鄒波++高國生+丁潔++朱瑤

[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者發(fā)生早期腎病的危險因素。 方法 選擇2015年1月～2016年3月在本院住院的2型糖尿病患者229例，根據(jù)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）分為DM組（UACR<30 mg/g）158例和早期糖尿病腎病組（30 mg/g≤UACR≤300 mg/g）71例。收集患者基本臨床資料，對常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測，利用統(tǒng)計學(xué)軟件對上述指標(biāo)進(jìn)行分析。 結(jié)果 早期糖尿病腎?。―N）組的年齡、病程、收縮壓、CRP、SA、Cr、FIB、DD均顯著高于DM組（P均<0.05），而HGB顯著低于DM組（P<0.05），其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示年齡、收縮壓和血清唾液酸（SA）為糖尿病患者發(fā)生早期腎病的獨(dú)立危險因素。三者聯(lián)合應(yīng)用診斷早期DN的ROC曲線下面積（AUC）達(dá)到0.73（0.66～0.80）（P<0.01）。 結(jié)論 年齡、收縮壓和血清SA是2 型糖尿病患者并發(fā)早期DN的危險因素，臨床應(yīng)密切關(guān)注其變化。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。惶悄虿∧I?。皇湛s壓；唾液酸

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）23-0007-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors in type 2 diabetes patients with early nephropathy. Methods A total of 229 cases of type 2 diabetic patients from January 2015 to March 2016 in our hospital were enrolled. According to urinary albumin/creatinine ratio （UACR）， patients were divided into DM group （UACR<30 mg/g） with 158 cases and early diabetes nephropathy group（30 mg/g≤UACR≤300 mg/g） with 71 cases. The basic clinical data of patients were collected， and routine laboratory tests were detected. The statistical software was applied to analyze these indicators. Results Age， duration， systolic blood pressure， CRP， SA， Cr， FIB， DD in early diabetic nephropathy（DN） group were significantly higher than those of DM group （all P<0.05）， but HGB in early diabetic nephropathy（DN） group was lower than that of DM group（P<0.05）. The differences in other indicators were not statistically significant between the two groups（all P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors were age， systolic blood pressure and serum sialic acid （SA） in diabetic patients with early diabetic nephropathy. The area under the ROC curve（AUC） of the three indicators combined for the early diagnosis of DN reached 0.73（0.66-0.80）（P<0.01）. Conclusion Age， systolic blood pressure and serum SA are risk factors for early DN in type 2 diabetes patients， and clinic should pay close attention to the changes of these markers.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Diabetic nephropathy； Systolic blood pressure； Sialic acid

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者常見的并發(fā)癥，臨床上以尿中出現(xiàn)持續(xù)性的蛋白尿?yàn)橹饕飨螅沂菍?dǎo)致終末期腎病的主要原因[1]。DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜但尚未完全清楚，針對DN標(biāo)志物的研究一直是糖尿病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一[2-5]，通過相關(guān)標(biāo)志物的檢測早期發(fā)現(xiàn)腎病的發(fā)生對于延緩病情的進(jìn)展十分重要，但許多標(biāo)志物的檢測無法在臨床（特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）普及，故臨床應(yīng)用價值無法得到體現(xiàn)。本文通過分析常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與早期糖尿病腎病的關(guān)系，旨在甄選簡便、實(shí)用的指標(biāo)對其予以早期預(yù)警，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取寧波市第二醫(yī)院2015年1月～2016年3月符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型DM住院患者229例，其中男141例，女88例。按照尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）將患者分為DM組（UACR<30 mg/g）158例，早期DN組（30 mg/g≤UACR≤300 mg/g）71例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他原因引起的腎臟疾?。怀霈F(xiàn)急性并發(fā)癥及感染、腫瘤；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）>300 mg/g者。本研究經(jīng)寧波市第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽訂知情同意書。

