蔣 輝

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院科教科,福建 漳州 363000，bydjh@sohu.com)

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·管理倫理·

預(yù)授權(quán)制度在醫(yī)院的實踐設(shè)想
——基于涉及人的健康信息和離體樣本研究

蔣 輝

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院科教科,福建 漳州 363000，bydjh@sohu.com)

首先，指出了免除知情同意的倫理審查問題；其次，說明了事先知情同意對于人的健康信息和離體樣本的意義，并闡述了事先知情同意預(yù)授權(quán)制度的必要性；重點解釋了事先知情同意預(yù)授權(quán)的操作設(shè)計；最后分析了風(fēng)險防范及發(fā)展趨勢。

醫(yī)學(xué)研究；知情同意；預(yù)授權(quán)

醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展日新月異，臨床研究開展范圍越來越廣泛，知情同意的實施也越來越深入。但是，涉及人的健康信息和離體樣本的研究開展增多，申請免除知情同意[1]趨于頻繁，給醫(yī)院倫理委員會的工作帶來越來越大的壓力，也讓醫(yī)院更容易暴露在風(fēng)險中，處于兩難的境地。

1 免除知情同意的倫理審查問題

在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中，根據(jù)醫(yī)院倫理委員會的操作規(guī)程，有大量涉及人的健康信息和離體樣本的研究適用于免除知情同意的處理規(guī)則[2]。在實際工作中，免除知情同意是在特定的條件下、特定的時間區(qū)間內(nèi)，給予“免除”，一旦有實施和補(bǔ)充進(jìn)行知情同意的條件時，還是尊重研究對象的權(quán)利，實施知情同意[3]，知情告知后招募對象可能拒絕或不同意參加研究，這不是研究無法進(jìn)行，申請免除知情同意的正當(dāng)理由。對此，有監(jiān)管缺位和包攬風(fēng)險的兩種現(xiàn)狀，促使我們不得不思考免除知情同意的改進(jìn)措施。

1.1 倫理審查要求的提升

隨著社會文明的發(fā)展，法律法規(guī)對于人的權(quán)利日趨尊重。在我國2007年頒布的《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》規(guī)定：“對于例外情況，如客觀上不可能獲得受試者的知情同意或該臨床研究對受試者幾乎沒有風(fēng)險，可不提交倫理委員會的審評意見及受試者的知情同意書，但臨床研究者應(yīng)提供有關(guān)倫理事宜的說明。[4]”在實踐中，往往有體外診斷試劑的臨床研究以此為據(jù)，以“倫理事宜說明”代替了“受試者的知情同意”。

《赫爾辛基宣言》(2013年)第32條規(guī)定：“對于使用可識別身份的人體材料或數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)研究，例如采用生物樣本庫或類似來源的材料或數(shù)據(jù)，醫(yī)生必須尋求受試者對其采集、儲存和/或二次利用的知情同意?？赡苡幸恍├獾那闆r，如對某些研究而言，獲得受試者同意已不可能或不現(xiàn)實，在這樣的情況下，惟有經(jīng)研究倫理委員會考慮并批準(zhǔn)后，研究方可進(jìn)行。[5]”而我國于2014年修訂的《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》中規(guī)定：“臨床試驗必須符合《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)準(zhǔn)則，必須獲得臨床試驗機(jī)構(gòu)倫理委員會的同意。研究者應(yīng)考慮臨床研究用樣本，如血液、羊水、胸水、腹水、組織液、胸積液、組織切片、骨髓等的獲得或試驗結(jié)果對受試者的風(fēng)險性，應(yīng)提交倫理委員會的審查意見及受試者的知情同意書。對于例外情況，如客觀上不可能獲得受試者的知情同意或該臨床研究對受試者幾乎沒有風(fēng)險，可經(jīng)倫理委員會審查和批準(zhǔn)后免于受試者的知情同意。[6]”可以發(fā)現(xiàn)，《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》在2014年修訂后的版本，相比2007年版本的措辭有了很大進(jìn)步，其中明確了此類研究必須通過倫理審查的要求，直接授予倫理委員會的批準(zhǔn)權(quán)力，這明顯有利于倫理審查實踐。

