申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰州, 225500)

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腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中護理關(guān)鍵點質(zhì)控的效果

申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰州, 225500)

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù); 術(shù)中護理; 質(zhì)控效果

研究[1-2]指出，術(shù)中壓瘡、低溫、深靜脈血栓等均可增加術(shù)后創(chuàng)面感染率，導致患者住院時間延長，增加患者及其家屬的心理和經(jīng)濟負擔。為提高腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療效果，促使護理質(zhì)量提升，本院結(jié)合術(shù)中常見護理質(zhì)量漏洞及缺陷問題，實施關(guān)鍵點質(zhì)控，取得了較佳效果。有關(guān)情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月—2015年12月接診腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者35例，患者均在全麻下行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前生命體征各項指標均正常，且無循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及外周血管性疾病史，麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級。根據(jù)患者入院順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M與質(zhì)控組，其中對照組患者17例，其中女6例，男11例，患者年齡48～80歲，平均年齡(58.47±12.31)歲。其中4例結(jié)腸癌，13例直腸癌。質(zhì)控組18例，其中女5例，男13例，患者年齡為45～85歲，平均年齡(56.42±10.97)歲。其中6例結(jié)腸癌，12例直腸癌。2組患者一般資料逐項比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2014年本科室為全面提高手術(shù)護理質(zhì)量，改善腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護理問題，選取優(yōu)秀骨干成員組建其腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護理小組，并以對照組腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護理為對象，分析在護理中較常見的問題及影響護理質(zhì)量的缺陷點，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為5個方面：壓瘡、低體溫、器械管理質(zhì)量差、術(shù)中配合不佳、深靜脈血栓。結(jié)合問題提出了5點護理關(guān)鍵點質(zhì)控策略，將其與腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護理相結(jié)合用于質(zhì)控組護理。具體操作方法如下。

1.2.1深靜脈血栓與壓瘡防控：對照組采取常規(guī)手術(shù)床準備，患者取截石位，即將其小腿放置于支架上，使其自然彎曲下垂。質(zhì)控組護理質(zhì)控措施: ① 質(zhì)控組基于傳統(tǒng)截石位進行改良，實施改良截石位，即采用高度可調(diào)節(jié)的擱腳架底座，將擱腳架傾斜插入到底座中，并在支架上方放置軟墊，再將患者雙腿放置于支架上，將腿板卸除，在臀下放置長軟墊，使肛門充分暴露。根據(jù)患者身高、腿長等對擱腳架高度與方向做出相應的調(diào)節(jié)，確?；颊叩母共颗c大腿水平面保持齊平，將兩腿術(shù)適當分開60°，膝關(guān)節(jié)則彎曲保持135°左右，確保擱腳架可將小腿托住，以防腓總神經(jīng)受到壓迫，并以約束帶對小腿進行固定，雙上臂則固定在身側(cè)，肩部以肩托托住。② 取塞膚潤對受壓部位進行均勻涂抹，體型相對消瘦者則在其骶尾部貼上泡沫敷料對皮膚進行保護。在手術(shù)床上鋪墊一次性床單，并放置棉質(zhì)手術(shù)中單，檢查床單無雜物，且無皺褶非常平整[3]。③ 術(shù)前運用Braden評分標準對患者皮膚狀況進行評估，結(jié)合評估結(jié)果將患者分為不同等級，給予不同等級患者預防性處理，另取減壓墊放置于患者骶尾部，以此達到環(huán)節(jié)骶尾部壓力的效果。④ 術(shù)中結(jié)合手術(shù)情況及患者個體差異，給予小幅度的體位變動，以免皮膚長時間受到壓迫出現(xiàn)壓瘡。⑤ 為預防深靜脈血栓，行麻醉誘導前，取彈力繃帶對患者小腿區(qū)域進行纏繞，均采取從下向上的方向處理，術(shù)后將彈力繃帶接觸，并幫助小腿進行3～5 min的被動活動和3～5 min按摩處理。

