申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰州, 225500)

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腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)控的效果

申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰州, 225500)

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù); 術(shù)中護(hù)理; 質(zhì)控效果

研究[1-2]指出，術(shù)中壓瘡、低溫、深靜脈血栓等均可增加術(shù)后創(chuàng)面感染率，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者及其家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為提高腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療效果，促使護(hù)理質(zhì)量提升，本院結(jié)合術(shù)中常見護(hù)理質(zhì)量漏洞及缺陷問題，實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)控，取得了較佳效果。有關(guān)情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月—2015年12月接診腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者35例，患者均在全麻下行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前生命體征各項(xiàng)指標(biāo)均正常，且無循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及外周血管性疾病史，麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)患者入院順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組與質(zhì)控組，其中對(duì)照組患者17例，其中女6例，男11例，患者年齡48～80歲，平均年齡(58.47±12.31)歲。其中4例結(jié)腸癌，13例直腸癌。質(zhì)控組18例，其中女5例，男13例，患者年齡為45～85歲，平均年齡(56.42±10.97)歲。其中6例結(jié)腸癌，12例直腸癌。2組患者一般資料逐項(xiàng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2014年本科室為全面提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，改善腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護(hù)理問題，選取優(yōu)秀骨干成員組建其腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護(hù)理小組，并以對(duì)照組腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護(hù)理為對(duì)象，分析在護(hù)理中較常見的問題及影響護(hù)理質(zhì)量的缺陷點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為5個(gè)方面：壓瘡、低體溫、器械管理質(zhì)量差、術(shù)中配合不佳、深靜脈血栓。結(jié)合問題提出了5點(diǎn)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)控策略，將其與腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護(hù)理相結(jié)合用于質(zhì)控組護(hù)理。具體操作方法如下。

1.2.1深靜脈血栓與壓瘡防控：對(duì)照組采取常規(guī)手術(shù)床準(zhǔn)備，患者取截石位，即將其小腿放置于支架上，使其自然彎曲下垂。質(zhì)控組護(hù)理質(zhì)控措施: ① 質(zhì)控組基于傳統(tǒng)截石位進(jìn)行改良，實(shí)施改良截石位，即采用高度可調(diào)節(jié)的擱腳架底座，將擱腳架傾斜插入到底座中，并在支架上方放置軟墊，再將患者雙腿放置于支架上，將腿板卸除，在臀下放置長(zhǎng)軟墊，使肛門充分暴露。根據(jù)患者身高、腿長(zhǎng)等對(duì)擱腳架高度與方向做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)，確?；颊叩母共颗c大腿水平面保持齊平，將兩腿術(shù)適當(dāng)分開60°，膝關(guān)節(jié)則彎曲保持135°左右，確保擱腳架可將小腿托住，以防腓總神經(jīng)受到壓迫，并以約束帶對(duì)小腿進(jìn)行固定，雙上臂則固定在身側(cè)，肩部以肩托托住。② 取塞膚潤(rùn)對(duì)受壓部位進(jìn)行均勻涂抹，體型相對(duì)消瘦者則在其骶尾部貼上泡沫敷料對(duì)皮膚進(jìn)行保護(hù)。在手術(shù)床上鋪墊一次性床單，并放置棉質(zhì)手術(shù)中單，檢查床單無雜物，且無皺褶非常平整[3]。③ 術(shù)前運(yùn)用Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果將患者分為不同等級(jí)，給予不同等級(jí)患者預(yù)防性處理，另取減壓墊放置于患者骶尾部，以此達(dá)到環(huán)節(jié)骶尾部壓力的效果。④ 術(shù)中結(jié)合手術(shù)情況及患者個(gè)體差異，給予小幅度的體位變動(dòng)，以免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫出現(xiàn)壓瘡。⑤ 為預(yù)防深靜脈血栓，行麻醉誘導(dǎo)前，取彈力繃帶對(duì)患者小腿區(qū)域進(jìn)行纏繞，均采取從下向上的方向處理，術(shù)后將彈力繃帶接觸，并幫助小腿進(jìn)行3～5 min的被動(dòng)活動(dòng)和3～5 min按摩處理。

1.2.2術(shù)中低體溫預(yù)防處理：對(duì)照組術(shù)中低體溫預(yù)防處理方法主要采取為患者提供毛毯或者暖水袋放置于靜脈通路側(cè)下方，手術(shù)溫度見控制在22～24℃范圍內(nèi)，所有沖洗液與輸液、輸血均為采用22～24 ℃常溫液體[4]。質(zhì)控組護(hù)理質(zhì)控措施: ① 在患者進(jìn)入手術(shù)室前，提前30 min對(duì)手術(shù)溫度調(diào)整為22～24 ℃，濕度則控制在40%～60%范圍內(nèi)。② 采用電子恒溫水箱對(duì)沖洗液、輸血、輸液加熱至37 ℃[5]。③ 采用二氧化碳?xì)飧辜⌒袥_氣加熱處理，氣體事中控制在37 ℃左右。④ 將濕熱交換期即人工鼻與氣管導(dǎo)管連接，確保呼吸道內(nèi)溫濕度處于恒定狀態(tài); ⑤ 取套腳套和血液循環(huán)泵加壓帶綁在下肢，其不僅能夠起到促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓的效果，同時(shí)還可發(fā)揮保暖效果。⑥ 術(shù)中密切觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取有效保暖措施[6]。