1.2研究方法

測量患者入院時的身高、體重、血壓，計算身高體重指數(shù)（BMI），登記患者的糖尿病病程。入院后檢測尿液常規(guī)（儀器為UriScan-Pro尿液分析儀，方法為儀器法）、尿微量白蛋白（儀器為西門子ADVIA2400全自動生化分析儀，方法為PEG增強(qiáng)免疫比濁法）、血清生化指標(biāo)（儀器為西門子ADVIA2400全自動生化分析儀，方法為比色法）、血常規(guī)指標(biāo)（儀器為庫爾特LH-750血細(xì)胞分析儀，方法為阻抗法）、凝血指標(biāo)（儀器為ACL-TOP血凝儀，方法為儀器法）、糖化血紅蛋白（儀器為Tosoh G8全自動糖化血紅蛋白分析儀，方法為離子交換法）等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和Mann-whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。危險因素采用非條件Logistic逐步回歸分析；診斷價值分析采用ROC曲線，ROC曲線下面積（AUC）>0.70表示具有臨床診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DM組與早期DN組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

早期DN組的年齡、病程、收縮壓、CRP、SA、Cr、FIB、DD均顯著高于DM組（P均<0.05），而HGB顯著低于DM組（P<0.05），其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

2.2 早期DN危險因素的Logistic回歸分析

對上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析（納入標(biāo)準(zhǔn)：P<0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)：P>0.10，方法選擇Backward：wald），結(jié)果顯示，年齡、收縮壓和SA為糖尿病患者發(fā)生早期腎病的獨(dú)立危險因素。聯(lián)合以上三者，診斷早期DN的ROC曲線下面積（AUC）達(dá)到0.73（0.66～0.80）（P<0.01）。見表2、圖1。

3 討論

糖尿病特別是2型糖尿病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷升高，由此導(dǎo)致的糖尿病腎病也不斷增加。篩選敏感性和特異性高的早期DN生物學(xué)標(biāo)志物，對于及時控制腎病的進(jìn)展十分有必要。既往有諸多文獻(xiàn)報道許多常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能與DN密切相關(guān)[6-8]，但結(jié)論并不一致且缺乏針對早期DN的應(yīng)用。

本文通過連續(xù)收集在本院住院的DM患者229例，并排除臨床腎病組（即UACR>300 mg/g），以保證入選病例的隨機(jī)性和準(zhǔn)確性。初步分析結(jié)果表明，早期DN患者和單純DM患者的年齡、病程、收縮壓、CRP、SA、Cr、FIB、DD和HGB的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），與既往的結(jié)論基本一致[6，9-13]。但同時既往文獻(xiàn)中報道的一些指標(biāo)如尿液pH[14]、血脂指標(biāo)[15-16]等在本研究中差異并不顯著，可能與不同研究所選擇病例的病情輕重不一（既往的大多數(shù)研究將臨床腎病患者也納入進(jìn)來）、個體差異以及樣本量大小有關(guān)。

為排除混雜因素對早期DN的影響，我們進(jìn)一步對上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、收縮壓和SA為糖尿病患者發(fā)生早期腎病的獨(dú)立危險因素。老年人生理變化特點(diǎn)有其自身的特點(diǎn)，如運(yùn)動量減少、胰島素分泌下降、代謝能力降低，從而導(dǎo)致糖耐量也隨之減退，胰島素抵抗增加，加劇了發(fā)展為DN的風(fēng)險，與謝利平等[17]的觀點(diǎn)一致。既往研究認(rèn)為血壓對2型DN患者腎功能的影響非常顯著，對于收縮壓超過140 mmHg的患者，其腎功能每年以13.5%的速度下降，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收縮壓小于140 mmHg患者的1%[18]，本研究也認(rèn)為收縮壓高者罹患早期腎病的風(fēng)險更高。關(guān)于SA與糖尿病腎病的關(guān)系既往已有關(guān)注[19]，但針對早期DN的研究較少且所述并不全面。唾液酸（SA）豐富表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面（包括腎小球毛細(xì)血管膜）及腎小球基底膜、足突等部位，參與構(gòu)成電學(xué)屏障；同時SA參與了胰島素與受體結(jié)合后的信號調(diào)節(jié)過程，是胰島素抵抗（IR）綜合征的重要炎性標(biāo)志物[20]。血清SA水平的升高，提示腎小球?yàn)V過膜的電學(xué)屏障被破壞以及腎病相關(guān)的炎癥加劇。需要指出的是，上述三指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可以有效的診斷早期DN的發(fā)生（AUC>0.70）。

總之，年齡大小、收縮壓水平和血清SA水平是2 型糖尿病患者并發(fā)早期DN的危險因素。臨床醫(yī)生在治療2 型糖尿病患者的同時，應(yīng)密切關(guān)注這些危險因素的變化，采取相應(yīng)措施以降低早期DN發(fā)生的可能性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Nelson RG，Tuttle KR. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD： 2012 update[J]. Am J Kidney Dis，2012，60（5）：850-886.