1.2.2術(shù)中低體溫預防處理：對照組術(shù)中低體溫預防處理方法主要采取為患者提供毛毯或者暖水袋放置于靜脈通路側(cè)下方，手術(shù)溫度見控制在22～24℃范圍內(nèi)，所有沖洗液與輸液、輸血均為采用22～24 ℃常溫液體[4]。質(zhì)控組護理質(zhì)控措施: ① 在患者進入手術(shù)室前，提前30 min對手術(shù)溫度調(diào)整為22～24 ℃，濕度則控制在40%～60%范圍內(nèi)。② 采用電子恒溫水箱對沖洗液、輸血、輸液加熱至37 ℃[5]。③ 采用二氧化碳氣腹肌行沖氣加熱處理，氣體事中控制在37 ℃左右。④ 將濕熱交換期即人工鼻與氣管導管連接，確保呼吸道內(nèi)溫濕度處于恒定狀態(tài); ⑤ 取套腳套和血液循環(huán)泵加壓帶綁在下肢，其不僅能夠起到促進靜脈回流，預防靜脈血栓的效果，同時還可發(fā)揮保暖效果。⑥ 術(shù)中密切觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取有效保暖措施[6]。

1.2.3器械管理與術(shù)中配合防控：對照組術(shù)中器械管理及配合主要問題表現(xiàn)為：護理人員不理解手術(shù)操作者習慣，無法給予充分配合；腔鏡器械消毒供應時間相對較長；護理人員對?？婆浜吓浜鲜炀毝炔桓?，術(shù)中工作被動，從而致使配合質(zhì)量受到影響；護理人員無法快速熟練地完成腔鏡器械的安裝和拆卸。質(zhì)控組護理質(zhì)控措施: ① 由消毒供應中心對手術(shù)所需腔鏡器械進行統(tǒng)一消毒滅菌處理，術(shù)前由手術(shù)室護士與消毒供應中心聯(lián)系，確保手術(shù)所需器械準備到位，并對器械進行檢查，及時更換有異常情況器械。② 在確定手術(shù)操作者后，選取經(jīng)常與其配合的護士，并提前安排兩者進行溝通交流，以便術(shù)中更好的配合。③ 器械部護理人員需定期對器械進行保養(yǎng)登記，將器械落實到責任人，以免出現(xiàn)器械受損卻未及時進行修理的情況。每次手術(shù)需提前1 d由手術(shù)室護理人員對手術(shù)所需器械和物品進行準備，以免次日匆忙尋找器械或者物品，導致手術(shù)時間被耽誤[7]。④ 每月定期由?？平M長組織?？瞥蓡T進行統(tǒng)一培訓，重點加強護理人員腔鏡器械安裝和拆卸技能，牢記手術(shù)流程及專科醫(yī)生個人偏好等理論知識；對手術(shù)儀器進行熟練規(guī)范的操作，且針對簡單故障可及時進行處理。⑤ 定期由專科組長或者護士長對護理人員手術(shù)室配合技能和知識進行巡視和考核，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出改進意見。

2　結(jié)　果

2.12組患者體溫變化比較

2組患者在麻醉時、手術(shù)開始時鼻咽溫度值無顯著差異(P>0.05)；質(zhì)控組術(shù)中30 min、60 min、90 min均控制在36℃左右；對照組術(shù)中鼻咽溫度值有顯著下降；2組術(shù)中鼻咽溫度值比較差異有意義(P<0.05)；術(shù)畢2組鼻咽溫度值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22組醫(yī)護患滿意度調(diào)查結(jié)果比較

2組患者滿意度得分、醫(yī)生滿意度得分以及護士滿意度得分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.32組并發(fā)癥比較

對照組深靜脈血栓2例(11.76%)，壓瘡3例(17.65%)；質(zhì)控組無以上并發(fā)癥出現(xiàn)。2組深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　2組患者鼻咽溫度值變化比較±s)　℃

