。

1.3 治療方法 入選患者均參照2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南［4-5］。一般治療:維持生命體征穩(wěn)定；保持呼吸道通暢，吸氧；保證每日攝入足量熱量:25~35 kcal/kg。對(duì)癥治療:選擇敏感抗生素抗感染；糾正休克；糾正貧血，維持血紅蛋白在70~90 g/L；控制血糖；急性呼吸窘迫綜合征患者推薦使用小潮氣量通氣；通氣患者人機(jī)對(duì)抗明顯，需按程序使用鎮(zhèn)靜藥物；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腎功能衰竭患者連續(xù)腎臟替代治療；碳酸氫鈉糾正酸中毒；物理降溫；普通肝素或低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓；質(zhì)子泵抑制劑或H2阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.4 觀察方法 各證型組均以入組第1日及第7日癥狀、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為觀察指標(biāo)，7 d內(nèi)死亡者取死亡前指標(biāo)。具體觀察指標(biāo):急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）；膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間；血小板變化；14 d病死率與死亡患者ICU存活時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。首先各組間進(jìn)行資料基線均衡性分析（包括性別、年齡），所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)量資料采用（±s）描述，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊檢驗(yàn)，如服從正態(tài)性分布及方差齊性檢驗(yàn)，則采用t檢驗(yàn)，反之則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同中醫(yī)證型APACHEⅡ評(píng)分、出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間比較 見表1。熱毒血瘀證APACHEⅡ評(píng)分分值最大，痰濁血瘀證分值最小，不同證型間APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氣虛血瘀證、熱毒血瘀證與痰濁血瘀證之間膿毒癥發(fā)生距出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間均有差異（P＜0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型APACHEⅡ評(píng)分及出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間比較（±s）

表1 不同中醫(yī)證型APACHEⅡ評(píng)分及出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間比較（±s）

與痰濁血瘀證比較，*P＜0.05；與熱毒血瘀證比較，△P＜0.01；與熱毒血瘀證比較，#P＜0.01。

證型 n APACHEⅡ評(píng)分（分）出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)間（d）氣虛血瘀證 11 22.64±3.04*△4.27±2.97*△痰濁血瘀證 3 18.00±2.65#11.02±6.56#熱毒血瘀證 12 29.17±3.04 3.00±1.71

2.2 不同中醫(yī)證型患者出現(xiàn)凝血功能障礙第1日與第7日血小板比較 見表2。7 d后3組血小板均較前下降，氣虛血瘀證組、熱毒血瘀證組內(nèi)血小板差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且顯著差異（P＜0.05或P＜0.01），痰濁血瘀證組內(nèi)血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型患者血小板比較（×109，±s）

表2 不同中醫(yī)證型患者血小板比較（×109，±s）

與本證型第1日比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

證型 n 第1日 第7日氣虛血瘀證 11 81.73±19.41 50.36±30.83*痰濁血瘀證 3 81.33±17.04 52.00±35.04熱毒血瘀證 12 89.42±16.27 48.17±22.37**

2.3 不同中醫(yī)證型患者14 d病死率比較 見表3。入組14 d后，不同證型病死率、住院存活時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)傷寒、溫病的范疇［7］。膿毒癥凝血功能障礙患者從中醫(yī)角度講屬于血瘀證，本研究一定程度上反映出在膿毒癥凝血功能障礙患者中氣虛血瘀證與熱毒血瘀證較為多見。究其原因在于膿毒癥的發(fā)生是或因于“正虛感邪而發(fā)”，患者多原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，久病耗氣，而復(fù)感邪發(fā)為氣虛血瘀證；或因于“邪氣暴盛而突發(fā)”，患者多病起于因創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染等，邪屬六淫毒邪、疫癘之氣，為熱毒之邪，熱毒或消爍津液，血液失去濡潤，運(yùn)行乏力，導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，或熱毒迫血妄行，留而為瘀，出現(xiàn)熱毒血瘀證。

表3 不同中醫(yī)證型患者病死率、死亡患者ICU存活時(shí)間比較

膿毒癥凝血功能障礙患者不同征型，病情嚴(yán)重程度不同。本研究中熱毒血瘀證患者病情嚴(yán)重程度明顯重于氣虛血瘀證及痰濁血瘀證患者，氣血血瘀證患者病情嚴(yán)重程度次之，將中醫(yī)辨證與APACHEⅡ評(píng)分相結(jié)合，更有利于對(duì)重癥患者預(yù)后判斷［8-9］。

王超等指出血瘀證和凝血系統(tǒng)功能的異常 （包括血液流變學(xué)、微循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)、凝血和纖溶等）是一致的［10］。其病理演變過程與中醫(yī)學(xué)上“瘀血”形成過程相似。血瘀證的形成，指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液。其形成原因主要有兩方面:一是因氣虛、血熱等原因，使血行不暢而凝滯；二是氣虛失攝或血熱妄行等原因造成血離經(jīng)脈，積存于體內(nèi)形成瘀血。這與本研究得出不同證型的患者發(fā)生膿毒癥凝血功能障礙的時(shí)間不同，熱毒血瘀證、氣虛血瘀證患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙的結(jié)果相符。

血小板減少是膿毒癥患者最常見的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果之一，血小板減少的程度與膿毒癥患者的病死率密切相關(guān)［11］。有研究進(jìn)一步指出血小板的檢測(cè)可以對(duì)判斷嚴(yán)重膿毒癥的預(yù)后及評(píng)估病情嚴(yán)重程度有一定的指導(dǎo)意義［12-16］。本研究結(jié)果提示熱毒血瘀證患者發(fā)生凝血功能障礙時(shí)更易使血小板降低，而痰濁血瘀證患者血小板變化相對(duì)較小。從另一角度證實(shí)熱毒血瘀證患者病情嚴(yán)重程度最重，預(yù)后最差。

不同證型組間14 d病死率及死亡患者住院存活時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮該3組APACHEⅡ評(píng)分分值較大，提示病情嚴(yán)重程度較重，死亡率均較高，本研究樣本量較小，考慮差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和樣本量偏小有關(guān)，需要進(jìn)一步加大樣本量研究。

本觀察結(jié)果表明，膿毒癥凝血功能障礙熱毒血瘀證患者病情程度最重，預(yù)后最差，死亡率很高。但本研究還在小樣本的研究基礎(chǔ)上，沒有形成多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)論，對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值有限。下一步研究應(yīng)著眼于多中心的隨機(jī)研究方案，通過擴(kuò)大樣本量，尋找證據(jù)性更強(qiáng)的結(jié)論來指導(dǎo)臨床遣方用藥，為膿毒癥凝血功能患者提供新的有效的中醫(yī)藥治療途徑。

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A

1004-745X（2016）10-1934-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.032

（2015-12-27）