劉飛皎++曹紅磊++孫世遠(yuǎn)

【摘要】目的 研究改良三維重建鈦網(wǎng)在顱骨修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用。方法 選取2013年12月～2015年12月我院收治的去骨瓣減壓術(shù)后患者36例作為研究對象，所有患者采用改良方法制作三維鈦網(wǎng)行顳肌下顱骨修補(bǔ)，回顧性分析手術(shù)療效。結(jié)果 全部患者恢復(fù)良好，顳肌萎縮，咬合困難，咬合疼痛等常見并發(fā)癥無一出現(xiàn)。結(jié)論 應(yīng)用改良三維鈦網(wǎng)行顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)安全可靠，療效滿意，能減少顳肌萎縮、咬合困難、咬合疼痛的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】改良三維重建鈦網(wǎng)；顱骨修補(bǔ)術(shù)；療效

【中圖分類號】R651.15 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.011..02

腦血管病及重型顱腦外傷的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)是治療腦出血、大面積腦梗死、顱腦外傷等導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高和腦疝的急救措施[1]。大部分恢復(fù)良好的患者有行顱骨修補(bǔ)手術(shù)的治療需求。顱骨修補(bǔ)術(shù)能恢復(fù)顱腔的結(jié)構(gòu)完整性，其兼有保護(hù)、治療和整形的作用[2]。計(jì)算機(jī)三維重建個體化鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)是目前最常用修補(bǔ)方法。對顳肌的處理是目前該手術(shù)爭議較多的地方。傳統(tǒng)的顳肌下修復(fù)會對顳肌功能造成一定的影響，影響手術(shù)療效。我院采用改良三維重建鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對保護(hù)顳肌起到了良好的療效，現(xiàn)報告

如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2015年12月我院收治的去骨瓣減壓術(shù)后患者36例作為研究對象，其中男21例，女15例，年齡18～68歲，平均年齡46.6歲。重型顱腦外傷患者22例，腦出血患者14例。術(shù)前無明顯神經(jīng)功能受損患者15例，輕度殘疾18例，重殘無生活自理能力3例。二次手術(shù)距去骨瓣減壓手術(shù)時間半年內(nèi)31例，超過半年5例。

1.2 修補(bǔ)材料制備

患者入院后，行顱骨800排CT三維掃描，采集數(shù)據(jù)后上傳至合作方鈦網(wǎng)塑形公司。傳統(tǒng)塑形鈦網(wǎng)覆蓋整個顱骨缺損區(qū)域，并超過骨緣1 cm左右。改良塑形方法采用縮小顱底面覆蓋范圍，顱底面顳窩處距離骨緣1 cm處制備鈦網(wǎng)，其余部分仍按常規(guī)超過骨窗1 cm。塑形完成的鈦網(wǎng)未完全覆蓋骨窗，顳窩處留有1 cm左右的窗口。

1.3 方法

全麻下手術(shù)，沿原切口切開頭皮，皮下用單級電刀分離，沿骨窗邊緣切開筋膜及骨膜組織，向周圍分離約1 cm。充分止血后分離顳肌組織，分離過程中注意保護(hù)好硬膜組織，避免破裂，若有破口切除周圍筋膜組織予以縫合修補(bǔ)。顳肌分離至接近顱底處，顳肌根部增厚處不分離，以不影響放置鈦網(wǎng)為標(biāo)準(zhǔn)。鈦網(wǎng)放置合適后，鈦釘8～10枚固定。放置鈦網(wǎng)前預(yù)留硬膜縫線3根左右，固定后將硬膜與顳肌邊緣縫合。術(shù)后放置頭皮下引流管，48 h內(nèi)拔除。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

全部36例患者無一感染，患者隨訪治療療效主觀滿意度100%。術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善21例，輕度改善10例，改善不明顯5例，無一出現(xiàn)癥狀加重。6例出現(xiàn)皮下積液，抽吸加壓包扎后消失。5例出現(xiàn)癲癇，對癥應(yīng)用抗癲癇藥物后得到控制。顳肌萎縮，咬合困難，咬合疼痛等常見并發(fā)癥無一出現(xiàn)。