與對照組比較，*P<0.05。

表2　2組醫(yī)護患滿意度調(diào)查結(jié)果比較±s)分

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

3.1術(shù)中低溫的危害及護理質(zhì)控效果

國外文獻[8]報道指出，無論是開腹式手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)均可引起術(shù)中低溫，這主要是由于在肌松藥和全麻下，血管擴張熱量功能逐漸喪失，而手術(shù)室內(nèi)溫度本身較低，麻醉氣體未經(jīng)過加熱處理進入到起到內(nèi)致使熱量丟失。同時，在冷液體和血制品等因素的共同作用下，患者體內(nèi)的熱量不斷流失。低溫不僅會致使機體免疫功能下降，同時還可引起外周血管收縮，血流量下降，增加切口感染風險[9]。另低溫還可對心肌收縮力造成抑制，從而導致心輸出量因此下降；同時，還可致使兒茶酚胺以此上升，血管迅速收縮，引起血粘稠度和外周阻力升高，給心臟造成負擔，極易引發(fā)心律失常和心肌缺血癥狀[10]。在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中護理中，所采用的液體和血制品等均為常溫給予，這無疑不利于術(shù)中患者體溫的控制，為此，本研究將該問題作為一大關(guān)鍵點進行護理改進，為患者提供的所有液體、氣體均需將其加熱至37 ℃，這不僅更利于患者體溫的保持，同時也可為患者提供一定的熱量[11]。另為患者提供套腳套和血液循環(huán)泵加壓帶進行下肢捆綁，使得以往暴露在空氣中的下肢得到更好的保暖，同時也有助于靜脈回流。本研究表明，質(zhì)控組患者體溫始終控制在36 ℃左右，且相對較為穩(wěn)定，但對照組的術(shù)中體溫明顯下降，且術(shù)畢仍未恢復。

3.2深靜脈血栓的危害及護理質(zhì)控效果

術(shù)后深靜脈血栓是手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，因血液在深靜脈內(nèi)呈現(xiàn)異常凝結(jié)，屬于靜脈回流障礙性疾病，腎靜脈、上下腔靜脈、雙下肢靜脈等均可發(fā)生，其中以下肢深靜脈血栓最為多見，同時也是引起醫(yī)院非預期死亡的主要因素[12]。術(shù)中全麻處理后可致使周圍靜脈出現(xiàn)擴張，導致靜脈流速因此減緩[13]。而在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中，患者均取截石位，體位異于常規(guī)，相對較為特殊，極易引起血流動力學發(fā)生改變和靜脈栓塞等，而在傳統(tǒng)術(shù)中護理中，所選取的截石位需將腘窩擱至擱腿板上，然后下垂小腿，膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)為彎曲，夾角相對較小，小腿承擔了大量重力，并在軀干的牽引力下致使受力面積因此減少，故非常容易致使軟組織、腘窩的血管受損，并導致靜脈回流受阻，血液循環(huán)瘀滯，長時間保持非常容易引起深靜脈血栓[14]。質(zhì)控組通過對傳統(tǒng)截石位進行改進，通過調(diào)整擱腿板高度與接觸面積，分散小腿承擔的重量，并運用軟墊給予小腿進行支撐，以彈力繃帶捆綁小腿，同時為患者提供血液循環(huán)泵加壓帶，促進小腿血液循環(huán)。結(jié)果顯示，質(zhì)控組無患者發(fā)生深靜脈血栓。

