徐赫男

關(guān)注糖尿病的“特殊化”管理（上）

徐赫男

【編者按】這些年來，糖尿病管理一直在強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，這應(yīng)該包含了兩重含義，一是要根據(jù)患者的個(gè)體病情來確定治療方案，比如妊娠患者、老年患者、透析患者、處于圍手術(shù)期的患者；二是要充分考慮患者的個(gè)人需求，比如駕車、齋月等。上述情況都需要給予“特殊化”管理。

近幾年我國正在逐漸完善“特殊”糖尿病患者的規(guī)范化管理，已經(jīng)發(fā)布了一些專門針對(duì)特殊人群糖尿病管理的指南或共識(shí)，比如老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2013年版）、妊娠合并糖尿病診治指南 （2014），不過這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。本文將匯總近期國外發(fā)布的針對(duì)特殊人群糖尿病管理的指南或共識(shí)中的要點(diǎn)，希望對(duì)大家有所啟發(fā)和幫助。2015年發(fā)布的“國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）關(guān)于妊娠期糖尿病的倡議:診斷、管理與護(hù)理實(shí)踐指南”將在本期其他欄目詳細(xì)介紹，本文將略去此指南。

糖尿病患者透析最佳實(shí)踐（Best Practice for Diabetic Patients on Hemodialysis 2012）——日本透析治療學(xué)會(huì)

日本透析治療學(xué)會(huì)（Japanese Society for Dialysis Therapy）曾針對(duì)糖尿病患者的透析治療發(fā)布了一項(xiàng)聲明，其中的要點(diǎn)總結(jié)如下:

血糖控制目標(biāo)

·建議將隨機(jī)血漿血糖和糖化白蛋白（GA）作為評(píng)估透析前血糖控制水平的指標(biāo)。

·糖化血紅蛋白（HbA1c）只能用作參考，因?yàn)楫?dāng)存在貧血或使用促紅細(xì)胞生成類藥物（ESAs）時(shí)，HbA1c水平會(huì)降低，不能準(zhǔn)確反映透析患者的血糖控制情況。

·血糖控制的試行目標(biāo):建議透析患者的透析前隨機(jī)血漿血糖（或餐后2小時(shí)血漿血糖）＜180～200mg/ dl，GA＜20.0%；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0%。今后還需要更多研究來最終確定目標(biāo)水平。

·應(yīng)綜合評(píng)估包括透析前隨機(jī)血漿血糖和GA在內(nèi)的多個(gè)血糖指標(biāo)，以便降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)和改善患者預(yù)后。

血糖監(jiān)測(cè)頻率

·對(duì)于采用胰島素治療的患者，每次血液透析前后都應(yīng)監(jiān)測(cè)隨機(jī)血漿血糖。

·對(duì)于采用口服降糖藥治療的患者，應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次透析前隨機(jī)血漿血糖。

·對(duì)于未使用上述藥物治療而血糖控制良好的血透患者，應(yīng)每月至少監(jiān)測(cè)一次透析前隨機(jī)血漿血糖。

·所有接受血透的糖尿病患者都應(yīng)該每月監(jiān)測(cè)一次GA。

·無糖尿病的血透患者應(yīng)每年至少監(jiān)測(cè)一次GA。

透析液葡萄糖濃度

·采用胰島素治療的糖尿病患者如果血透前血漿血糖水平高，透析過程中血漿血糖水平可能快速而顯著地降低，因?yàn)檠号c透析液的葡萄糖濃度差別很大。

·透析過程中血漿血糖水平的大幅降低可能誘發(fā)患者血透后血糖水平的升高（血液透析誘發(fā)的高血糖癥，hemodialysis-induced hyperglycemia）。為了預(yù)防血透誘發(fā)高血糖，建議使用葡萄糖濃度相對(duì)較高的透析液以減少透析過程中血漿血糖水平的變化。

血透前后高血糖和低血糖的治療

·血糖開始時(shí)的高血糖

*如在每次透析開始時(shí)觀察到顯著高血糖（≥500mg/dl），建議皮下注射小劑量（2～4U）超短效胰島素。在這種情況下，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)再次監(jiān)測(cè)血糖。血漿血糖目標(biāo)為100～249mg/dl。應(yīng)避免注射胰島素后血糖突然大幅降低（＜100mg/dl）。

