孔令敏, 路國濤, 萬小娟

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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腸內(nèi)營養(yǎng)在克羅恩病治療中的護(hù)理和效果

孔令敏, 路國濤, 萬小娟

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

腸內(nèi)營養(yǎng); 克羅恩病; 護(hù)理

近年來中國的克羅恩病明顯上升，在克羅恩病的臨床表現(xiàn)中，營養(yǎng)不良是最常見、最突出的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的免疫功能，生活質(zhì)量和長期存活率[1-2]，而腸內(nèi)營養(yǎng)作為改善患者營養(yǎng)不良狀況的治療措施，在CD綜合治療中占有重要的地位。本文回顧性分析2007—2015年本科收治的CD患者，重點討論腸內(nèi)營養(yǎng)治療的效果及相關(guān)護(hù)理，以提高臨床護(hù)士對疾病的認(rèn)識，從而進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料

2007年1月—2015年12月本院收治的CD合并營養(yǎng)不良的患者134例，所有病例均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會制定的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，采用SGA法對每例患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，其中男84例，女50例，年齡為20～74歲，平均42.7歲。其中腸內(nèi)營養(yǎng)組80例，腸外營養(yǎng)組54例，2組患者性別、年齡、營養(yǎng)狀況、疾病評分等無顯著差異。

1.2治療方法

所有病例入院后均給予對癥治療，穩(wěn)定患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)，并在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者腸道功能以及營養(yǎng)狀態(tài)，制定出營養(yǎng)支持的方式。本次研究對象中，腸內(nèi)營養(yǎng)組80例，持續(xù)14～40 d; 腸外營養(yǎng)組54例，持續(xù)12～25 d。

1.3營養(yǎng)支持護(hù)理方法

1.3.1腸外營養(yǎng)(PN)：通過消化道以外的途徑(主要是靜脈)為患者提供充分的能量及營養(yǎng)物質(zhì)。輸注的途徑有經(jīng)周圍靜脈，經(jīng)中心靜脈。輸液護(hù)理: ① 嚴(yán)格無菌操作; ② 24 h更換輸液器; ③ 根據(jù)輸液計劃，有效合理安排輸液，防止過快或過慢; ④ 勤觀察，嚴(yán)防空氣栓塞; ⑤ 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：妥善固定導(dǎo)管，定期更換透明敷料，脈壓式?jīng)_洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫，嚴(yán)密觀察有無感染、血栓、堵管等并發(fā)癥。

1.3.2腸內(nèi)營養(yǎng)(EN): 經(jīng)胃腸道以口服或管飼(經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管)的方式補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。給予的營養(yǎng)物質(zhì)按氮源分為以氨基酸主要組成的要素膳(愛倫多、維沃)，以蛋白水解物短肽主要組成的半要素膳(百普素、百普力)，以整蛋白主要組成的聚合物(安素、能全力、能全素)。護(hù)理措施: ① 向患者講解腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點、實施方法、配合要點等，腸內(nèi)營養(yǎng)期間加強(qiáng)與患者的溝通，消除其顧慮; ② 根據(jù)患者的不同情況給予不同的營養(yǎng)膳食及輸注方式，從低濃度開始逐漸增加，適當(dāng)添加膳食纖維; ③ 使用鼻胃管、鼻腸管輸注營養(yǎng)液時，妥善固定導(dǎo)管，每班檢查管道外露長度，注意有無滑脫、盤繞等。保持管道通暢，在輸注前后用溫水30 mL沖洗，防止管道堵塞，給藥時應(yīng)將藥物研碎充分溶解后方可注入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止污染。輸注管每24 h更換，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，如暫不輸注，置于冰箱(2～8℃)保存，在24 h內(nèi)使用。持續(xù)泵入營養(yǎng)液時應(yīng)采取半臥位。密切觀察患者有無惡心、腹部不適、腹脹、腹瀉等癥狀。

1.4評價指標(biāo)

① 營養(yǎng)狀況的監(jiān)測內(nèi)容：包括患者入院第1天、停止?fàn)I養(yǎng)支持或出院時的BMI、白蛋白等指標(biāo)。② 副作用監(jiān)測：腹脹、腹瀉、靜脈炎等。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，多個樣本間均數(shù)的比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA), 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用GraphPad Prism 5系統(tǒng)下進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理及數(shù)據(jù)圖表制作。

2　結(jié)　果

2.1治療前后生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較

治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)2組患者的人體測量結(jié)果，見表1。2組較治療前均得到改善，與腸外營養(yǎng)組相比，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白較治療前改善更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1　腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療前后血生化指標(biāo)檢測比較

