陳小艷+孔繁亮+吳同果

【關鍵詞】急性主動脈夾層；誤診；主動脈壁間血腫

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

1 一般資料

選取2015年9月6日我院收治的69歲男性患者1例作為研究對象，患者因“胸痛6天，再發(fā)加重17 h，暈厥2次”入院。入院前6天突發(fā)胸痛，位于胸骨后，呈壓榨緊縮感，可忍受，癥狀持續(xù)2天自行緩解。17 h前患者再次出現胸痛，部位同前，程度加重，并持續(xù)不能緩解，仍未就診，至次日凌晨1點左右患者先后出現2次意識完全喪失，持續(xù)約5 min/次可自行蘇醒，于當天上午10時左右入我院急診就診，查體：BP90/52 mmHg（多巴胺維持），神志清，呼吸稍促，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音，心率120次/min，律齊，頸靜脈怒張，余無明顯陽性體征。急查肌鈣蛋白T（CTnT）5.86 ug/L、肌酸激酶同工酶（CK-Mb）266.5 U/L，白細胞16.05×109/L、血紅蛋白（HB）135g/l、血小板（PTL）47×10^9/L、中性粒細胞86.9%，D-二聚體3890 ug/L，肌酐306 umol/l，心電圖提示：竇性心動過速，ST-T改變不明顯。既往史：否認“高血壓”等病史，未正規(guī)體檢，否認吸煙飲酒史。入院診斷：（1）胸痛查因：冠心病急性心肌梗死KillipⅣ級；（2）腎功能不全。

入院后急查床邊心臟彩超：肺氣干擾下提示室壁運動障礙，左室收縮功能下降（LVEF48%），少量心包積液。完善胸腹部大血管CT及MR提示：胸主動脈未見明顯異常，左側鎖骨下動脈開口處中度狹窄。給予阿司匹林100 mg，qd；氯吡格雷75 mg，qd?？寡“寰奂?，抗凝，升壓（多巴胺）、調脂及擴張冠狀動脈（冠脈）等藥物治療，患者2015年9月7日訴有腹痛，生化：谷丙轉氨酶（ALT）1260 U/L、谷草轉氨酶（AST）1795 U/L、淀粉酶965 U/L、脂肪酶37 U/L?？紤]多器官功能衰竭，并當天轉入ICU，多次復查PLT及HB均低于正常，最低PLT48×10^9/L，最低HB99 g/L，多次復查CTnT均明顯高于正常，予以抗凝、抗血小板、護肝、護腎、營養(yǎng)心肌等治療后好轉，于2015年9月10日轉出ICU。再次結合患者癥狀、D-二聚體、肌鈣蛋白及心肌酶均升高，血小板降低，住院期間心電圖均無明顯動態(tài)改變，胸腹部增強CT及MR（圖1）考慮主動脈夾層可能性極大，停用抗凝及抗血小板藥物，并嚴格控制血壓、心率，病情平穩(wěn)后轉入普通病房。并于2015年9月21日再次行心臟彩超（圖2）提示主動脈增寬夾層（壁內血腫形成）。于2015年9月26日病情好轉出院。出院診斷：1.急性主動脈綜合征主動脈壁內血腫（Stanford A型）急性心包填塞并心源性休克急性腎前性腎功能衰竭急性缺血性肝損傷；2.左側鎖骨下動脈近開口處中度狹窄。

2 討 論

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種危及生命的疾病，需要立即評估和治療，雖然主動脈夾層是一個古老的疾病，誤診仍然是一個懸而未決的問題，特別是疾病早期影像學不典型更容易漏診或誤診。不典型主動脈夾層又稱主動脈壁間血腫（aortic intramural hematoma，MIH），過去認為是主動脈夾層中比較罕見的類型，影像學醫(yī)生也很少診斷。但現在由于早期影像學檢查和影像學分辨率的進一步提高，目前主動脈壁間血腫并不少見。