1.2.3器械管理與術(shù)中配合防控：對(duì)照組術(shù)中器械管理及配合主要問題表現(xiàn)為：護(hù)理人員不理解手術(shù)操作者習(xí)慣，無法給予充分配合；腔鏡器械消毒供應(yīng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；護(hù)理人員對(duì)?？婆浜吓浜鲜炀毝炔桓?，術(shù)中工作被動(dòng)，從而致使配合質(zhì)量受到影響；護(hù)理人員無法快速熟練地完成腔鏡器械的安裝和拆卸。質(zhì)控組護(hù)理質(zhì)控措施: ① 由消毒供應(yīng)中心對(duì)手術(shù)所需腔鏡器械進(jìn)行統(tǒng)一消毒滅菌處理，術(shù)前由手術(shù)室護(hù)士與消毒供應(yīng)中心聯(lián)系，確保手術(shù)所需器械準(zhǔn)備到位，并對(duì)器械進(jìn)行檢查，及時(shí)更換有異常情況器械。② 在確定手術(shù)操作者后，選取經(jīng)常與其配合的護(hù)士，并提前安排兩者進(jìn)行溝通交流，以便術(shù)中更好的配合。③ 器械部護(hù)理人員需定期對(duì)器械進(jìn)行保養(yǎng)登記，將器械落實(shí)到責(zé)任人，以免出現(xiàn)器械受損卻未及時(shí)進(jìn)行修理的情況。每次手術(shù)需提前1 d由手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)所需器械和物品進(jìn)行準(zhǔn)備，以免次日匆忙尋找器械或者物品，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間被耽誤[7]。④ 每月定期由?？平M長(zhǎng)組織?？瞥蓡T進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理人員腔鏡器械安裝和拆卸技能，牢記手術(shù)流程及?？漆t(yī)生個(gè)人偏好等理論知識(shí)；對(duì)手術(shù)儀器進(jìn)行熟練規(guī)范的操作，且針對(duì)簡(jiǎn)單故障可及時(shí)進(jìn)行處理。⑤ 定期由?？平M長(zhǎng)或者護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員手術(shù)室配合技能和知識(shí)進(jìn)行巡視和考核，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出改進(jìn)意見。

2　結(jié)　果

2.12組患者體溫變化比較

2組患者在麻醉時(shí)、手術(shù)開始時(shí)鼻咽溫度值無顯著差異(P>0.05)；質(zhì)控組術(shù)中30 min、60 min、90 min均控制在36℃左右；對(duì)照組術(shù)中鼻咽溫度值有顯著下降；2組術(shù)中鼻咽溫度值比較差異有意義(P<0.05)；術(shù)畢2組鼻咽溫度值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.22組醫(yī)護(hù)患滿意度調(diào)查結(jié)果比較

2組患者滿意度得分、醫(yī)生滿意度得分以及護(hù)士滿意度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.32組并發(fā)癥比較

對(duì)照組深靜脈血栓2例(11.76%)，壓瘡3例(17.65%)；質(zhì)控組無以上并發(fā)癥出現(xiàn)。2組深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組患者鼻咽溫度值變化比較±s)　℃

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2　2組醫(yī)護(hù)患滿意度調(diào)查結(jié)果比較±s)分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

3.1術(shù)中低溫的危害及護(hù)理質(zhì)控效果

國(guó)外文獻(xiàn)[8]報(bào)道指出，無論是開腹式手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)均可引起術(shù)中低溫，這主要是由于在肌松藥和全麻下，血管擴(kuò)張熱量功能逐漸喪失，而手術(shù)室內(nèi)溫度本身較低，麻醉氣體未經(jīng)過加熱處理進(jìn)入到起到內(nèi)致使熱量丟失。同時(shí)，在冷液體和血制品等因素的共同作用下，患者體內(nèi)的熱量不斷流失。低溫不僅會(huì)致使機(jī)體免疫功能下降，同時(shí)還可引起外周血管收縮，血流量下降，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。另低溫還可對(duì)心肌收縮力造成抑制，從而導(dǎo)致心輸出量因此下降；同時(shí)，還可致使兒茶酚胺以此上升，血管迅速收縮，引起血粘稠度和外周阻力升高，給心臟造成負(fù)擔(dān)，極易引發(fā)心律失常和心肌缺血癥狀[10]。在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護(hù)理中，所采用的液體和血制品等均為常溫給予，這無疑不利于術(shù)中患者體溫的控制，為此，本研究將該問題作為一大關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理改進(jìn)，為患者提供的所有液體、氣體均需將其加熱至37 ℃，這不僅更利于患者體溫的保持，同時(shí)也可為患者提供一定的熱量[11]。另為患者提供套腳套和血液循環(huán)泵加壓帶進(jìn)行下肢捆綁，使得以往暴露在空氣中的下肢得到更好的保暖，同時(shí)也有助于靜脈回流。本研究表明，質(zhì)控組患者體溫始終控制在36 ℃左右，且相對(duì)較為穩(wěn)定，但對(duì)照組的術(shù)中體溫明顯下降，且術(shù)畢仍未恢復(fù)。