與治療前相比, *P<0.05; 與腸外營養(yǎng)組相比, #P<0.05

2.2治療前后疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)變化

治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)2組患者的疾病CDAI評分、ESR、CRP結(jié)果，見表2。2組均較治療前改善，與腸外營養(yǎng)組相比，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者改善更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2　腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療前后患者一般狀況及疾病嚴(yán)重程度檢測結(jié)果±s)

與本組治療前相比, *P<0.05; 與腸外營養(yǎng)組相比, #P<0.05

2.3患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療及腸外營養(yǎng)治療不良反應(yīng)監(jiān)測

本研究80例患者使用 EN 支持治療后, 8例患者出現(xiàn)腹脹、6例患者發(fā)生腹瀉(4～8次/d), 4例患者出現(xiàn)惡心。經(jīng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)注入速度、觀察后，患者上述不良反應(yīng)均逐漸減輕、消失。所有腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者無體溫增加、消化道出血、上呼吸道嗆咳等發(fā)生。

本研究54例患者使用PN支持治療后, 2例患者出現(xiàn)對3 M透明敷料過敏，給予使用抗過敏敷料后緩解。4例患者出現(xiàn)局部紅、腫等機(jī)械性靜脈炎表現(xiàn)，給予熱毛巾敷，外涂喜遼妥軟膏后癥狀逐漸緩解，2例由于敷料卷邊患者脫衣服不慎致中心靜脈導(dǎo)管向外滑脫15 cm, 給予重新置管。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間, 2例患者未按時沖管造成堵塞，經(jīng)碳酸氫鈉沖管后營養(yǎng)管暢通。

3　討　論

CD是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，臨床以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，由于慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素，常常導(dǎo)致患者有不同程度的營養(yǎng)不良，對于CD患者，營養(yǎng)治療是必要的。營養(yǎng)治療包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，過去認(rèn)為，腸外營養(yǎng)既能夠提供營養(yǎng)素，又能夠使腸道得到休息，對CD是一種有效的治療方法。然而長時間腸道失利可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，腸屏障破壞以及腸道細(xì)菌移位，腸道休息對CD無治療作用[4]。研究[5]表明，兒童CD患者接受EN或糖皮質(zhì)激素后，緩解率相近，分別為86.5%和90%。在成人患者中, EN誘導(dǎo)CD的總體緩解率約60%，高于安慰劑組的18%～42%。與PN相比, EN具有其獨特的優(yōu)勢：操作簡單、符合人體的生理特性、價廉、并發(fā)癥少、可以無限期延長使用時間；在治療CD的同時能夠改善患者的營養(yǎng)狀況；EN不僅可以控制炎性活動、誘導(dǎo)和維持病變緩解、促進(jìn)腸黏膜愈合；同時還可以糾正患者的營養(yǎng)不良[6]。

朱維銘等[7]前瞻性研究結(jié)果顯示，在維持穩(wěn)定劑量柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪治療的同時，全腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以誘導(dǎo)成人活動期CD患者臨床緩解，并可以促進(jìn)內(nèi)鏡下腸黏膜潰瘍的愈合。在本研究中，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者疾病緩解程度與血生化指標(biāo)檢測結(jié)果均優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持治療的患者，與朱等研究結(jié)構(gòu)相似，體現(xiàn)了腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療克羅恩病的優(yōu)越性。

本研究回顧性分析了134例CD患者，發(fā)現(xiàn)2013年以前行EN治療的病例很少，醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗不足，隨著EN成為CD治療方面的熱點，醫(yī)療觀念的改變，2013年以后EN治療的患者也逐漸增多，隨之要求護(hù)理人員要掌握營養(yǎng)支持治療的相關(guān)護(hù)理，跟上醫(yī)療的步伐。臨床經(jīng)驗表明: CD患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持周期較長，患者的依從性值得重視。研究[8]表明，部分患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)從而退出治療，在本研究中，無患者中途退出治療，考慮與充分的臨床醫(yī)護(hù)溝通有關(guān)。

