宋涵超，陳昕煜

(1 首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，shcsong@126.com ;2 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會科技教育司，北京 100044)

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關于北京市住院醫(yī)師職業(yè)價值觀及溝通能力評價的研究

宋涵超1，陳昕煜2

(1 首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，shcsong@126.com ;2 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會科技教育司，北京 100044)

目的 了解北京市住院醫(yī)師培訓初期職業(yè)價值觀與溝通能力現(xiàn)狀。方法 根據(jù)《全球醫(yī)學教育最低基本要求》所列核心能力為基礎制定調(diào)查問卷，對北京市7家培訓基地、協(xié)同單位的450名帶教教師進行問卷調(diào)查。對帶教教師、住院醫(yī)師進行非結構式訪談。結果 職業(yè)價值觀得分為(4.039±0.688)，溝通能力得分為(3.909±0.693)。受訪的帶教教師對住院醫(yī)師的職業(yè)價值觀與溝通能力評價不高，醫(yī)學人文教育受重視程度不夠。結論我國醫(yī)學人文教育教學內(nèi)容陳舊、教學方法單一，導致住院醫(yī)師職業(yè)價值觀、溝通能力有待提高。通過豐富教學內(nèi)容、改進教學方法，培養(yǎng)醫(yī)學生正確的職業(yè)價值觀和高水平的溝通能力。

職業(yè)價值觀；溝通能力；醫(yī)學教育；住院醫(yī)師

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，正式在國家層面建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“規(guī)范化培訓”)制度[1]。2014年，首屆國家級規(guī)范化培訓招收工作正式啟動。目前，有關首屆國家級住院醫(yī)師能力評價的研究較少，而與住院醫(yī)師職業(yè)價值觀、溝通能力相關的評價研究更是鮮有，由此可見，本研究具有一定補白性。

1 調(diào)查對象與研究方法

1.1 對象

1.1.1 定量研究對象。

由帶教教師(以下簡稱“教師”)對住院醫(yī)師進行帶教培訓，對其能力水平了解較為全面。因此，本研究采用多階段抽樣方法，以北京市7家培訓基地、協(xié)同單位450名教師為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。

1.1.2 定性研究對象。

選取北京市7家培訓基地、協(xié)同單位的450名帶教教師與住院醫(yī)師為調(diào)查對象，進行非結構式訪談。

1.2 方法

1.2.1 定量研究。

向450名教師發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括《全球醫(yī)學教育最低基本要求》所列7項核心能力，即醫(yī)學生完成院校醫(yī)學教育后、參加畢業(yè)后醫(yī)學教育時應當具備的核心能力，分別為：職業(yè)價值觀、態(tài)度、行為和倫理(以下簡稱職業(yè)價值觀)，醫(yī)學科學基礎知識，溝通能力，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維和研究[2]。由教師根據(jù)住院醫(yī)師的綜合表現(xiàn)進行打分，1分為最低、5分為最高。為保證結果真實可靠，問卷采用匿名方式填寫。

采用Excel進行數(shù)據(jù)整理，SPSS 20.0、PASS 11.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。對7項核心能力得分采用統(tǒng)計描述與方差檢驗，取α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 定性研究。

對教師、住院醫(yī)師進行非結構式訪談，訪談內(nèi)容包括住院醫(yī)師職業(yè)價值觀、溝通能力現(xiàn)狀與存在問題，醫(yī)學人文教育現(xiàn)狀與存在問題等。

2 結果

2.1 定量研究結果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷383份，有效回收率為85.11%。

7項核心能力得分最高為職業(yè)價值觀(4.039±0.688)，溝通能力次之(3.909±0.693)，最低為群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)(3.725±0.762)，得分差異具有統(tǒng)計學意義(F=7.646，P<0.001)(見表1)。

表1 北京市住院醫(yī)師7項核心能力得分

由方差分析得F=7.646，P<0.001,進一步進行LSD-t檢驗，職業(yè)價值觀得分均高于醫(yī)學科學基礎知識、溝通能力、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理能力、批判性思維和研究得分，且差異均具有統(tǒng)計學意義；溝通能力得分高于群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，高于批判性思維和研究，且差異均具有統(tǒng)計學意義。

2.2 定性研究結果

住院醫(yī)師多為獨生子女，過于以自我為中心，缺少合作、奉獻精神，缺乏責任感，沒有意識到醫(yī)生對病人應該承擔的責任。大部分住院醫(yī)師尚未樹立終身學習的理念，缺少鉆研、追求卓越的精神。有教師表示：“把當大夫當成謀生、掙錢的工作，而不是事業(yè)，這樣就容易混日子、得過且過?！庇凶≡横t(yī)師認為“學醫(yī)太苦，學夠了。”

由于醫(yī)患關系緊張、醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險較大，實踐中，住院醫(yī)師盡量減少與病人及家屬的交流。有住院醫(yī)師表示：“現(xiàn)在執(zhí)業(yè)環(huán)境比較緊張，不太可能和患者說太多，更不可能和患者成為朋友?！庇薪處煴硎荆骸坝械膶W生還是不太會和病人打交道，所以有的時候不太會讓學生跟家屬溝通，特別是情況比較嚴重的(病人)?！?/p>

