病例提供：李靜（中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院）

老年2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素加口服藥失效轉(zhuǎn)換為門冬胰島素50

病例提供：李靜（中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院）

患者女性，63歲。

主訴

反復(fù)口干、多飲、多尿10年，多關(guān)節(jié)腫痛6年。

現(xiàn)病史

患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，遂到陸豐當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查隨機(jī)血糖16+mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，在給予生活方式干預(yù)的同時(shí)，加用了消渴丸8～10粒 Bid-Tid，血糖控制不理想，波動(dòng)于10～15mmol/L；約2010年開始加用了二甲雙胍 0.25g Tid，近3年病情時(shí)好時(shí)壞，夜尿明顯增多，患者隨機(jī)加用阿卡波糖片50mg/次，因合并疾病干擾，進(jìn)餐和服藥不規(guī)律，未監(jiān)測(cè)血糖；2015年在廣東省人民醫(yī)院住院時(shí)，因餐前血糖波動(dòng)于8～10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于16～20mmol/L左右，加用甘精胰島素26u/天，睡前皮下注射，自訴血糖控制尚可?；颊咭蛉矶嚓P(guān)節(jié)腫痛加重來院就診。

既往史及個(gè)人史

6年前診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病，長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥和降壓藥物。2015年7月在廣東省人民醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)手術(shù)。無輸血史，無藥物、食物過敏史。

體格檢查

體溫36.5℃，脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓178/94mmHg，身高160cm，體重63.5kg，BMI 24.8kg/m2，腰圍82cm，臀圍94cm；心、肺、腹部及四肢檢查未見明顯異常體征，雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、觸痛、活動(dòng)痛，雙下肢活動(dòng)障礙，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。

輔助檢查

入院時(shí)空腹血糖15.39mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖27.25mmol/L，糖化血紅蛋白12.7%，空腹C肽1.6ng/ ml，紅細(xì)胞沉降率 102mm/h，類風(fēng)濕因子 1023.3iu/ ml，甘油三酯3.79mmol/L，總膽固醇4.42mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.14mmol/L，尿蛋白定量1.8g/24h，尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿微量白蛋白＞200mg/L， 血肌酐等正常。心電圖檢查提示:竇性心動(dòng)過速，左室肥大待排，ST-T改變。眼底檢查示:黃斑變性，中度NPDR。

入院診斷：

1.2 型糖尿病

糖尿病性腎病（Ⅲ期）

糖尿病視網(wǎng)膜病變

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3.高血壓病3級(jí)（極高危）

高血壓心臟病

4.肺內(nèi)結(jié)節(jié)

病例特點(diǎn)：

·老年女性，糖尿病病程長(zhǎng)，BMI適中，腰臀比正常。

·患者因長(zhǎng)期使用激素和其它抗類風(fēng)濕藥物，且降糖藥物使用不規(guī)范，導(dǎo)致血糖較高，入院需調(diào)整降糖方案。

·合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，伴發(fā)高血壓、自身免疫性疾病。

診療經(jīng)過

入院后繼續(xù)完善神經(jīng)血管相關(guān)并發(fā)癥篩查，對(duì)患者進(jìn)行了糖尿病宣教，加強(qiáng)了生活方式的干預(yù)，停用了甘精胰島素和口服藥物優(yōu)降糖、二甲雙胍、阿卡波糖片。因患者為中醫(yī)科住院患者，無法使用胰島素泵治療，給予門冬胰島素50治療，其調(diào)整方案具體情況見表1?；颊?周出院時(shí)空腹血糖和餐后血糖達(dá)標(biāo)，囑2周后復(fù)診，期間未出現(xiàn)低血糖，患者對(duì)降糖方案滿意，愿意長(zhǎng)期使用門冬胰島素50治療。