患者良好的營養(yǎng)狀況與預(yù)后密切相關(guān)[9], 活性克羅恩病經(jīng)常與營養(yǎng)不良的共同存在[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)為改善炎癥性腸病患者營養(yǎng)狀態(tài)的較好方式。當(dāng)然腸內(nèi)營養(yǎng)也需要考慮宿主因素，如腸道微生物菌的狀態(tài)等[11], 同時營養(yǎng)物的種類與克羅恩病的病情發(fā)展有關(guān)[12]。EN主要通過口服、管飼、造瘺3種方式給予。口服EN“宜小酌，禁牛飲”，可以減輕胃腸道的反應(yīng)，如惡心、腹脹等不適。要素膳有營養(yǎng)全面、可直接吸收、殘渣少、無抗原性等優(yōu)點，缺點為口感差、滲透壓高。非要素膳為等滲液，口感及耐受性較要素膳好。相比口服EN，管飼EN具有輸注量易控制、輸注均衡及療效可靠的優(yōu)勢，當(dāng)營養(yǎng)支持周期較長時，傳統(tǒng)的鼻飼管雖然廉價、方便，但患者往往難以耐受長期鼻飼管置入，管飼并發(fā)癥的發(fā)生較為常見。PEJ不經(jīng)過鼻腔、咽喉等部位，因而不存在咽喉等部位的不適感，同時造瘺管在腹部，有衣物遮擋不影響患者的外觀，對患者的工作和社交有益。家庭EN支持者，待其掌握后出院，電話回訪，門診隨診。因此在EN治療前應(yīng)根據(jù)不同的克羅恩病患者的耐受程度，對疾病認(rèn)真評估，權(quán)衡利弊，選擇不同的EN途徑，進(jìn)行個體化的臨床決策，以提高患者的依從性，參與意識。護(hù)理人員要加強(qiáng)對患者的宣教，動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況，采取病友經(jīng)驗介紹、宣傳畫冊、定期講座，微信平臺推送等將健康教育貫穿到患者從入院到出院的各個環(huán)節(jié)，全程護(hù)理干預(yù)，共同幫助患者應(yīng)對疾病，通過患者自身的積極配合，可以縮短住院時間，降低住院費(fèi)用，減少并發(fā)癥。

綜上，與腸外營養(yǎng)治療相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療更有助于克羅恩病緩解，安全有效，是克羅恩病治療的有效治療手段之一[13], EN可以通過減少炎性反應(yīng)降低活性CD患者的代謝亢進(jìn)[14]。循證醫(yī)學(xué)研究[15]表明，克羅恩病的腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果仍舊需要大樣本臨床研究去證實。在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間給予精心的護(hù)理，能提升患者疾病預(yù)后的效果，提高患者生活質(zhì)量。

[1]Shamir R. Nutritional aspects in inflammatory bowel disease[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009, 48(Suppl 2): S86-S88.

[2]Zachos M M, Tondeur A M, Griffiths. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn′s disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007(1): CD000542.

[3]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議[J]. 中華消化雜志, 2001, 21(4): 236-239.

[4]韋明明, 朱峰. 腸內(nèi)營養(yǎng)在克羅恩病治療中的應(yīng)用[J]. 臨床藥物治療雜志, 2014, 1(12): 12-17

[5]Berni-Canani R, Terrin G, Borrelli O, et al. Short-and long-term Therapeutic efficacy of nutritional therapy and corticosteroids in paediatric Crohn′s disease[J].DigLiverDis, 2006, 38(6): 381 -387.

[6]朱維銘. 營養(yǎng)支持在克羅恩病治療中的作用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2010, 13(3): 175-176.

[7]郭振, 朱維銘, 龔劍峰, 等. 全腸內(nèi)營養(yǎng)對成人活動期克羅恩病患者黏膜愈合效果的研究[J]. 中華消化雜志, 2013, 33(12): 831-834.

[8]Dupont B, Dupont C, Justum A M, et al. Enteral nutrition in adult Crohn′s disease: present status and perspectives[J]. Mol Nutr Food Res, 2008, 52(8): 875-84.

[9]Montgomery S C, Williams C M, Maxwell P J. 4th.Nutritional Support of Patient with Inflammatory Bowel Disease[J]. Surg Clin North Am, 2015, 95(6): 1271-1279.

[10]Reilly I, Dibb M. Nutritional management of the patient with Crohn′s disease[J]. Br J Hosp Med (Lond), 2015, 76(8): 450-454.

[11]Ferguson L R. Nutritional Modulation of Gene Expression: Might this be of Benefit to Individuals with Crohn′s Disease[J]. Front Immunol, 2015, 11(6): 467-469.

[12]Shah N D, Parian A M, Mullin G E, et al. Oral Diets and Nutrition Support for Inflammatory Bowel Disease: What Is the Evidence[J]. Nutr Clin Pract, 2015, 30(4): 462-73.

[13]Triantafillidis J K, Papalois A E. The role of total parenteral nutrition in inflammatory bowel disease: current aspects[J]. Scand J Gastroenterol, 2014, 49(1): 3-14.

[14]Zhao J, Dong J N, Gong J F, et al. Impact of enteral nutrition on energy metabolism in patients with Crohn′s disease[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(4): 1299-304.

[15]Tsertsvadze A, Gurung T, Court R, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of elemental nutrition for the maintenance of remission in Crohn′s disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Health Technol Assess, 2015, 19(26): 131-138.

2016-06-10

R 473.5

A

1672-2353(2016)20-166-03DOI: 10.7619/jcmp.201620057