謝 慶，彭勤寶，盧嫦青，陳 星，凌 云，楊滿青

Institute/Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)

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危機資源管理在ICU內建立ECMO模擬訓練中的應用

謝 慶，彭勤寶，盧嫦青，陳 星，凌 云，楊滿青

Institute/Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)

[目的]探索危機資源管理在模擬培訓中提升手術室護士對ICU心搏驟停病人緊急ECMO建立的配合能力的方法。[方法]總結我院以往在ICU中建立ECMO過程中存在的問題并分析原因，多學科合作構建ECMO在ICU的模擬場景，對8位手術室護士進行危機資源管理培訓后進行3輪共24次模擬訓練，記錄不同階段手術室巡回護士和器械護士配合方面的表現(xiàn)，訓練結束后收集調查問卷并分析。[結果]經(jīng)模擬訓練后，手術室護士在手術配合中實踐技能和溝通技巧得到提升,增強了臨床實際操作的信心，培訓效果良好。[結論]在ICU內建立ECMO模擬情景教學訓練，結合危機資源管理可提高手術室護士的溝通和協(xié)作能力。

手術室護士；模擬訓練；體外膜肺氧合；ICU；危機資源管理；護理配合

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的生命支持手段可以給ICU危重癥病人提供心肺功能支持，但是該系統(tǒng)建立具有一定的復雜性及操作難度，涉及多學科協(xié)作，能否高效、安全地建立ECMO與病人預后密切相關[1]。模擬訓練被認為是提升病人安全和醫(yī)療質量的重要手段之一[2]。有文獻報道：在心血管中心，基于模擬訓練的教育可以提升醫(yī)療團隊在心臟驟停事件中的反應速度和應對能力[3]，可明顯提升團隊的技術水平以及改善病人預后[4-5]。危機資源管理(crisis resource management，CRM)可改善多部門的溝通，提升團隊協(xié)作能力，改善病人醫(yī)療質量[6]。結合危機資源管理的ECMO模擬訓練可獲得較好的培訓效果[7]，在國內此類報道較少[8]。本研究自2015年6月對我院心臟?？剖中g室護士進行ICU中ECMO建立的場景模擬訓練，結合危機資源管理的應用，針對器械護士和巡回護士的配合進行問題分析并改進，取得了較好的培訓效果。現(xiàn)報告如下。

1 ECMO模擬場景的準備

1.1 場景布置及案例準備 示教室按照ICU床單元以1∶1的比例布置，使用PVC管道模擬股動靜脈加裝在心肺復蘇術模擬人中，筆記本電腦連接至心電監(jiān)護顯示儀并使用SimManTM軟件(Laerdal公司)根據(jù)需要調整模擬人生命體征。病例設定為搭橋術后在ICU接受治療的成年男性，由于病情需要術后已于左側股動脈穿刺行主動脈內球囊反搏(IABP)輔助、于左側股靜脈穿刺行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，發(fā)生術后低心排血量綜合征需要經(jīng)股動脈、靜脈插管進行動脈-靜脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)支持。

1.2 訓練參與人員 ECMO的建立涉及多學科、多部門合作，因此每次訓練過程除了1名器械護士和1名巡回護士外，配備兩名心血管外科醫(yī)師及灌注師、重癥監(jiān)護醫(yī)師、ICU?？谱o士各1名。

1.3 場景的起止點及訓練梯度 模擬訓練起點為病人病情惡化，重癥監(jiān)護醫(yī)師及護士行床邊搶救，外科醫(yī)師、灌注師和手術室護士接聽搶救電話后迅速至床旁行ECMO建立術。當ECMO系統(tǒng)與病人連接并轉流穩(wěn)定視為模擬結束。手術案例設置為3個難度級別：I級為病人病情穩(wěn)定下完成配合；Ⅱ級為病人需要在ICU醫(yī)護處理下完成配合；Ⅲ級為病人在心肺復蘇術搶救下完成配合。參訓護士訓練難度由低至高，共訓練3個輪次。

