俞 茜，顧永昊，季青山，孫思勤

阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征患者RNFL厚度改變的Meta分析

俞 茜，顧永昊，季青山，孫思勤

目的 系統(tǒng)評價阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度是否變薄。方法 電子檢索輔以手工檢索PubMed、Web of Sciences和萬方數(shù)據(jù)庫收錄的病例對照和隊列研究。對于連續(xù)性變量結果，計算合并加權均數(shù)差（WMD）和95%可信區(qū)間（CI）。應用RevMan 5.3軟件統(tǒng)計分析。結果 7個符合要求文獻納入Meta分析。總體效應OSAHS組RNFL厚度比健康對照組?。话碠SAHS病情程度亞組分析：輕中度的OSAHS和對照組之間RNFL厚度差異無統(tǒng)計學意義；重度OSAHS患者和對照組RNFL厚度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論OSAHS患者RNFL厚度變薄。而且RNFL厚度變薄程度和OSAHS病情程度成正相關。

阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，其病理學特征表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)細胞凋亡和神經(jīng)纖維的不斷丟失。因此，定量檢測神經(jīng)纖維層厚度對青光眼診斷具有重要意義。光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是一種新的高分辨率、無創(chuàng)和非接觸性的橫斷面斷層掃描技術，能快速準確的定量分析視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinalnerve fiber layer，RNFL）厚度，為青光眼的診斷提供了客觀指標。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種反復性出現(xiàn)部分或完全性上氣道阻塞的睡眠障礙。已證實OSAHS是正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）和原性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的高危因素之一［1-2］。POAG和NTG人群中OSAHS患病率為7%～27%［3-4］，高于正常人群2%的患病率。近來有研究［5-8］表明OSAHS患者RNFL厚度較正常人群變薄，另有研究［9-11］則顯示OSAHS患者RNFL厚度與正常人群一致，無明顯變薄。為了更全面更準確的評價兩者的關系，該研究采用Meta分析的方法，比較OSAHS患者與正常人群RNFL厚度的差異。

1 材料與方法

1.1 資料

1.1.1 搜索策略 2名研究者各自獨立地電子搜索PubMed、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫相關文獻，檢索年限：成立至2015年7月。檢索策略為搜索關鍵詞（sleep apnea syndrom AND Retinal nerve fiber）、（sleep apnea syndrome AND RNFL）、（obstructive sleep apnea AND Retinal nerve fiber）、（obstructive sleep apnea AND RNFL）、（OSAHS AND視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層）、（OSAHS AND RNFL）。此外，手工檢索所有文獻的參考文獻及相似文獻作為補充。

1.1.2 納入標準 病例對照設計或者隊列研究；OSAHS組和健康對照組之間的RNFL厚度差異；兩組被觀察者均排除IOP＞2.793 kPa，中樞性呼吸暫停，青光眼，視神經(jīng)病變，慢性葡萄膜炎，眼外傷或者手術史等；OCT測量視盤周圍平均 RNFL厚度（360°）提供足夠的數(shù)據(jù)來計算OR和95%CI。

1.1.3 排除標準 摘要、病案報告、述評性質、綜述；重復發(fā)表的文獻；沒有提供有效數(shù)據(jù)的文獻。

1.2 文獻資料篩選和提取 兩名研究者對可能納入標準的文獻仔細閱讀和質量評估。如兩人對檢索的文獻內容有不同意見，則由第3位研究者來判斷是否符合納入標準。隊列研究提取病例和對照組最后隨診的結果為本研究數(shù)據(jù)。根據(jù)NOS量表對納入研究病例對照研究質量評估。該標準采用星級系統(tǒng)針對3方面評價：病例組和對照組的選擇（4*）、可比性（2*）、接觸暴露（4*）。評價后星數(shù)越多質量越高，最高星數(shù)為10*。一般星數(shù)5*以上納入Meta分析。用EXCEL表格記錄每個研究的第1作者姓名、出版年份、研究人群年齡，OSAHS組和對照組對比情況以及例數(shù)、質量評分。

1.3 統(tǒng)計

1.3.1 應用RevMan 5.3軟件進行異質性檢驗 根據(jù)Q-檢驗和異質指數(shù)（I2）值判斷異質性，若P＜0.10 或I2＞50%說明納入研究存在異質性。若研究之間存在異質性，使用隨機效應模式進行Meta分析校正；反之，說明納入研究一致性好，應選擇固定效應模式進行Meta分析。

1.3.2 繪制森林圖 OSAHS組和健康對照組RNFL厚度比較效應指標用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）和95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）?？傮w效應統(tǒng)計學處理用Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3.3 敏感性分析 通過依次剔除相關研究，觀察各個研究對總體效應影響來判斷Meta分析結果是否穩(wěn)定可靠。

1.3.4 發(fā)表偏倚 通過漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索，共檢出相關文獻82篇，符合納入標準的文獻7篇［5-11］（圖1）。研究報告發(fā)表時間在2010～2014年。每個研究詳細資料和具體特征見表1。

2.2 納入研究質量評價 按照評分標準，7篇文獻評分均在8～10分，文獻質量尚可，可納入Meta分析。

2.3 亞組合并 根據(jù)陳林江 等［12］的研究，各自獨立的亞組數(shù)據(jù)可合并為一個大組。根據(jù)每個輕、中、重OSAHS樣本RNFL厚度的平均數(shù)（ˉx）、標準差（s）、樣本數(shù)（N）、組數(shù)（n）可以算出總體OSAHS參數(shù)平均數(shù)和標準差。患者按病情輕、中、重分級后，4篇文獻描述輕度OSAHS患者與健康對照組RNFL厚度對比情況；3篇文獻描述中度OSAHS患者與健康對照組RNFL厚度對比情況；6篇文獻描述重度OSAHS患者與健康對照組RNFL厚度對比情況。