1.2 監(jiān)管缺位與包攬風(fēng)險并存

有的研究者認(rèn)為是利用人的健康信息和離體的樣本進(jìn)行臨床研究，不涉及人體，有利于醫(yī)學(xué)科技發(fā)展且“幾乎不存在風(fēng)險”，不需要倫理審查或知情同意。即使有的研究者在醫(yī)院的要求下申請了倫理審查，也經(jīng)常被免除知情同意，處于難以被有效監(jiān)管的境地。

因此，申辦方和研究者經(jīng)常對于“例外”情況進(jìn)行倫理說明，要求免除倫理審查、免除知情同意。醫(yī)院倫理委員會可能會將倫理說明中“研究者能確保受試者的利益和隱私不受侵犯”當(dāng)作免除知情同意的條件，給予免除知情同意[7]。而實際上，這不是免除知情同意的條件，而是保護(hù)受試者隱私的措施。研究者自己采取措施切斷“可識別身份的樣本或數(shù)據(jù)”與“人”的關(guān)聯(lián)，就好像“掩耳盜鈴”一樣。

與此同時，有的醫(yī)院倫理委員對此也缺乏認(rèn)識，沒有進(jìn)行監(jiān)管，或者考慮要鼓勵臨床研究的進(jìn)行，為研究者規(guī)避了倫理風(fēng)險。于是，這些信息和樣本直接被用于研究，這不僅侵害了患者的知情同意權(quán)，也讓其隱私信息也處于暴露的風(fēng)險中。一旦在研究中有意或無意地發(fā)生泄露患者隱私，必將進(jìn)一步侵害其權(quán)利，引來健康信息或離體樣本權(quán)利擁有者的追責(zé)。

2 事先知情同意

事先知情同意的概念源于醫(yī)療及危險物國際管理，它包括事先、知情、同意三個構(gòu)成要素。事先知情同意制度在國際上主要適用于醫(yī)療、危險物質(zhì)跨界流動、生物安全和生物遺傳資源保護(hù)四個領(lǐng)域[8]。例如，遺傳資源利用者的說明和征求同意的義務(wù)必須在實際獲取遺傳資源之前完成，任何事后的補(bǔ)救行為都被視為無效。

2.1 事先知情同意對于人的健康信息和離體樣本的意義

事先知情同意制度應(yīng)用于醫(yī)患關(guān)系，是指患者有權(quán)在全面知情(包括內(nèi)容、效果及潛在后果)的前提下作出是否接受有關(guān)醫(yī)療措施的決定[9]。實際上，在臨床診療和臨床研究中，因為人體一般都在人的直接控制下，干預(yù)或非干預(yù)的措施通常都在獲取當(dāng)事人的知情同意之后，所以，事先知情同意與知情同意并無明顯差異；而在涉及人的健康信息和離體樣本的研究中，有必要突出強(qiáng)調(diào)“事先”，因為人的健康信息或離體樣本已經(jīng)脫離了人的直接控制，可能已經(jīng)處于研究者的掌控之中，如果研究者意圖開展以此為基礎(chǔ)的涉及人的研究，就應(yīng)事先取得知情同意的授權(quán)，然后再依據(jù)授權(quán)對其進(jìn)行研究。

2.2 免除知情同意的審查是“事后”調(diào)節(jié)

若第一次開展涉及人的健康信息和離體樣本研究，申請免除知情同意，還情有可原，畢竟事先無法預(yù)期要開展這樣的研究，返回去獲取知情同意已讓研究“不可行”。不僅在操作成本上，研究者不可能去實施“事先知情同意”，而且研究者已經(jīng)實際掌握了這部分研究資源的控制權(quán)。然而，若醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)免除知情同意的情況一再發(fā)生，就不得不讓人生疑：既然已經(jīng)預(yù)期要開展這樣的研究，為何沒有事先去獲取知情同意？例如，若在臨床診療中采集血液時就獲取患者“其血液可能被匿名用于某研究”的事先知情同意，就不至于事后免除知情同意。