*當(dāng)發(fā)現(xiàn)血漿血糖≥600mg/dl時(shí)，應(yīng)急查血?dú)夂脱?，如果可以，建議查血酮以排除糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。如診斷DKA，應(yīng)立即收入院。

*如頻繁發(fā)生高血糖，強(qiáng)烈建議糖尿病專家會(huì)診，從根本上調(diào)整當(dāng)前的糖尿病治療方案。

·血透前后的低血糖

*采用胰島素治療的患者如果透析前血漿血糖＜60mg/dl或出現(xiàn)低血糖癥狀，需要立即治療。

*如果患者可以經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)讓其口服5～10g葡萄糖。否則，應(yīng)通過血液透析回路在大約60s內(nèi)推入20ml 50%葡萄糖注射液。

·開始透析后應(yīng)每30～60min復(fù)查血漿血糖，如降至60mg/dl以下，應(yīng)重復(fù)上述治療。

·如在血透結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，應(yīng)通過上述治療和血糖監(jiān)測(cè)確?；颊咴陔x開透析室之前血糖穩(wěn)定在正常水平。

·當(dāng)反復(fù)發(fā)生低血糖時(shí)，強(qiáng)烈建議糖尿病專家會(huì)診，從根本上調(diào)整當(dāng)前的糖尿病治療方案。

口服降糖藥

·磺脲類（SUs）、雙胍類、噻唑烷二酮類、那格列奈和西格列汀為透析患者禁忌。

·下列口服降糖藥可用于透析患者:

*格列奈類:米格列奈、瑞格列奈

*α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

*DPP-4抑制劑:維格列汀、阿格列汀、利拉利汀、特力利汀、阿拉格列汀

·口服降糖藥的用量

*格列奈類:米格列奈和瑞格列奈應(yīng)從低劑量謹(jǐn)慎起始。

*α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖和伏格列波糖可使用常規(guī)用量，米格列醇應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

* DPP-4抑制劑:維格列汀應(yīng)低劑量（25mg/d）起始；阿格列?。?.25mg/d）和阿拉格列?。?00mg/d）應(yīng)謹(jǐn)慎使用；利拉利汀和特力利汀可使用常規(guī)用量。

胰島素治療

·胰島素分泌受損的1型糖尿病患者必須接受胰島素強(qiáng)化治療（每日注射3～4次胰島素）。

·2型糖尿病患者如果使用一種或多種口服降糖藥仍不能控糖達(dá)標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)接受胰島素治療。

·對(duì)于2型糖尿病患者，胰島素的類型和用量以及注射次數(shù)應(yīng)根據(jù)他們的胰島素分泌能力和血糖水平來確定。很多2型糖尿病患者可以通過以下方案使血糖得到良好控制:每日三次餐前短效或超短效胰島素、每日兩次（早晚）預(yù)混胰島素、每日一次中效或長效胰島素。

·采用胰島素治療的糖尿病患者在血透過程中，血胰島素水平可能降低。

·透析后需注射額外劑量的胰島素，以預(yù)防因透析過程中血漿胰島素水平降低所導(dǎo)致的高血糖事件。

·強(qiáng)烈建議采用胰島素治療的患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）。

·由于血液透析嚴(yán)重影響血漿葡萄糖和胰島素水平，相較于透析日的用法，非透析日的胰島素注射劑量與時(shí)間需要調(diào)整以達(dá)到理想的血糖控制。

非胰島素類注射藥物：GLP-1受體激動(dòng)劑

·利拉魯肽應(yīng)謹(jǐn)慎用于透析患者。

·艾塞那肽禁用于透析患者。

能量攝入

·大多數(shù)透析患者的能量需求按照25～35kcal/ kg·d進(jìn)行估算，但需要根據(jù)患者的性別、年齡、體力活動(dòng)水平等個(gè)體化制定。

·對(duì)于需要減輕體重的肥胖患者，能量需求應(yīng)按照低于上述水平的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，而對(duì)于需要增加體重的營養(yǎng)不良或消瘦患者，標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)提高。