[2] 王漪蕓，范瑛，汪年松. 糖尿病腎病生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（4）：364-367.

[3] 張麗，皇甫建，肖瑞. 糖尿病腎病病人血漿FABP4水平變化及其與PTEN相關(guān)性的研究進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（6）：606-609.

[4] 張倩，楊麗鈴，吳瓊，等. 糖尿病腎病患者TGFB1基因表達(dá)調(diào)控區(qū)甲基化水平變化[J]. 中華腎臟病雜志，2016， 32（2）：99-105.

[5] 呂川，梁麗，邵瀅，等. 2型糖尿病患者血清miR-130b水平與尿白蛋白排泄率的相關(guān)性研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（3）：220-223.

[6] 況磊，陸菁. 糖尿病腎病的危險因素分析及血壓的控制[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（2）：115-116.

[7] 魏雯，涂梅，陳彤，等. 脂蛋白（a）對糖尿病腎病早期診斷和病情監(jiān)測的意義[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016， 32（1）：52-55.

[8] 李俊巖，董進(jìn)，牛曉紅. 血清胱抑素C、TNF-α及血尿酸在2型糖尿病腎病檢測中的意義[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2016， 6（2）：30-33，77.

[9] 鈕麗萍，徐建紅，朱同華，等. 2型糖尿病患者血清中CA199，hs-CRP和CTnI水平測定的臨床意義[J]. 南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，35（2）：148-150.

[10] 馬靜，趙立華，謝云. 血漿纖維蛋白原與糖尿病腎病的相關(guān)性研究[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，21（1）：60-62.

[11] 韋翔，葛平，陶慧，等. 2型糖尿病腎病患者血D-二聚體及膽紅素水平的變化及意義[J]. 臨床輸血與檢驗(yàn)，2015， 17（6）：492-495.

[12] 尤守堂，沈紅艷. 糖尿病腎病患者膽紅素和血紅蛋白的相關(guān)性及臨床意義[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，13（7）：16-17.

[13] 傳豐寧，高幼垣，田文青，等. 糖尿病伴發(fā)貧血的原因分析[J]. 中華糖尿病雜志，2016，13（3）：181-183.

[14] Susumu Ogawa，Kazuhiro Nako，Masashi Okamura，et al.Lower urinary pH is useful for predicting renovascular disorder onset in patients with diabetes[J]. BMJ Open Diabetes Res Care，2015，3（1）：e000097.

[15] 曹玉麗，劉曉云，門炳玲，等. 糖尿病腎病患者血尿酸、血肌酐、血脂水平分析及對患者預(yù)后的觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2016，38（3）： 402-404.

[16] 李靜，邵亮. 血清脂蛋白a在糖尿病腎病早期診斷中價值[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（27）：3412-3413.

[17] 謝利平，王國洪. 1436例2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥合并率及相關(guān)因素的統(tǒng)計分析[J]. 中國病案，2015，16（8）：92-94.

[18] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）[J]. 中華糖尿病雜志，2014，11（6）：792-801.

[19] 范曉琳，蘇如婷，韓曉駿. 糖尿病慢性腎臟疾病患者血清唾液酸的變化及其與血管內(nèi)皮功能關(guān)系的研究[J]. 中國糖尿病雜志，2015，23（8）：717-719.

[20] Wierzbicki AS，Nishtar S，Lumb PJ，et al. Metabolic syndrome and risk of coronary hearted disease in a pakistani cohort[J]. Heart，2005，91（8）：1003-1007.

（收稿日期：2016-06-07）