3.3壓瘡的危害及護理質(zhì)控效果

壓瘡主要是因局部組織長期受到壓迫，出現(xiàn)持續(xù)缺氧、缺血、營養(yǎng)不良等導致組織發(fā)生潰爛。據(jù)相關(guān)文獻[15]報道指出，平均每年大約有6萬人因壓瘡死亡。為此，對壓瘡進行預防和控制在提高預后效果上具有顯著效果。在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中，因患者處于取截石位，患者的肩部和骶尾部成為了主要受壓部位，而因手術(shù)實施時間相對較長，當肩部和骶尾部在無脂肪、肌肉的保護下，長時間受到壓迫，其血液循環(huán)必然減緩，從而導致組織處于缺氧狀態(tài)，加之受到摩擦力等影響必然會導致皮膚受到刺激，從而引起壓瘡。本研究對照組顯示，17例患者中3例發(fā)生壓瘡。為有效預防和控制壓瘡，質(zhì)控組基于傳統(tǒng)術(shù)中護理，通過給予患者涂抹塞膚潤、肩部、骶尾部予以泡沫敷料保護、評估皮膚狀況、小幅度變動體位等措施，結(jié)果顯示，質(zhì)控組無患者發(fā)生壓瘡。

3.4器械管理、術(shù)中配合不佳的危害及護理質(zhì)控效果

在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)中，腔鏡器械可以說是手術(shù)治療的關(guān)鍵，若器械管理和配合不佳，必然會阻礙手術(shù)實施進度，導致手術(shù)時間延長，增加壓瘡、深靜脈血栓等風險。但由于腔鏡器械是近幾年發(fā)展起來的治療手術(shù)，加之腔鏡器械本身復雜、繁瑣，故對護理人員的配合度以及安裝、拆卸等技能有著較高要求。加強手術(shù)室護理人員腔鏡器械的操作技能，提高醫(yī)護配合性，更利于手術(shù)的順利實施。

[1]袁美娟. 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的原因和護理[J]. 護理與康復, 2010, 9(2): 129-131.

[2]謝張黃, 謝小冬, 蔡一波. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)室整體護理及配合[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 9(4): 148-151.

[3]黃東娜. 規(guī)范化護理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應用研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2015, 32(9): 1374-1375.

[4]丁瑛, 方琦, 袁媛, 等. 臨床護理路徑在腹腔鏡結(jié)直腸癌快速康復手術(shù)中的應用[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報, 2013, 30(7): 587-589.

[5]Kinsman L, Rotter T, James E, et al. What is a clinical pathway Development of a definition to inform the debate[J]. BMC Med, 2010, 25(8): 118-1131.

[6]宗青. 腹腔鏡下結(jié)直腸癌圍手術(shù)期護理[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2013, 30(18): 2799-2800.

[7]馮立文. 規(guī)范化護理配合在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應用效果[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2016, 9(6): 176-179.

[8]畢艷. 腹腔鏡下無腹部輔助切口直腸癌前切術(shù)圍術(shù)期護理[J]. 中華全科醫(yī)學, 2012, 10(1): 155-156.

[9]王婷, 王立敏, 郝云嶺. 經(jīng)陰道腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護理[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2012, 5(1): 66-69.

[10]孔紅艷. 快速康復在老年結(jié)直腸癌根治術(shù)患者護理中的應用研究[J]. 中華護理教育, 2014, 10(2): 93-96.

[11]許曉曉, 張秋玲, 李鳳云. 機器人輔助腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)的護理配合[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2014, 6(1): 74-75.

[12]朱琳, 彭順秀, 黃俊平, 等. 腔鏡乙狀結(jié)腸癌直腸癌根治術(shù)中護理關(guān)鍵點質(zhì)控的效果評價[J]. 護理學報, 2014, 19(9): 36-39.

[13]鐘傳弟, 鐘桂友, 鐘桂枝, 等. 腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中無瘤技術(shù)的護理配合[J]. 護理實踐與研究, 2015, 11(7): 75-76.

[14]鄧海梅, 吳偉珍, 梁成芳, 等. 快速康復外科護理在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應用[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2015, 31(17): 2642-2643.

[15]Tomietto M, Sartor A, Mazzocoli E, et al. Paradoxical effects of a hospital-based, multi-intervention programme aimed at reducing medication round interruptions[J]. J Nurs Manag, 2012, 20(3): 335-343.

2016-05-28

R 473.73

A

1672-2353(2016)20-186-03DOI: 10.7619/jcmp.201620066