2.3 事先知情同意預(yù)授權(quán)制度的必要性

如果涉及人的健康信息和離體樣本的研究實施事先知情同意，由于事先預(yù)期不確定，可能存在知情同意內(nèi)容不確切的問題。人的健康信息和離體樣本在脫離人的直接控制后，為確保其在特定條件下被利用，需要對知情同意的內(nèi)容授權(quán)進(jìn)行界定。因此，有效的做法是事先知情同意應(yīng)結(jié)合預(yù)授權(quán)進(jìn)行實施。

3 事先知情同意預(yù)授權(quán)的操作設(shè)計

在可以預(yù)期的情況下，應(yīng)該盡量推動事先知情同意的預(yù)授權(quán)。例如，自然人在能夠清楚表達(dá)遺體捐獻(xiàn)意愿時就進(jìn)行知情同意[10]，簽署捐獻(xiàn)文書，在去世之后就可以按遺囑實施了。這其實就是事先知情同意預(yù)授權(quán)。公民在合法前提下對死后遺留的個人財產(chǎn)做出預(yù)先安排，在死亡后由執(zhí)行人去處理，也是如此。再例如，信用卡用戶授權(quán)銀行在一定額度內(nèi)凍結(jié)自己的資金財產(chǎn)，之后在達(dá)到一定條件后給予扣除、結(jié)算；這些事例都有一個共同的特點，那就是“權(quán)益人對其所擁有的部分特定權(quán)利進(jìn)行委托”，在具備特定條件時，讓執(zhí)行人行使授權(quán)。這可以借鑒在臨床研究中，對免除知情同意的所謂“例外”情況未雨綢繆，設(shè)計完善事先知情同意預(yù)授權(quán)制度。

3.1 信用卡預(yù)授權(quán)的借鑒

信用卡預(yù)授權(quán)指銀行對持卡人的賬戶余額(或信用額度)預(yù)先凍結(jié)，結(jié)賬時再行扣款的過程。這個私人財產(chǎn)的預(yù)授權(quán)操作制度可借鑒。持卡人以信用卡作為支付工具入住賓館，銀行根據(jù)賓館所估算的消費金額，對持卡人賬戶資金進(jìn)行凍結(jié)。在持卡人離開賓館時，根據(jù)實際的消費額扣收卡內(nèi)資金。預(yù)授權(quán)業(yè)務(wù)涉及三方主體——用戶、銀行、商家，三者之間形成三種相互獨立的民事法律關(guān)系[11]。信用卡預(yù)授權(quán)有幾個特點：①信用卡的資金額度是用戶(持卡人)合法擁有；②在凍結(jié)信用額度和消費后結(jié)算之間，存在較長的時間差；③發(fā)生消費所對應(yīng)凍結(jié)的信用額度失去持卡人的控制；④對于信用卡消費及結(jié)算金額是可以預(yù)期的。

3.2 事先知情同意預(yù)授權(quán)的適用范圍及特點

借鑒信用預(yù)授權(quán)制度，“事先知情同意預(yù)授權(quán)”在醫(yī)院的適用范圍應(yīng)包括：①申請免除知情同意的臨床研究，包括使用可識別身份的人體材料或數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)研究、緊急情況下免除知情同意的研究等；②部分臨床診療項目；③人體組織、器官或遺體的捐獻(xiàn)。它不適用針對弱勢群體的臨床研究、涉及公共安全的烈性傳染病研究、其他醫(yī)療干涉權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療的特殊情況等。

