鄧玉華，張明滿(mǎn)，郭泓伶，李英存，王浩明，郭春寶，戴小科，康 權(quán)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶 400014, dengyhswymmsw03@sina.com)

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兒童DCD肝移植流程總結(jié)及倫理探討*

鄧玉華，張明滿(mǎn)*，郭泓伶，李英存，王浩明，郭春寶，戴小科，康 權(quán)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶 400014, dengyhswymmsw03@sina.com)

目的 總結(jié)11例兒童DCD肝移植執(zhí)行流程，對(duì)肝移植過(guò)程中的存在問(wèn)題進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)兒童DCD肝移植中的倫理問(wèn)題進(jìn)行探討。方法 回顧性分析11例DCD患兒的整個(gè)肝移植處置流程，并對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行簡(jiǎn)單歸納總結(jié)，梳理醫(yī)院、紅十字會(huì)工作人員、協(xié)調(diào)員、器官切取者、移植工作者、受體的相互關(guān)系，對(duì)各角色的職責(zé)進(jìn)行歸納、總結(jié)。結(jié)果 利用器官共享及捐獻(xiàn)系統(tǒng)，11例DCD肝移植順利完成捐獻(xiàn)及移植工作，術(shù)后死亡4例，存活7例，通過(guò)對(duì)兒童DCD肝移植的探索及總結(jié)，逐步形成了兒童DCD肝移植系統(tǒng)工作，促進(jìn)了醫(yī)院兒童DCD肝移植事業(yè)的發(fā)展。結(jié)論 利用器官共享及捐獻(xiàn)系統(tǒng)約束器官移植行為，能夠有效防范器官買(mǎi)賣(mài)的風(fēng)險(xiǎn)，保障兒童DCD肝移植健康發(fā)展；但監(jiān)護(hù)人的捐獻(xiàn)意識(shí)仍缺乏，需要進(jìn)一步加大器官捐獻(xiàn)的宣傳力度，恰當(dāng)解決捐獻(xiàn)者的后顧之憂；同時(shí)，由于兒童缺乏自主能力，對(duì)捐肝的合理性更需要依賴(lài)法律效力，做好肝移植工作中的諸如影像、攝影等證據(jù)保存，對(duì)肝移植工作的開(kāi)展有更多的裨益；加強(qiáng)肝移植協(xié)調(diào)員的訓(xùn)練及培訓(xùn)，促進(jìn)肝移植工作的順利開(kāi)展。

DCD肝移植；倫理；協(xié)調(diào)員；器官捐獻(xiàn)；紅十字會(huì)

肝移植手術(shù)是目前治療兒童終末期肝病的唯一有效手段，但肝臟的短缺是制約肝移植的最現(xiàn)實(shí)問(wèn)題之一。目前已獲得較為可靠的供肝模式主要有三種形式，分別為腦死亡供肝、活體供肝、心臟死亡供肝(Donors after Cardiac Death,DCD)。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情，活體供肝目前處于低谷階段，腦死亡供肝由于國(guó)內(nèi)尚未立法目前暫未普遍開(kāi)展，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)移植中心在進(jìn)行腦死亡肝移植的臨床研究[1]。心臟死亡供肝成為目前的主流供肝模式，而且也獲得國(guó)家相關(guān)部門(mén)的積極推廣及立法支持，同時(shí)也希望通過(guò)心臟死亡供肝模式的推廣可以逐步改變中國(guó)人的傳統(tǒng)觀念。目前全國(guó)的DCD肝移植進(jìn)展迅速，2009年我院完成全國(guó)最小年齡的兒童DCD肝移植，到目前為止已完成11例，本文對(duì)兒童DCD肝移植的流程及手術(shù)效果進(jìn)行歸納，并對(duì)兒童DCD肝移植中的倫理問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料及方法

1.1 捐獻(xiàn)者情況

11例供者年齡為7個(gè)月～9歲(平均3歲)，其中男童7例，女童4例， 均為可控性心臟死亡供肝。供者術(shù)前均通過(guò)病毒學(xué)、肝功能、移植配型、血流動(dòng)力學(xué)等檢測(cè)，無(wú)明顯供肝禁忌證，見(jiàn)表1。