住院醫(yī)師反映，學校對醫(yī)學人文教育的重視程度遠不及醫(yī)學科學教育，并且醫(yī)學人文課程視點多聚焦于醫(yī)患關系，教學內(nèi)容以教授醫(yī)學生規(guī)避醫(yī)療風險、采取自保行為為主。對于敘事醫(yī)學、合作式學習方法，受訪住院醫(yī)師均表示“沒有聽說過”。

3 討論與建議

3.1 住院醫(yī)師職業(yè)價值觀及溝通能力有待提高，醫(yī)學人文教育受重視程度不夠

定量研究結果顯示，7項核心能力中，職業(yè)價值觀得分最高、溝通能力得分排名第二。但定性研究結果顯示，教師認為住院醫(yī)師缺乏合作意識、奉獻精神，尚未樹立正確的職業(yè)價值觀，溝通能力欠缺。由此說明住院醫(yī)師職業(yè)價值觀與溝通能力仍然有待提高。

定性研究結果顯示，住院醫(yī)師對敘事醫(yī)學等內(nèi)容缺乏了解、醫(yī)學人文教育的重視程度遠不及醫(yī)學科學教育。這是造成住院醫(yī)師職業(yè)價值觀與溝通能力欠缺的重要原因。

因此，筆者建議，通過豐富教學內(nèi)容、改進教學方法等方式改進醫(yī)學人文教育。

3.2 豐富教學內(nèi)容，培養(yǎng)正確的職業(yè)價值觀

正確的職業(yè)價值觀要求醫(yī)學生具有奉獻、同情、移情、誠實、獻身科學以及追求卓越的精神，能夠意識到自身局限性，并進行自我管理和不斷提高，尊重同事與同行，知道對每個所管患者負有的責任，強調(diào)醫(yī)學生對醫(yī)學本質和醫(yī)生職業(yè)價值的正確理解[2]。

但實踐中，醫(yī)學人文教育的教學內(nèi)容較為陳舊，視角多聚焦于醫(yī)患關系，以教授醫(yī)學生規(guī)避醫(yī)療風險、采取自保行為為主，缺乏對職業(yè)價值觀、倫理和醫(yī)學人文素養(yǎng)的針對性培養(yǎng)。造成醫(yī)學生缺乏責任感、缺少奉獻精神，進入臨床實踐后不能快速轉換角色，不能意識到作為臨床醫(yī)師對病人負有的責任，尚未樹立終身學習以及追求卓越的品質。

敘事醫(yī)學是指臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐中運用感受、理解病人痛苦的敘事能力，構建人道、有效的醫(yī)療實踐模型，使臨床醫(yī)師參與并感受病人的痛苦、理解醫(yī)生自身在醫(yī)療過程中的感受，同時，還能增進與同事、同行之間的親密關系、使社會公眾了解醫(yī)療結果，進而形成謙恭、移情、互助的醫(yī)療環(huán)境[3]。敘事醫(yī)學教育作為醫(yī)學人文教育的重要組成部分，在國外已開展多年，主要采用開設文學課程的形式，通過閱讀與疾病相關的文學作品，豐富職業(yè)道德教育內(nèi)容，增強醫(yī)學生對文學敘事的敏感性、提高對疾病進程的感受力以及對患者遭遇的移情能力[3-4]。

定性研究結果顯示，我國醫(yī)學生對有關敘事醫(yī)學等內(nèi)容缺乏必要的了解。建議借鑒國際醫(yī)學教育經(jīng)驗，在醫(yī)學人文教育中增設敘事醫(yī)學課程，以敘事能力為導向設計課程體系，并貫穿于院校醫(yī)學教育和畢業(yè)后醫(yī)學教育全過程。院校教育階段，開設醫(yī)學文學課程，通過閱讀與疾病有關的文學作品，增強醫(yī)學生對文學敘事的敏感性以及對疾病變化的感知力[5]，培養(yǎng)醫(yī)學生對病人痛苦經(jīng)歷的感受能力，進而有助于培養(yǎng)謹慎、熱忱的職業(yè)態(tài)度[6]。進入畢業(yè)后教育階段，在臨床實踐中，應當增加住院醫(yī)師與患者溝通機會，鼓勵醫(yī)學生記錄與病人的交流過程，訓練敏銳獲取信息的能力——不僅包括病人的語言表達，還有病人的肢體表達，以及傳達出的情緒、暗示，甚至包括沉默在內(nèi)，都是與疾病有關的信息，而非單獨依靠癥狀學與檢查結果進行診斷[3,7]。通過與患者的交流，增強其職業(yè)責任感，深入體會醫(yī)生的職業(yè)價值，進而樹立追求卓越、負責、同情、移情、嚴謹?shù)穆殬I(yè)價值觀[2,7]。