1.4 模擬訓練的測評點 初次參訓的護士在訓練前接受培訓導師(高年資手術室護士)約25 min的手術配合要點講解及危機資源管理的簡單應用后開始訓練[9]。危機資源管理針對危急處理的7大核心處理原則為：①熟悉事件發(fā)生環(huán)境；②參與、分享并回顧處理方案；③確認危機處理的主導者，團隊成員認領自身角色并做好配合；④團隊成員間高效的溝通；⑤必要時及早呼叫幫助；⑥要多點分布注意力，避免只顧某一項工作；⑦合理分配工作負荷[10]。每個輪次的訓練中培訓導師使用模擬訓練記錄表(見表1)對參訓者的表現(xiàn)進行記錄，訓練結束后護士也利用此表進行總結，最后收集記錄表并對存在問題進行匯總分析。

表1 模擬訓練記錄表

1.5 模擬訓練的效果評測 3輪訓練結束后護士填寫模擬培訓調查問卷(見表2)評價訓練效果。模擬培訓調查問卷由Iryna Atamanyuk等根據(jù)Likert評分量表(1分=一點兒也不，5分=最接近或影響最大)設計并應用于模擬培訓的評價[7]，總共有11個條目，如果有超過90%的條目獲得>3分并且高于4分的條目比例超過50%，認為此次訓練對個人及團隊技能的提升有著積極的影響。

表2 模擬培訓調查問卷

2 手術室護士在ICU中建立ECMO的護理配合

2.1 巡回護士的護理配合

2.1.1 布局的管理 與手術間相比，ICU床單位空間相對狹小，加之重癥病人有較多輔助裝置，巡回護士要合理擺放搶救用物車、電刀和吸引器等，既要有利于自身操控，又要最大化減少儀器或設備的移動，避免污染無菌區(qū)，如圖1。VA-ECMO動靜脈置管一般選擇右側股三角區(qū)，因此床單元右側盡量預留空間給灌注師對ECMO機組進行操作，當外科置管成功且ECMO順利預充后方便無菌管道的傳遞。

圖1 ICU模擬場景中的布局管理與人員站立位置

2.1.2 ICU內的手術室化 由于ICU的層流級別及無菌條件有限，搶救過程中大量血管活性藥的使用使得血管痙攣，外科醫(yī)師往往選擇切開置管法以避免多次穿刺而延誤搶救時機，切開意味著更大的創(chuàng)面面積，而巡回護士作為手術全程無菌原則應用的監(jiān)督者應盡量創(chuàng)造更好的手術環(huán)境，一方面在床旁護士的協(xié)助下做好床單元的隔離，停止ICU內諸如清掃、探視等活動，確保環(huán)境內的醫(yī)護工作者著裝符合手術要求，提高醫(yī)用口罩和帽子穿戴的依從性，同時做好相鄰床單元病人的安撫，必要時使用鎮(zhèn)靜手段，減少環(huán)境因素對手術的干擾；另一方面協(xié)助器械護士維護好無菌區(qū)，避免在緊張的搶救過程中因配制搶救藥物、調節(jié)儀器等造成無菌區(qū)域污染。

2.1.3 危機資源管理在跨學科巡回護理中的使用 在ICU環(huán)境中，巡回護士應利用ICU醫(yī)師及護士更有優(yōu)勢的醫(yī)療資源配置能力避免護理工作的重疊或缺失。如ECMO管路需血制品預充，應與ICU工作人員溝通，讓血制品處方改為術中使用并敦促血庫盡早發(fā)血。術中密切觀察病人生命體征，如若發(fā)生心搏停跳應配合ICU醫(yī)護人員進行搶救。

2.2 器械護士的護理配合

2.2.1 股動靜脈插管配合 采用類似于腔鏡體外循環(huán)手術的消毒鋪巾[11]，經(jīng)腹股溝切口切開并逐層分離出股動靜脈，縫制兩圈同心圓荷包，采用半切開方式或改良Seldinger技術[12]進行插管，用注射器準備好罌粟堿或利多卡因，以減少血管痙攣造成插管不順[13]。為改善右側插管下肢血運需放置遠端灌注管[14]，器械護士裁剪好股動脈遠端灌注管及其配套管道并連接股動脈插管，排氣。

2.2.2 ECMO系統(tǒng)與病人連接 灌注師將預充完成的無菌管傳遞至無菌區(qū)， ECMO管道與接頭均經(jīng)生物涂層處理，價格昂貴且套包配套數(shù)量少，器械護士在狹小的環(huán)境內需細致完成傳遞，管道、接頭掉落或污染等會造成病人費用的增加[15],裁剪不當則易使管道曲折影響血流灌注引起溶血[16]。外科醫(yī)師、灌注師、器械護士三方確認動靜脈標簽后采用注水排氣法連接管道后轉流。