表1 捐獻(xiàn)者基本情況

1.2 捐獻(xiàn)者評(píng)估及處理流程

由神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)師判定腦死亡或不可逆性腦損傷，目前暫無(wú)針對(duì)兒童的腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照原衛(wèi)生部制定的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn) (成人)》 (修訂稿)和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)》，判定后按照《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》實(shí)施供肝。由主管醫(yī)師告知患者家屬病情，家屬?zèng)Q定放棄治療并簽署放棄治療知情同意書(shū)。紅十字會(huì)指派協(xié)調(diào)員進(jìn)行勸捐工作，家屬表示理解并正式簽署捐獻(xiàn)志愿書(shū)后，積極評(píng)估并維護(hù)供者內(nèi)環(huán)境，采用國(guó)際通用的威斯康星大學(xué)(University of Wisconsin，UW)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[2]，均屬于拔除氣管插管后6 0分鐘內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高危組。有計(jì)劃地撤除生命支持和治療，等待心臟停搏，停搏后觀察2～5分鐘，根據(jù)心臟死亡判定標(biāo)準(zhǔn)宣布心臟死亡。器官獲取小組進(jìn)入，采用經(jīng)腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈和門(mén)靜脈聯(lián)合灌注和腹部多器官聯(lián)合切取方式獲取供肝，其中9例采用 u w液進(jìn)行灌注，2例采用HTK液灌注，供肝于 0～4℃環(huán)境中保存，具體流程見(jiàn)圖1。

1.3 捐獻(xiàn)者肝臟分配

所有供者的器官都通過(guò)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委器官捐獻(xiàn)與共享系統(tǒng)進(jìn)行分配。術(shù)前患兒患有終末期肝病，病情不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展，患者家屬有意向進(jìn)行肝移植手術(shù)治療者，通過(guò)患者與肝移植協(xié)調(diào)員的詳細(xì)溝通后，列入肝移植等待名單，定期將受體的具體檢測(cè)項(xiàng)目如肝腎功能、血凝功能等生化指標(biāo)上傳至該系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動(dòng)按照疾病的輕重緩急進(jìn)行評(píng)分及器官分配，最終所有受體均順利通過(guò)該系統(tǒng)獲得肝臟。

1.4 受體情況

所有受體均確診為終末期肝病或遺傳代謝性疾病，年齡在4～27個(gè)月(平均8.4個(gè)月)，體重5～20 kg(平均8.5 kg)，PELD(Pediatric End Stage Liver Disease Model，小兒終末期肝病模型)評(píng)分0～31.5(平均17.82)，標(biāo)準(zhǔn)肝體積198～564cm3(平均285.5 cm3)，病肝90～1 550g(平均360g)，身高60～114cm(平均71.5cm)，原發(fā)疾病膽道閉鎖10例和糖原累積癥1例。患兒經(jīng)保守治療均無(wú)效，術(shù)中有2例采用背托式肝移植，其余9例均采用原位肝移植。

2 結(jié)果

11例受體經(jīng)器官捐獻(xiàn)與共享系統(tǒng)順利獲得肝臟，并納入兒童肝移植流程，成功完成手術(shù)過(guò)程，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)及治療，術(shù)后4例出現(xiàn)血管并發(fā)癥均死亡(肝動(dòng)脈血栓3例，毛細(xì)血管滲漏綜合征1例)，其余7例順利出院，住院總時(shí)間1～63天，平均26天，目前門(mén)診隨訪，各項(xiàng)肝臟指標(biāo)復(fù)查正常。

3 討論

器官短缺是全球普遍性的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外近年來(lái)也對(duì)DCD供體進(jìn)行了一系列的研究及標(biāo)準(zhǔn)的制定，但針對(duì)兒童供體尚缺乏更深入更具體的方案。兒童供體擴(kuò)大了肝移植的供肝來(lái)源，為肝臟短缺提供更多途徑，國(guó)外已經(jīng)有較多成功的肝移植案例進(jìn)一步證實(shí)DCD在擴(kuò)大供肝來(lái)源方面是可行的[3]，因此，我國(guó)在兒童器官捐獻(xiàn)方面有較大的發(fā)展空間。

3.1 兒童供體在DCD肝移植中的主體意識(shí)