其適用要素應(yīng)同時包括以下四點：第一，所授權(quán)的權(quán)益是自身合法擁有且可以轉(zhuǎn)移的。第二，可能在履行知情同意與實際實施行為之間存在較長的時間差。第三，研究對象應(yīng)為已脫離人控制的健康信息和離體樣本等；或者患者身體處于自身無法有效支配且需要特殊干預(yù)的狀態(tài)。第四，未來執(zhí)行授權(quán)的客觀條件是可以預(yù)期的。例如遺體捐獻(xiàn)，捐獻(xiàn)人死后的遺體屬于自己可以支配、可以轉(zhuǎn)移的合法擁有(滿足要素一)，其離死亡還有一段時間(滿足要素二)，死后的遺體處理已經(jīng)失去自己的控制(滿足要素三)，在世時可以預(yù)期自己的死亡(滿足要素四)。

3.3 事先知情同意預(yù)授權(quán)的操作設(shè)計

為便于問題探討，在此僅基于涉及人的健康信息和離體樣本研究為例進(jìn)行分析和設(shè)計。在醫(yī)院開展此類研究時應(yīng)由“事先不作為、事后申請免除知情同意”改為“事先知情同意預(yù)授權(quán)、事后確認(rèn)授權(quán)完成或取消授權(quán)”。根據(jù)是否有明確預(yù)期，分兩種情況：

3.3.1 研究設(shè)計中已有明確健康信息或離體樣本二次利用的研究計劃。

對某研究中獲得的健康信息或離體樣本二次利用的研究，應(yīng)增加事先知情同意預(yù)授權(quán)的內(nèi)容。如果一項研究獲得的健康信息或離體樣本可能被將來另一項研究所利用，且能夠預(yù)見到將來的研究計劃，應(yīng)在原知情同意書中安排專門章節(jié)的事先知情同意預(yù)授權(quán)內(nèi)容。例如，對于需要利用一項臨床研究所采集的生物材料開展另外一項基礎(chǔ)研究(如藥物靶基因的研究)的情況，在知情同意書除了征求受試者參加臨床研究的同意外，還應(yīng)包括單獨的一個章節(jié)，征求受試者對使用其離體樣本用于基礎(chǔ)研究的同意。在獲取此授權(quán)之后，以后如果使用受試者在該臨床研究中所采集的離體樣本時，就不必在已獲授權(quán)的范圍內(nèi)再次實施知情同意，而是進(jìn)行事先知情同意預(yù)授權(quán)符合條件以及完成預(yù)授權(quán)內(nèi)容的確認(rèn)。對此，為尊重患者權(quán)利，避免歧義，應(yīng)不再使用免除知情同意的表述。

3.3.2 臨床診療中采集并可能使用患者健康信息或離體樣本的不特定研究。

對在臨床診療中獲得的健康信息和離體樣本，若今后可能對其進(jìn)行研究，應(yīng)在臨床診療時就征求患者意見：是否同意將來的醫(yī)學(xué)研究利用其健康信息和保存的離體樣本，給予患者自主選擇的機(jī)會。然后，對獲得同意的健康信息和離體樣本進(jìn)行標(biāo)記。將來使用這些開展研究時，研究者向醫(yī)院倫理委員會核實患者的事先知情同意預(yù)授權(quán)，醫(yī)院倫理委員會審查確認(rèn)“本次研究是否符合原知情同意許可的研究范圍”，研究者就可根據(jù)研究方案開展利用患者健康信息或離體樣本的研究。若患者/受試者先前已明確拒絕在將來的研究中使用其健康信息和離體樣本，只有在公共衛(wèi)生緊急需要時才可被使用。

3.3.3 事先知情同意預(yù)授權(quán)的流程構(gòu)建。

無論是研究設(shè)計中二次利用還是在臨床診療中采集利用人的健康信息或離體樣本，這些研究對象的直接控制權(quán)通常都?xì)w于醫(yī)院的信息或樣本采集者(例如檢驗、病案或信息管理部門)，因此，從研究可行性和成本效益、倫理原則的角度綜合考慮，符合原免除知情同意條件的臨床研究，應(yīng)執(zhí)行事先知情同意預(yù)授權(quán)制度。例如，研究者向醫(yī)院倫理委員會提交項目審查申請時，附擬起用相應(yīng)患者/受試者曾經(jīng)“預(yù)授權(quán)”的材料請求，獲批準(zhǔn)后，病案管理部門或樣本貯存管理部門審核,并封存或按條件銷毀去身份識別信息的記錄，然后研究者按規(guī)定將相應(yīng)預(yù)授權(quán)的研究對象納入研究。