主動脈夾層患者通常表現為嚴重的、劇烈的胸痛和高血壓，但也可出現其他多種臨床表現，如暈厥、無尿、腹背痛、中風和肢體缺血等1。主動脈夾層也可出現類似心肌梗死的癥狀，特別是也常伴有心肌酶學、肌鈣蛋白等心肌損傷標志物的升高，故容易導致早期誤診和不恰當使用抗凝、抗血小板和溶栓治療[1]，甚至急癥直接冠脈造影和冠脈介入治療，有些盲目進行心室和主動脈高壓注射造影，導致災難性的后果。

本病例患者入院時胸痛典型，但早期完善心臟彩超、胸部大血管MR及CT等影像學檢查，均不典型，而肌鈣蛋白T和肌酸激酶同工酶明顯升高，加上臨床醫(yī)師缺乏經驗，致使早期誤診為心肌梗死，然而，心肌損傷標志物的升高可能是由于升主動脈夾層延伸至近心端時，使主動脈瓣膜水腫、撕裂等改變，導致主動脈瓣關閉不全及冠狀動脈開口狹窄，導致冠脈供血不足。此病例誤診為心肌梗死后不恰當的使用了抗凝、抗血小板藥物，有報道稱早期血小板減少是主動脈夾層死亡率的獨立預測因素，此患者入院后血小板計數降低持續(xù)約一周，這與血小板消耗有關，由于廣泛血栓形成并發(fā)消耗性凝血障礙[2]，因此對于早期血小板計數降低和住院期間心電圖無動態(tài)變化的患者，即使心肌損傷標志物升高，臨床醫(yī)師也應警惕主動脈夾層的可能。常規(guī)的血液檢查對主動脈夾層通常不具有診斷性，然而，在胸痛的情況下，D-二聚體在區(qū)分急性心肌梗死和主動脈夾層時是有幫助，特別是動態(tài)升高更有意義，最新ESC指南進一步強調D-二聚體動態(tài)監(jiān)測的重要性。但它在急性肺栓塞和AAD均會明顯升高。所以，對于D-二聚體明顯升高患者，應注意鑒別三種常見心血管急癥：急性心肌梗死、AAD和急性肺栓塞。

胸片、CT、MR和經食道超聲心動圖（TEE）均是診斷主動脈夾層的輔助檢查，鑒于急性主動脈夾層的潛在致死性，恰當的診斷評價是必要的，AD患者胸片可能顯示縱隔增寬，主動脈輪廓異常，或胸腔積液[3]。其中CT是目前診斷疑似急性主動脈夾層患者首選的影像學檢查，其敏感性和特異性高。MR因成像時間長，結果耗時，對血流動力學不穩(wěn)定的急性主動脈夾層患者[4]，難以監(jiān)測，但磁共振成像有利于評估慢性夾層。而經胸超聲心動圖可以在床邊或在急救室中進行，更迅速及方便，對于疑似AAD患者的初始評價是較有價值的影像學診斷技術，但有報道稱有12%主動脈夾層的患者影像學表現完全正常。特別是升主動脈根部夾層，由于心臟的活動影響了CTA和MRI的成像質量，常常造成漏診，有經驗的UCG?？漆t(yī)師結合臨床表現[5]，有助于提高診斷率，減少漏診或誤診。心電圖門控的肺動脈、冠狀動脈和主動脈順序CT造影有助于急性肺栓塞、急性心肌梗死和AAD三者的鑒別診斷，這是近年來國際心血管疾病診療指南積極推薦的。

綜上所述，主動脈夾層是目前比較常見的心血管急重癥，及時正確的診斷是挽救患者生命的基礎。臨床醫(yī)生，不僅須掌握常見的臨床表現，同時還應該知道許多少見的臨床表現，在影像學檢查不典型時，應結合多方面信息作出正確的診斷，提高對此病的診斷意識，減少誤診。

參考文獻

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本文編輯：王 琦