兒童本身不具備民事行為能力，對(duì)身體器官的處置無(wú)法起主導(dǎo)作用，無(wú)法在生前獲得遺囑支持。因此，患兒器官捐獻(xiàn)成功主要與父母息息相關(guān)，勸捐過(guò)程中主要與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通。傳統(tǒng)觀念在國(guó)人的意識(shí)中根深蒂固，以犧牲個(gè)體利益來(lái)實(shí)現(xiàn)群體利益是不符合該思想的[4]。近年來(lái)得益于國(guó)家的大力宣傳，年輕的父母對(duì)捐獻(xiàn)器官甚至遺體已經(jīng)能夠接受。孩子的父母雖然在捐獻(xiàn)過(guò)程中起著主體作用，但在中國(guó)社會(huì)，家族的觀念比較重要，因此，其他家屬的意見(jiàn)亦不容忽視，部分孩子的長(zhǎng)輩傳統(tǒng)觀念仍比較濃厚，固守“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”觀念[5]，認(rèn)為“全尸”是對(duì)家族先輩的一種尊重。作為年輕父母的長(zhǎng)輩，在器官的捐獻(xiàn)過(guò)程中有時(shí)起的作用比孩子的父母更大，對(duì)器官捐獻(xiàn)有更大的阻礙作用。因此，完成一例成功的器官捐獻(xiàn)，需要從供體的家庭背景、受教育的程度、社會(huì)身份等方面進(jìn)行綜合分析并作為切入點(diǎn)，盡可能換位思考對(duì)家屬的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，征得親屬同意自愿捐獻(xiàn)，讓供體家屬有充分的知情權(quán)和自主權(quán)，坦誠(chéng)相待，相信孩子的生命會(huì)通過(guò)另一種形式繼續(xù)延續(xù)。同時(shí)，提供法律層面的支持文件支持捐獻(xiàn)工作。臨床工作中，除向醫(yī)院主管部門(mén)備案外，還需要做好相關(guān)資料的詳細(xì)記錄，比如，我中心在切取供肝前常規(guī)要進(jìn)行供體評(píng)估情況的攝影、錄音等留證，同時(shí)包括對(duì)患兒家屬的宣傳工作。

圖1 兒童心臟死亡供肝肝移植供體處置流程

3.2 肝移植協(xié)調(diào)員在DCD肝移植中的重要作用

我國(guó)公民的自愿捐獻(xiàn)器官率非常低。據(jù)有關(guān)部門(mén)的調(diào)查顯示，“中國(guó)每百萬(wàn)人中大概只有0.03人表示自愿在身故后捐獻(xiàn)器官。中國(guó)紅十字會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)稱(chēng)，從2007年中國(guó)推進(jìn)器官捐獻(xiàn)開(kāi)始到2012年11月30日，中國(guó)公民自愿捐獻(xiàn)人體器官僅完成513例，捐獻(xiàn)大器官1385個(gè)——這個(gè)數(shù)量對(duì)于空前巨大的移植需求而言，無(wú)疑是杯水車(chē)薪?！币环矫?，需要通過(guò)大量的宣傳促進(jìn)大眾觀念的改變，另一方面，肝移植協(xié)調(diào)員作為肝移植的“代言人”，需要國(guó)家及移植中心加快對(duì)其的規(guī)范化培養(yǎng)，積極正面宣傳肝移植工作。肝移植協(xié)調(diào)員在DCD肝移植捐獻(xiàn)中起著非常重要作用，面對(duì)患兒家屬，一定著裝整齊，佩戴紅十字會(huì)統(tǒng)一配發(fā)的服飾，及時(shí)出示證明文件，良好的印象及職業(yè)操守會(huì)為肝移植勸捐工作帶來(lái)正面積極的效果。肝移植協(xié)調(diào)員是第一時(shí)間聯(lián)系供體的見(jiàn)證人，供體家屬對(duì)其有充分的信任和依賴(lài)，在勸捐過(guò)程中更容易起到積極的正面作用。我國(guó)《人體器官移植條例》明文規(guī)定禁止任何形式的器官買(mǎi)賣(mài)，強(qiáng)調(diào)“無(wú)償”原則[6]，因此，勸捐過(guò)程中，盡量避免涉及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，因?yàn)檫@樣容易使人產(chǎn)生器官買(mǎi)賣(mài)的感覺(jué)，而家屬一旦出現(xiàn)質(zhì)疑，捐獻(xiàn)一般難以順利完成。經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的補(bǔ)償可以在成功完成捐獻(xiàn)后協(xié)助家屬聯(lián)系中立機(jī)構(gòu)如紅十字會(huì)或民政部門(mén)等組織來(lái)完成，形式體現(xiàn)為同意捐獻(xiàn)后對(duì)患者的免費(fèi)維持治療、減免部分醫(yī)療費(fèi)用、提供運(yùn)送遺體車(chē)旅費(fèi)等?？偟膩?lái)說(shuō)，肝移植協(xié)調(diào)員需要具備善于傾聽(tīng)、道德高尚、具有慈悲之心、具有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的人士擔(dān)任，由紅十字會(huì)頒發(fā)任命書(shū)。協(xié)調(diào)員不僅能夠成功安撫供體家屬的心理，還要幫助聯(lián)系捐獻(xiàn)后遺體的處理。臨床中常常見(jiàn)到一些捐獻(xiàn)者的家屬因?yàn)楣w疾患承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力，這些都要通過(guò)協(xié)調(diào)員來(lái)協(xié)助并提供相關(guān)支持。