信用卡預(yù)授權(quán)有“用戶、銀行、商家”三者關(guān)系，涉及人的健康信息和離體樣本的事先知情同意預(yù)授權(quán)應(yīng)有“患者/受試者、研究者、倫理委員會”三方的權(quán)利平衡設(shè)計，具體流程見表1。

表1 事先知情同意預(yù)授權(quán)的流程表

續(xù)表

4 風(fēng)險防范及發(fā)展趨勢

隨著研究技術(shù)和工具的進(jìn)步，從生物樣本中可以獲得大量個體化信息，患者/受試者身份并不能真正地被去識別化，告知內(nèi)容可能因醫(yī)學(xué)科技發(fā)展而需要變化，預(yù)授權(quán)內(nèi)容也可能發(fā)生改變，實施預(yù)授權(quán)行為的研究者不一定總能對應(yīng)到授權(quán)；而且研究的風(fēng)險也不一定都來自試驗本身。因此，研究者有義務(wù)告知患者/受試者可能的隱私風(fēng)險，在獲得他們參與的事先知情同意預(yù)授權(quán)同時，研究者和醫(yī)院倫理委員會都應(yīng)在遵守倫理原則的前提下，評估不同程度的風(fēng)險，結(jié)合研究實施的成本和效益，采取必要的、不同程度的防范措施。

4.1 加快建立和完善安全高效的信息管理系統(tǒng)

4.1.1 針對性設(shè)置權(quán)限。

由于醫(yī)院計算機(jī)信息化系統(tǒng)的廣泛使用，研究者和信息管理工作人員都可以很方便地獲取大量的可識別身份的信息和離體樣本數(shù)據(jù)，所以，為確保事先知情同意預(yù)授權(quán)的有效實施，必須在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，根據(jù)工作內(nèi)容和流程設(shè)計，授予研究者、醫(yī)院倫理委員會、信息管理工作人員有相應(yīng)的不同權(quán)限。哪些可以訪問和授權(quán)，哪些不可以，應(yīng)事先進(jìn)行評估和設(shè)置。

4.1.2 加強(qiáng)權(quán)限管理。

首先，研究者應(yīng)被拒絕訪問已封存的有關(guān)隱私信息和保密數(shù)據(jù)，可設(shè)定獲取信息的時間、范圍、批準(zhǔn)流程。

其次，受試者在程序設(shè)計上確保有效的告知并做必要的提醒，履行告知義務(wù)，且讓其有拒絕或選擇退出的權(quán)限設(shè)計，保護(hù)其隱私和個人身份信息。若受試者拒絕，應(yīng)對其信息或樣本進(jìn)行專門的標(biāo)記，按《醫(yī)療廢物處理條例》等有關(guān)法規(guī)要求處理離體樣本[12]。

再次，醫(yī)院倫理委員會第三方監(jiān)管的權(quán)限設(shè)計。要保持對研究的后續(xù)開展情況進(jìn)行跟蹤，讓研究始終處于有效的監(jiān)管之下。如果采集人的健康信息和離體樣本的實施者并非研究者，應(yīng)有確保受試者隱私不被泄露的無縫銜接設(shè)計。

4.1.3 根據(jù)風(fēng)險評估設(shè)計相應(yīng)預(yù)警處置措施。

盡管涉及人的健康信息和離體樣本的研究對人體本身的風(fēng)險很小，但其他方面的風(fēng)險仍客觀存在，所以開展研究前，必須對風(fēng)險進(jìn)行評估并有相應(yīng)的預(yù)警處置措施，如果風(fēng)險無法預(yù)知的研究，應(yīng)從嚴(yán)控制。