3.2深靜脈血栓的危害及護(hù)理質(zhì)控效果

術(shù)后深靜脈血栓是手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，因血液在深靜脈內(nèi)呈現(xiàn)異常凝結(jié)，屬于靜脈回流障礙性疾病，腎靜脈、上下腔靜脈、雙下肢靜脈等均可發(fā)生，其中以下肢深靜脈血栓最為多見，同時(shí)也是引起醫(yī)院非預(yù)期死亡的主要因素[12]。術(shù)中全麻處理后可致使周圍靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張，導(dǎo)致靜脈流速因此減緩[13]。而在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中，患者均取截石位，體位異于常規(guī)，相對(duì)較為特殊，極易引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變和靜脈栓塞等，而在傳統(tǒng)術(shù)中護(hù)理中，所選取的截石位需將腘窩擱至擱腿板上，然后下垂小腿，膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)為彎曲，夾角相對(duì)較小，小腿承擔(dān)了大量重力，并在軀干的牽引力下致使受力面積因此減少，故非常容易致使軟組織、腘窩的血管受損，并導(dǎo)致靜脈回流受阻，血液循環(huán)瘀滯，長(zhǎng)時(shí)間保持非常容易引起深靜脈血栓[14]。質(zhì)控組通過對(duì)傳統(tǒng)截石位進(jìn)行改進(jìn)，通過調(diào)整擱腿板高度與接觸面積，分散小腿承擔(dān)的重量，并運(yùn)用軟墊給予小腿進(jìn)行支撐，以彈力繃帶捆綁小腿，同時(shí)為患者提供血液循環(huán)泵加壓帶，促進(jìn)小腿血液循環(huán)。結(jié)果顯示，質(zhì)控組無患者發(fā)生深靜脈血栓。

3.3壓瘡的危害及護(hù)理質(zhì)控效果

壓瘡主要是因局部組織長(zhǎng)期受到壓迫，出現(xiàn)持續(xù)缺氧、缺血、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致組織發(fā)生潰爛。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[15]報(bào)道指出，平均每年大約有6萬人因壓瘡死亡。為此，對(duì)壓瘡進(jìn)行預(yù)防和控制在提高預(yù)后效果上具有顯著效果。在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中，因患者處于取截石位，患者的肩部和骶尾部成為了主要受壓部位，而因手術(shù)實(shí)施時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，當(dāng)肩部和骶尾部在無脂肪、肌肉的保護(hù)下，長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫，其血液循環(huán)必然減緩，從而導(dǎo)致組織處于缺氧狀態(tài)，加之受到摩擦力等影響必然會(huì)導(dǎo)致皮膚受到刺激，從而引起壓瘡。本研究對(duì)照組顯示，17例患者中3例發(fā)生壓瘡。為有效預(yù)防和控制壓瘡，質(zhì)控組基于傳統(tǒng)術(shù)中護(hù)理，通過給予患者涂抹塞膚潤(rùn)、肩部、骶尾部予以泡沫敷料保護(hù)、評(píng)估皮膚狀況、小幅度變動(dòng)體位等措施，結(jié)果顯示，質(zhì)控組無患者發(fā)生壓瘡。

3.4器械管理、術(shù)中配合不佳的危害及護(hù)理質(zhì)控效果

在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)中，腔鏡器械可以說是手術(shù)治療的關(guān)鍵，若器械管理和配合不佳，必然會(huì)阻礙手術(shù)實(shí)施進(jìn)度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加壓瘡、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)。但由于腔鏡器械是近幾年發(fā)展起來的治療手術(shù)，加之腔鏡器械本身復(fù)雜、繁瑣，故對(duì)護(hù)理人員的配合度以及安裝、拆卸等技能有著較高要求。加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員腔鏡器械的操作技能，提高醫(yī)護(hù)配合性，更利于手術(shù)的順利實(shí)施。

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2016-05-28

R 473.73

A

1672-2353(2016)20-186-03DOI: 10.7619/jcmp.201620066