3.3 改進教學方法，培養(yǎng)高水平的溝通能力

住院醫(yī)師在培訓初期面對病人具有較大壓力，良好的溝通能力不僅可以減小壓力，更能增強住院醫(yī)師對診療活動的信心[8]。

一方面，目前醫(yī)學院校教育現(xiàn)行的傳統(tǒng)教學方法多采用“教師主導”模式、一元單向傳遞教學知識，教師與醫(yī)學生之間、醫(yī)學生與醫(yī)學生之間缺乏溝通、互動，導致醫(yī)學生進入臨床實踐時，缺乏必要的溝通技能，難以準確地表達自己的意愿，不能與病人、同行之間進行有效的溝通交流；另一方面，由于醫(yī)療環(huán)境的緊張，醫(yī)學生與病人交流機會受限，也在一定程度上造成醫(yī)學生溝通能力欠缺。高水平溝通能力的缺乏，不僅影響醫(yī)患關系，還可能挫傷醫(yī)學生的自信心，不利于日后職業(yè)發(fā)展。

有研究顯示，相較于傳統(tǒng)教學方法，采用合作式學習方法將明顯提高學生的溝通能力[9]。合作式學習要求首先由教師下達學習任務，醫(yī)學生單獨對問題進行研究，之后匯集成小組相互交流研究結果，通過與同伴之間的互動，不僅提高交流、溝通能力，更重要的是使醫(yī)學生通過合作的方式解決問題，這對于日后與同事、同行之間合作完成診療活動非常重要。建議一方面改變傳統(tǒng)的由教師單向傳遞知識的教學模式，將醫(yī)學生作為課堂的“主角”，采用合作式學習方法，教師布置學習任務后，可由醫(yī)學生自由組合或教師指定學習小組，在規(guī)定的時間內(nèi)完成學習任務，并與教師及其他學習小組進行交流，教師給予必要的指導。通過這種集體訓練，使醫(yī)學生從單純地接受知識，變?yōu)橐院献鞯姆绞街鲃訉π轮R、新問題進行探索，不僅豐富了學習內(nèi)容，還能通過與不同文化背景、學習能力、性格特點的同伴溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)學生高水平的溝通能力與人際交往能力。

另一方面，在臨床實踐中，教師需要轉變觀念，增加醫(yī)學生與病人的交流機會，在實踐中提高住院醫(yī)師的溝通能力。同時，應當加強培養(yǎng)溝通能力的針對性訓練，教授醫(yī)學生積極的溝通態(tài)度與溝通技巧，而非以規(guī)避醫(yī)療風險為主的消極自保行為。

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會, 中央機構編制委員會辦公室, 國家發(fā)展和改革委員會, 等. 關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見[A]. 2013.

[2] Core Committee. Global minimum essential requirements in medical education[J]. Medical Teacher, 2002, 24(2): 130.

[3] Charon R. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust[J]. JAMA, 2001, 286(15): 1897-1902.

[4] Hunter K M, Charon R, Coulehan J L. The study of literature in medical education[J]. Academic Medicine, 1995, 70(9): 787-794.

[5] 張新軍. 敘事醫(yī)學——醫(yī)學人文新視角[J]. 醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2011(9):8-10.

[6] Charon R. Narrative medicine: form, function, and ethics[J]. Annals of internal medicine, 2001, 134(1): 83-87.

[7] Solomon M. Epistemological reflections on the art of medicine and narrative medicine[J]. Perspectives in biology and Medicine, 2008, 51(3): 406-417.

[8] Baghcheghi N, Koohestani H R, Rezaei K. A comparison of the cooperative learning and traditional learning methods in theory classes on nursing students′ communication skill with patients at clinical settings[J]. Nurse education today, 2011, 31(8): 877-882.

[9] 別敦榮. 大學教學方法創(chuàng)新與提高高等教育質量[J]. 清華大學教育研究,2009(4):95-101，118.

〔修回日期 2016-03-14〕

〔編 輯 李丹霞〕

Study on the Professional Values and Evaluation of Communication Skill among Residents in Beijing

SONGHanchao1,CHENXinyu2

(1SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail:shcsong@126.com; 2ScienceandTechnologyEducationDepartment,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China)

Objective:To investigate the status of professional values and communication skill of residents in the initial training in Beijing. Method: A total of 450 clinical teachers from 7 training bases and collaborative units in Beijing were sampled, and investigated with the self-designed questionnaire refer to Global Minimum Essential Requirements in Medical Education. Unstructured interview was conducted among clinical teachers and residents. Results:The score of professional values was(4.039±0.688), and for communication skill was(3.909±0.693). The interviewed clinical teachers didn′t evaluate highly on the residents′ professional values and communication skills. Medical humanity education was disregarded. Conclusion: The content of medical humanity course in our country was obsolete and the teaching method is single, causing that the residents′ professional values and communication skill need to be improved. Through enriching the teaching content and improving the method, it is necessary to cultivate the correct professional values and high-level communication ability.

Professional Values; Communication Skill; Medical Education; Residents

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.03

R192

A

1001-8565(2016)03-0376-03

2016-01-27〕

** 通信作者，E-mail：chenxinyu2229@163.com