4.2 “泛化同意”概念

泛化同意是指患者/受試者允許其生物樣本及相關(guān)數(shù)據(jù)用于當(dāng)前特定的研究和未來經(jīng)過倫理審查的項目，未來特定的研究項目不需要再次征求知情同意。那么，所有人體樣本采集都需要獲得患者/受試者簽署的知情同意書，無論樣本收集過程中是否能保障身份去識別化。其實，這正是事先知情同意預(yù)授權(quán)。2015年12月，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部(DHHS)發(fā)布了《關(guān)于人體受試者研究倫理保護(hù)管理法規(guī)的修訂意見》(Notice of Proposed Rulemaking，NPRM)提出“泛化同意”的概念[13]。為了保障政策法規(guī)的銜接，NPRM允許過去收集的去識別化信息繼續(xù)使用，并且新政策的實施有一個為期三年的生效期。在過渡期內(nèi)，研究機(jī)構(gòu)需要投入額外費用和精力制訂知情同意流程、追蹤儲存樣本的知情狀況。以目前臨床研究的發(fā)展趨勢來看，這是一種務(wù)實、可操作的強(qiáng)化隱私安全保護(hù)，避免了對數(shù)據(jù)和樣本非授權(quán)的披露。

[1] 熊寧寧,劉海濤,李昱，等.涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查指南[M].北京:科學(xué)出版社,2014.

[2] 熊寧寧,李昱,王思成，等.倫理委員會制度與操作規(guī)程[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2013.

[3] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)[A/OL].(2007-03-26)[2016-01-11]. http://www.moh.gov.cn/mohbgt/pw10702/200804 /18816.shtml.

[4] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于印發(fā)《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》及《體外診斷試劑說明書編寫指導(dǎo)原則》的通知[A/OL].(2007-04-28)[2016-01-11] . http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL1107/9420.html.

[5] 鄭金,曲雁.從2013年版《赫爾辛基宣言》的變化看生命倫理學(xué)研究的新進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2014,27(4):449-452.

[6] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局. 關(guān)于發(fā)布體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則的通告(2014年第16號) [A/OL]. (2014-09-11)[2016-01-11].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0087/106241.html.

[7] 趙強(qiáng)元,劉敏,齊永志，等.體外診斷試劑臨床試驗免除知情同意的倫理學(xué)探討[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(18):2425-2426.

[8] 閆海,吳瓊.基于生物遺傳資源保護(hù)的事先知情同意探析[J].青島科技大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2012,28(4):90-93.

[9] 李敏,唐素琴.“事先知情同意”制度在我國的適用[J].科技與法律,2009,82(6):65-68.

[10] 柯荔寧.遺體捐獻(xiàn)障礙分析及改進(jìn)對策[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2007(8):14-17.

[11] 肖亮亮.信用卡預(yù)授權(quán)業(yè)務(wù)及其法律風(fēng)險防控[J].金融理論與實踐,2009(3):104-106.

[12] 王丹,張廣森,強(qiáng)美英.論人體試驗中知情同意的法律問題[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(4):74-76.

[13] MedSci.臨床研究倫理法規(guī)的修改：提高臨床研究效率，強(qiáng)化受試者保護(hù)[EB/OL].(2015-11-23)[2016-01-11].http://www.medsci.cn/article/show_article.doid=34a3610952f.

〔修回日期 2016-02-03〕

〔編 輯 商 丹〕

Practical Assumption of the Pre-authorization System in the Hospital——Based on the Study of Human Health Information and Isolated Specimen

JIANGHui

(DepartmentofScienceandEducation,ZhangzhouHospitalAffiliatedofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China,E-mail:bydjh@sohu.com)

Firstly, this paper pointed out the ethical issue of exemption from informed consent. Thereafter, it stated the significance of the prior informed consent for health information and isolated samples, and explained the necessity of pre-authorization system for prior informed consent. It emphasized the operation design of pre-authorization for prior informed consent. Finally, it analyzed the risk prevention and development trend.

Medical Research; Informed Consent; Pre-authorization

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.33

R197.32

A

1001-8565(2016)03-0476-05

2015-12-28〕