2.2.3 ECMO轉流觀察期的護理配合 外科醫(yī)師檢查出血點并關閉切口，清理術野器械并清潔管路血液。撤離鋪巾后密切觀察ECMO流量是否因為體位改變而變化，告知巡回護士及床旁護士股動靜脈置管置入及固定情況、外露刻度及切口敷料覆蓋方式及留置固定器械的數(shù)目。

3 模擬訓練的記錄與反饋

對8名手術室護士進行危機資源管理的培養(yǎng)，通過3輪共24次模擬訓練，3輪結束后護士的評測結果見表3。有10個條目(90.9%)均值大于3分，6個條目(54.5%)均值大于4分，表明訓練獲得較好效果。條目11得分僅為2.5分，表明受訓護士在臨床實踐中遇到此類情況不多，臨床實踐機會較少。條目8獲得最高的分值，表明參訓者認為模擬場景真實度高，而其得分高的條目3則反映了此種訓練對手術室護士在溝通方面有著較好的提升作用。

表3 反饋表各條目得分(均值±標準差) 分

4 討論

4.1 ECMO模擬訓練對手術室護士的特殊意義 由于ECMO臨床例數(shù)有限，手術室護士臨床實踐的機會并不多，加之陌生的ICU環(huán)境，要求手術室護士有更全面的護理評估能力，而諸如影音、圖片、文字流程等單一的培訓方法對護士技能提升有限[17]。模擬場景使搶救現(xiàn)場得以重現(xiàn)，處于搶救狀態(tài)的病人需要更流暢的手術配合，讓護士親身實踐操作，會有更深印象。術中諸多特殊的護理操作得以反復操練，諸如插管與管道連接時的打水排氣法、環(huán)境布局和人員站位管理、改良Seldinger技術穿刺股靜脈時導絲的傳送配合、半切開方式放置股動脈插管配合、股動脈遠端灌注管連接方法等。

4.2 模擬訓練中的缺陷設置與難度分級 總結后發(fā)現(xiàn)在難度為Ⅰ級的場景，經(jīng)過搶救流程培訓后初次參訓的手術室護士能較為流暢地完成手術配合，細節(jié)完成度高。當使用SimManTM軟件調節(jié)病人生命體征至危急狀態(tài)進入Ⅱ級難度時，巡回護士因配合的同時協(xié)助搶救而顯得匆忙，條理性不如首次訓練，細節(jié)完成度下降。在難度級別為Ⅲ級時，導師將病人心率調為心室顫動，并要求ICU醫(yī)師持續(xù)心外按壓下進行訓練，由于病人晃動、血管充盈程度差、暴露更困難等因素加大了器械護士的配合難度，受此影響器械護士和巡回護士在這種高強度壓力下的護理應對較之前差。通過缺陷設置及難度遞進式培訓，可深化手術室護士對配合過程關鍵點的認識[18]，使其反思操作中的失誤，加深成功配合的體驗，提升實際操作的自信心。

5 小結

手術室護士做好護理配合需要反復多次的練習與實踐，對于在ICU建立ECMO這種臨床較為少見且特殊的手術配合，可以通過模擬訓練獲得較好的技能保持，結合危機資源管理法則可以在跨學科聯(lián)合救治病人的過程中提高溝通效率，減少了部門間的工作重疊或空檔，提高了護理質量，有利于病人康復[19]。危機資源管理結合模擬訓練這種新穎而有效的培訓方式有利于手術室護士護理技能的提升，但需進一步研究論證。

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(本文編輯李亞琴)

Application of crisis resource management in establishing ECMO simulation-based training in ICU

Xie Qing,Peng Qinbao,Lu Changqing,et al

(Guangdong General Hospital/Guangdong Cardiovascular

國家科技支撐計劃課題，編號：2011BAI11B22。

謝慶，副主任護師，本科，單位：510080，廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 廣東省醫(yī)學科學院；彭勤寶、盧嫦青、陳星、凌云、楊滿青單位：510080，廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 廣東省醫(yī)學科學院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.019

1009-6493(2016)11A-3910-04

2016-03-19；

2016-08-15)

引用信息 謝慶，彭勤寶，盧嫦青，等.危機資源管理在ICU內建立ECMO模擬訓練中的應用[J].護理研究，2016，30(11A)：3910-3913.