3.3 器官捐獻(xiàn)與共享系統(tǒng)的在兒童肝移植工作中的積極意義與不足之處

器官捐獻(xiàn)與共享系統(tǒng)對(duì)規(guī)范肝移植行為具有積極意義，首先肝臟獲取的機(jī)構(gòu)必須具有器官切取的資質(zhì)，捐獻(xiàn)與獲取的分開(kāi)管理，能從根本上杜絕器官買(mǎi)賣(mài)行為。兒童肝移植由于受體腹腔容積的變化，所需的移植肝大小有嚴(yán)格的要求。移植肝需滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)肝計(jì)算結(jié)果的最低條件下，肝臟體積不宜過(guò)大，因此，通過(guò)捐獻(xiàn)系統(tǒng)年齡及體重的體現(xiàn)可以初步直觀反映肝臟是否具有適配性，從而減少肝臟不匹配導(dǎo)致的器官資源浪費(fèi)。同時(shí)，劈離式肝移植方式在兒童肝移植中比較常用，器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)能夠幫助兒童肝移植更多機(jī)會(huì)獲取部分成人供肝，通過(guò)“一肝兩受”的方式最大限度地利用供肝。

器官捐獻(xiàn)與共享系統(tǒng)有積極方面，也有不足之處，在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，也需要心理學(xué)家參與其中，將心理因素加入系統(tǒng)中，一方面對(duì)捐獻(xiàn)者生前進(jìn)行生理和心理評(píng)估，可以通過(guò)供體生前心理因素的分析，更好的獲得捐獻(xiàn)者家屬的支持及同情，順利切取器官組織；另一方面，更為重要的是對(duì)受體進(jìn)行手術(shù)前的心理評(píng)估，可以讓受體更好地配合術(shù)后治療，獲得更高的手術(shù)成功率，可以避免術(shù)后依從性差等不良因素，尤其是兒童肝移植。

3.4 建立兒童DCD肝移植流程規(guī)范的意義

到目前為止，還未見(jiàn)比較完善的兒童DCD肝移植流程，而本流程的初步建立，希望能進(jìn)一步梳理兒童DCD肝移植流程，建立起兒童系統(tǒng)化的DCD肝移植，更好的提高兒童DCD肝移植效率，規(guī)范肝移植中的行為，約束不法行為，加強(qiáng)道德建設(shè)，遵守國(guó)家相關(guān)法律。通過(guò)本流程的建立，進(jìn)一步梳理了肝移植相關(guān)人員的定位及職責(zé)，避免了工作中因人員定位不準(zhǔn)導(dǎo)致的工作混亂，避免非技術(shù)因素導(dǎo)致的肝移植失敗，同時(shí)能更好的做好肝移植的隨訪工作，及時(shí)疏導(dǎo)兒童的心理障礙，提高依從性，減少肝移植的死亡率。本流程的總結(jié)還能更好的為科研及臨床教學(xué)工作服務(wù)，規(guī)范化臨床數(shù)據(jù)，為研究提供更好的數(shù)據(jù)支持。DCD的肝移植效果不如腦死亡供者器官,通過(guò)流程對(duì)供受者進(jìn)行仔細(xì)篩選，盡量縮短冷缺血時(shí)間,開(kāi)展組織學(xué)評(píng)估,不斷完善預(yù)防缺血再灌注損傷的各種措施，促進(jìn)DCD肝移植的臨床效果的改善。