圖1 Meta文獻篩選流程圖

2.4 Meta分析

2.4.1 異質性檢驗 總體異質性分析，OSAHS組和健康對照組RNFL厚度研究結果存在異質性（P ＜0.05，I2＞50%），進一步的亞組分析顯示，重度OSAHS的RNFL和健康對照組RNFL厚度研究結果存在明顯異質性（P＜0.001，I2＞50%）。

表1 納入的研究特征和質量

圖2 森林圖顯示Meta分析OSAHS組與健康對照組RNFL厚度差異

2.4.2 森林圖 如圖2所示，總體效應顯示OSAHS組較健康對照組RNFL厚度變?。╓MD=-3.42，CI =-5.51～-1.33，P＜0.001）；進一步的亞組分析顯示：輕中度OSAHS組和健康對照組之間RNFL厚度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而重度OSAHS患者的RNFL厚度較健康對照組明顯變薄（WMD=-5.03，CI=-8.99～-1.06，P＜0.01）。

2.4.3 敏感性分析 通過依次剔除相關研究，觀察各個研究對總體效應影響來判斷Meta分析結果是否穩(wěn)定可靠，結果發(fā)現(xiàn)單個研究未影響總體效應分析，說明本Meta分析結果穩(wěn)定可靠。

2.4.4 發(fā)表偏倚 如圖3漏斗圖所示，以豎線為中心，均勻散在漏斗兩側，基本對稱，說明無明顯發(fā)表偏倚。

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，是一種嚴重的不可逆的致盲性眼病，其病理損害表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞進行性丟失繼而導致視神經(jīng)萎縮。OCT檢測表現(xiàn)為RNFL厚度變薄。目前，對青光眼確切的發(fā)病機制仍不十分明確，現(xiàn)主要有兩種學說：機械學說和缺血學說。缺血學說認為視乳頭缺血是視神經(jīng)萎縮重要的因素，當視神經(jīng)供血不足，則使必需物質供應減少，引起視乳頭及周邊組織營養(yǎng)不足，從而引起視神經(jīng)萎縮。OASHS是一種常見的睡眠障礙之一，重要因素為上氣道易塌陷的解剖異常。清醒時，咽肌活性明顯增高保護性開放上氣道；然而在睡眠中，咽肌活性反應能力下降，隨之上氣道狹窄或堵塞，隨之產生低氧血癥和高碳酸血癥。研究［13］顯示30～60歲普通人群中，男性和女性OSAHS患病率分別為4%和2%，主要癥狀為打鼾，睡眠中覺醒和白天嗜睡，嚴重影響患者生活質量。OSAHS發(fā)生的高危因素包括肥胖、男性、粗脖、上呼吸道異常、遺傳家族史、吸煙、飲酒等。

OSAHS的反復性呼吸暫停可導致視神經(jīng)乳頭血液灌注量減少［14］。Kargi et al［15］比較34例 OSAHS組和20例健康對照組RNFL差異，結果表明OSAHS組RNFL厚度變薄，而且變薄程度和OSAHS病情程度成正相關。Sagiv et al［8］比較中、重度OSAHS（108例）和對照組（108例）之間的RNFL厚度差異，同樣得出OSAHS組RNFL厚度變薄，但是RNFL厚度變化和OSAHS病情不成正比。相反，Adam et al［7］發(fā)現(xiàn)OSAHS組和正常組RNFL厚度無任何差異。然而根據(jù)納入的7篇文獻的數(shù)據(jù)，本文薈萃分析顯示OSAHS患者比健康對照組的RNFL厚度薄。輕、中度OSAHS患者和健康對照組的RNFL厚度差異無統(tǒng)計學意義；重度OSAHS組和對照組差異均有統(tǒng)計學意義；重度OSAHS組最終均數(shù)標準差（-5.03）大于總組最終均數(shù)標準差（-3.42）。進一步證實RNFL厚度變薄和OSAHS病情程度成正相關?？赡艿慕忉屖荗SAHS患者RNFL厚度變化既有呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）依賴又有時間依賴。OSAHS患者需要長時間的低氧飽和度損害視神經(jīng)結構，而且隨著AHI增加，RNFL厚度變化越快。

OSAHS的RNFL厚度變薄，發(fā)病機制可能為：OSAHS導致體內低氧血癥，組織缺血增加血管阻力，影響視乳頭血液灌注量。或者呼吸暫停引起血管自動調節(jié)紊亂［16］。健康人視神經(jīng)血管根據(jù)正常眼壓波動通過增加或者減少自身張力以維持恒定血液供應。如眼壓升高時血管自動調節(jié)能力減退，視神經(jīng)血液供應減少造成病理性損害。

綜上所述，OSAHS低氧血癥會影響視乳頭血液灌注，導致視神經(jīng)缺血，RNFL厚度變??；而且隨著病情的增加，RNFL厚度變化越大。OSAHS是青光眼的高危人群，臨床上建議至眼科做青光眼排除檢查，如OCT、視野、眼壓等，尤其中、重度OSAHS患者。

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R 774.6；R 766

A

1000-1492（2016）09-1360-05

時間：2016-8-1 14：07

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160801.1407.058.html

2016-05-04接收

安徽省自然科學基金（編號：1508085SQH221）

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院眼科，合肥 230001

俞 茜，女，碩士研究生； 孫思勤，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者，E-mail：drsunsiqin@163.com