治療心得

我國(guó)2型糖尿病的治療和控制情況令人擔(dān)憂。在全球范圍內(nèi)，66.9%的2型糖尿病患者單純接受口服降糖藥物治療，而僅有33.7%的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7%。在中國(guó)，由于健康知識(shí)和疾病知識(shí)的匱乏，絕大多數(shù)2型糖尿病患者不注意生活方式干預(yù)，大部分患者仍以口服降糖藥治療為主，不愿意接受胰島素治療。而口服藥物以磺脲類藥物應(yīng)用最廣泛，用藥5年以上的2型糖尿病患者中，半數(shù)發(fā)生磺脲類藥物繼發(fā)失效，其主要原因:（1）胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能的進(jìn)一步衰竭；（2）外周組織胰島素抵抗進(jìn)一步加重；（3）磺脲類藥物失敏感；（4）合并癥用藥干擾口服藥物的降糖效能。也就是說，2型糖尿病的自然進(jìn)程是磺脲類藥物繼發(fā)失效的主要因素，如果繼續(xù)使用足量的磺脲類藥物反而加重了β細(xì)胞疲勞，使其分泌機(jī)能衰竭。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素方案調(diào)整

研究表明，早期使用胰島素可以保護(hù)和延長(zhǎng)β細(xì)胞的功能，逆轉(zhuǎn)糖尿病的進(jìn)展，成為2型糖尿病血糖控制的合理策略。2013版的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，或經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7%，就可考慮啟動(dòng)胰島素治療。預(yù)混胰島素是由人胰島素和中效胰島素以不同比例預(yù)先混和的胰島素，而預(yù)混人胰島素類似物更能模擬生理性胰島素的分泌模式。例如，門冬胰島素50是將50%速效胰島素類似物和50%精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物預(yù)混而成，其中的速效胰島素減少了注射時(shí)胰島素分子在皮下的聚集，能快速吸收達(dá)到峰值，更符合生理性餐時(shí)胰島素分泌特點(diǎn)。在臨床中選用門冬胰島素50有以下3點(diǎn)優(yōu)勢(shì):（1）門冬胰島素50可以兼顧空腹和餐后血糖控制，尤其以三餐后血糖升高為主的患者，其優(yōu)勢(shì)更明顯，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低；（2）門冬胰島素50注射方式靈活，可以餐前即刻或進(jìn)餐開始后15分鐘內(nèi)注射，更適合記憶力減退的老年患者；（3）門冬胰島素50中的速效胰島素占50%，其代解速度快，作用回落快，與中效部分疊加少，可靈活采用每日一針、二針或三針方案，覆蓋各餐的血糖，使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、能夠滿足大多數(shù)患者的需求。此外，相比于人胰島素50R，門冬胰島素50的夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)可下降73%，其靈活的注射方式則保證了患者治療的依從性，因此更適宜于老年糖尿病患者應(yīng)用。

因此，對(duì)于2型糖尿病患者在出現(xiàn)口服降糖藥失效時(shí)，應(yīng)盡早啟用預(yù)混胰島素治療控制血糖水平，減輕葡萄糖毒性作用，延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，尤其對(duì)于老年糖尿病患者，在兼顧降糖效力的同時(shí)更要強(qiáng)調(diào)用藥的安全性和個(gè)體化，更需要重視多重心血管危險(xiǎn)因素的綜合管理和調(diào)控。作為新一代的預(yù)混胰島素類似物，門冬胰島素50具有起效快、靈活、便捷、依從性好等臨床優(yōu)勢(shì)，患者長(zhǎng)期使用，更能達(dá)到提高生活質(zhì)量和靶器官保護(hù)的目的，使其獲得更大的益處。對(duì)于本例患者，老年女性，糖尿病病程較長(zhǎng)，又合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和高血壓，由于長(zhǎng)期高血糖和高血壓控制不佳，已出現(xiàn)糖尿病性腎病和視網(wǎng)膜病變，繼續(xù)使用原有方案不利于并發(fā)癥的治療，類風(fēng)濕治療藥物和原有降糖藥物長(zhǎng)期口服繼續(xù)加重腎功能損害，改為門冬胰島素50每日兩次注射后，血糖得到良好控制，減少了服藥種類和次數(shù)，為進(jìn)一步控制高血壓和類風(fēng)濕提供了便利基礎(chǔ)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.010