總之，兒童DCD肝移植是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)、家庭、個(gè)人等各方面，需要移植中心聯(lián)合社會(huì)力量共同協(xié)調(diào)并提供幫助。兒童DCD肝移植涉及的倫理學(xué)問(wèn)題比較復(fù)雜，所以，肝移植的倫理研究與加快器官移植技術(shù)研究有著同等重要的意義。鑒于目前我國(guó)器官移植的現(xiàn)狀，一方面要對(duì)公眾進(jìn)行廣泛的宣傳教育，幫助人們改變傳統(tǒng)觀念，鼓勵(lì)家屬捐獻(xiàn)患者遺體或臟器，樹(shù)立新的與時(shí)代發(fā)展相適應(yīng)的倫理觀念；另一方面要進(jìn)一步細(xì)化有關(guān)政策和法規(guī)，使器官移植合法化、規(guī)范化，以法律手段解決我國(guó)器官移植中存在的一系列問(wèn)題，同時(shí)要關(guān)注肝移植兒童心理研究，多方面促進(jìn)肝移植順利發(fā)展[7]。

[1] 劉軍，張秀玲，陳麗萍．試述我國(guó)器官移植的倫理原則[J]．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2002，15(2)：24-25.

[2] Lewis J, Peltier J,Nelson H,et al.Development of the University of Wisconsin donation after cardiac death evaluation tool [J].Prog transplant,2003,13(4):265-273.

[3] Gries CJ,White DB,Truog RD，et al.An official American Thoracic Society/International Society for Heart and Lung Transplantation/Society of Critical Care Medicine/Association of Organ and Procurement Organizations/United Network of Organ Sharing Statement:ethical and policy considerations in organ donation after circulatory determination of death[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(1):103-109.

[4] 王東， 朱繼業(yè). 心臟死亡器官捐獻(xiàn)的倫理學(xué)問(wèn)題[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(9): 644-647.

[5] 汪受寬．孝經(jīng)譯注[M]．上海：上海古籍出版社，2004(4)：76-77.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì).中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2版)[J].中華器官移植雜志，2011，32(12)：756-758.

[7] 謝志青.器官移植的倫理問(wèn)題探析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2005,18(6):23-24.

〔修回日期 2016-01-06〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Summarization and Ethical Discussion on the Process of DCD Children′s Liver Transplantation

DENGYuhua,ZHANGMingman,GUOHongling,LIYingcun,WANGHaoming,GUOChunbao,DAIXiaoke,KANGQuan

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China,E-mail:dengyhswymmsw03@sina.com)

Objective:To summarize the process of 11 cases with pediatric DCD liver transplantation in our hospital, analyze the existing problems, and preliminary discuss the ethics. Methods: The execution flow of DCD liver transplantation was analyzed retrospectively, and the operation effect was summed up. Carding the relationship of hospital, Red Cross workers, coordinators, organ harvester, transplantation workers and receptors, the authors concluded and summarized the responsibilities of each role. Results: Eleven cases have been successfully accepted liver by China organ transplant response system, with 4 dead cases and 7 live cases after operation. Through the exploration and summary of DCD liver transplantation in children, the work of children′s DCD liver transplantation system has been formed gradually, which has promoted the development of DCD liver transplantation in hospital Conclusions: China organ transplant response system can greatly reduce the risk of organ trafficking and guarantee DCD children liver transplantation to develop healthily. However, the donation consciousness of guardians is lacking, the propaganda of organ donation is needed to increase further, and the donor worries should be properly addressed. At the same time, the children liver donation rationality need to rely on legal effect due to the lack of independent ability. Doing a good job in liver transplantation such as video, photography and other preservation evidence have more benefit to liver transplantation. The liver transplant coordinators′ professional skill need to be trained to promote the smooth development of liver transplantation.

DCD Liver Transplantation; Ethics; Coordinator; Organ Donation; Red Cross

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.24

受?chē)?guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目資助(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544)

R-052

A

1001-8565(2016)03-0444-04

2015-11-25〕

** 通信作者，E-mail：zhangmingman-a@163.com