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)目前廣泛應(yīng)用于顱腦外傷、腦卒中等引起的惡性高顱壓病例。相對于藥物治療，去大骨瓣減壓術(shù)可以快速緩解各種難治性高顱壓，可以降低腦水腫患者的死亡率[3]。術(shù)后基于防護(hù)、美觀、預(yù)防繼發(fā)性損害的需要，往往需要行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)常在第一次手術(shù)后3～6個月進(jìn)行，部分術(shù)后感染的患者適當(dāng)延期。三維塑形鈦板是目前最常用的修補(bǔ)材料。

使用三維鈦板行顱骨修補(bǔ)術(shù)術(shù)中對顳肌的處理是爭議較多的地方。劉雪剛[4]等主張行顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)，可減少顳肌下修補(bǔ)造成的顳肌功能受損。任大斌[5]等認(rèn)為顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)能恢復(fù)頜面部正常解剖結(jié)構(gòu)，減少鈦板松動及顳肌刺激性疼痛的發(fā)生。這兩種方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

顳肌起自顳窩，屬于咀嚼肌，其肌筋膜與顳窩處骨膜緊密連接，附著于下顳線以下顱骨表面。顳肌肌纖維呈扇形分布，收縮時使下頜骨向上向后移動，完成咬合動作。額顳部大骨瓣減壓手術(shù)往往需要將顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，起到充分減壓的目的。術(shù)后由于顳窩處顱骨缺損，顳肌失去了固定附著點(diǎn)，一旦程度上會影響顳肌的咬合功能。另一方面，由于顳肌豐富的血液供應(yīng)，顳肌貼敷于受損腦組織表面，隨著側(cè)支循環(huán)的建立，能改善受損腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，理想化的顱骨修補(bǔ)手術(shù)要求即能恢復(fù)顳肌的固定附著點(diǎn)，又減少顳肌的過度分離，影響局部的側(cè)支循環(huán)。

顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)式簡單，減少了術(shù)中損傷，有利于保護(hù)局部側(cè)支循環(huán)，但由于沒有恢復(fù)顳肌的解剖附著點(diǎn)，術(shù)后仍影響咬合功能，同時由于顳肌的收縮會牽拉局部腦膜組織，引起不適，鈦板外組織過少也增加了鈦板外露感染的風(fēng)險。顳肌下鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)能恢復(fù)顳肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，但由于損傷較大，術(shù)中出血較多，同時破壞了剛剛建立起來的局部側(cè)支循環(huán)，不利于腦功能的恢復(fù)。

本組病例結(jié)合兩組方法的優(yōu)缺點(diǎn)，采用部分分離顳肌的方法修補(bǔ)顱骨缺損。由于顳肌的解剖特點(diǎn)，肌纖維大部分附著于顳骨鱗部，而顳肌的供養(yǎng)血管起自顱底，分支呈樹狀向后上，走形大致與顳肌平行。本方法部分分離顳肌，將鈦網(wǎng)置于顳肌肌纖維與新生假膜之間。由于鈦網(wǎng)的網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，術(shù)后局部增生組織將透過并包裹鈦網(wǎng)，為顳肌提供了牢固的附著點(diǎn)，有利于咬合功能的恢復(fù)。同時顳肌根部增厚處的不分離處理很好的保護(hù)了顳肌的血液供應(yīng)，保護(hù)了新建立的側(cè)支循環(huán)，有利于受損腦組織的功能恢復(fù)，還減少了術(shù)后顳肌萎縮的發(fā)生。

隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，顱骨修補(bǔ)材料的制備及手術(shù)方法必將有更好的發(fā)展。但在現(xiàn)有條件下，本方法基于手術(shù)療效最大化的原則，不失為一種較理想的選擇，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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[4] 劉雪剛，高 偉，劉德強(qiáng)，等.顳肌外鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，2（17）：91-92.

[5] 任大斌，童武松，郭義君，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)27例[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（2）：181-182.

本文編輯：王 琦