·營養(yǎng)處方應(yīng)通過監(jiān)測(cè)患者的體重變化來定期評(píng)估和優(yōu)化。

并發(fā)癥管理

·糖尿病視網(wǎng)膜病變

*起始透析治療后，糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)發(fā)生進(jìn)展，建議定期眼科隨診。

*當(dāng)嚴(yán)重玻璃體出血或玻璃體切除術(shù)圍手術(shù)期患者需要立即透析時(shí)，建議用甲磺酸萘莫司他或低分子肝素代替普通肝素來作為抗凝劑。

·體位性低血壓

*糖尿病患者接受透析治療時(shí)，可能會(huì)在透析結(jié)束后起立時(shí)發(fā)生嚴(yán)重體位性低血壓，因此應(yīng)關(guān)注患者的頭暈、意識(shí)喪失等問題。

*對(duì)于頻繁發(fā)生體位性低血壓的患者，建議透析后起立時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

*對(duì)于這類患者，委員會(huì)經(jīng)討論給出以下治療建議:（1）透析結(jié)束后讓患者先保持坐位一段時(shí)間，然后緩慢扶起；（2）通過限制每日鹽和水的攝入來使透析期間體重增加最小化；（3）調(diào)整透析方案（聯(lián)合體外超濾［ECUM］或轉(zhuǎn)為高通量血液透析）或延長透析時(shí)間。

·動(dòng)脈粥樣硬化

*相比于非糖尿病患者，糖尿病患者在開始血透后，嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化更為常見。

*動(dòng)脈粥樣硬化的診斷可以依靠X線攝影評(píng)估大血管和外周血管鈣化，也可以依靠B超評(píng)估內(nèi)中膜厚度（IMT）和脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）。

*進(jìn)行血透的糖尿病患者的外周動(dòng)脈疾病（PAD）發(fā)生率大約比非糖尿病的血透患者高四倍。醫(yī)生應(yīng)定期進(jìn)行足部（包括足背動(dòng)脈）觸診，至少每六個(gè)月一次，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

*對(duì)于接受血透的糖尿病患者，并沒有特定的血壓控制目標(biāo)。研究顯示，他汀治療用于接受血透的2型糖尿病患者改善血脂紊亂有效。

·骨病

*接受透析治療的糖尿病患者發(fā)生低骨轉(zhuǎn)換、無力性骨病（adynamic bone disease）和骨折的風(fēng)險(xiǎn)均高于非糖尿病的透析患者。

*當(dāng)血清鈣和磷酸鹽水平升高時(shí)，骨轉(zhuǎn)換被嚴(yán)重抑制的患者還面臨發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，如血管鈣化。

*針對(duì)接受透析治療的糖尿病患者的骨病有效治療方案仍缺乏證據(jù)。

外科糖尿病患者的圍手術(shù)期管理指南（Perioperative management of the surgical patient with diabetes 2015）——大不列顛與愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

相比于非糖尿患者人群，糖尿病或高血糖患者進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)的發(fā)病率和死亡率均明顯增加，其中圍手術(shù)期死亡率增加達(dá)50%。其原因是多方面的，如:未識(shí)別糖尿病或高血糖，伴有包括微血管和大血管并發(fā)癥在內(nèi)的多種疾病，復(fù)雜的用藥方案和胰島素處方錯(cuò)誤，圍手術(shù)期和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，伴有低血糖或高血糖，針對(duì)住院病人的糖尿病或高血糖管理制度缺乏或不規(guī)范，護(hù)理人員缺乏糖尿病和高血糖管理知識(shí)。大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland）在2015年發(fā)布了一項(xiàng)《外科糖尿病患者的圍手術(shù)期管理指南》，值得我們借鑒?，F(xiàn)將該指南對(duì)于外科糖尿病患者在圍手術(shù)期的降糖藥物（包括胰島素和口服降糖藥）使用的推薦與大家分享。

表1 圍手術(shù)期胰島素調(diào)整指南（短期禁食-僅漏餐一次）

表2 圍手術(shù)期口服降糖藥調(diào)整指南（短期禁食-僅漏餐一次）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.001