李　麗, 任曉敏, 郭　瑾, 俞　曄

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院, 1. 靜脈輸液護(hù)理門診;2. 心電圖室; 3. 醫(yī)學(xué)工程處, 江蘇 無錫, 214023)

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心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端定位的效果評(píng)價(jià)

李麗1, 任曉敏1, 郭瑾2, 俞曄3

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院, 1. 靜脈輸液護(hù)理門診;2. 心電圖室; 3. 醫(yī)學(xué)工程處, 江蘇 無錫, 214023)

目的將心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端定位，以期提高PICC導(dǎo)管頭端的1次到位率。方法將180例行PICC置管的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)結(jié)合MST下的PICC置管后拍X片確定導(dǎo)管頭端位置，觀察組在超聲引導(dǎo)結(jié)合MST下的PICC置管時(shí)采用心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)觀察P波形態(tài)變化引導(dǎo)置管然后再拍X片確定導(dǎo)管頭端位置。結(jié)果觀察組PICC導(dǎo)管頭端1次到位率為97.8%, 顯著高于對(duì)照組的90.0%(P<0.05); 2周內(nèi)2組靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者滿意度為98.9%, 顯著高于對(duì)照組的91.1%(P<0.05)。結(jié)論采用心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端定位，不僅可提高PICC導(dǎo)管頭端一次性到位率，減少醫(yī)療花費(fèi)，而且可提高患者滿意度，值得在臨床推廣。

心電采集盒; 智能手機(jī); 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管; 定位

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈等)穿刺置入，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的下1/3[1]，而導(dǎo)管頭端位于此處可明顯減少血栓、靜脈炎及房性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。有研究[4]顯示，應(yīng)用單純的體外測(cè)量方法無法提高PICC頭端的精確到位率。近年來，各類導(dǎo)管定位系統(tǒng)引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)得到快速發(fā)展，特別是置管中腔內(nèi)心電圖(ECG)導(dǎo)管頭端實(shí)時(shí)定位技術(shù)，由于其具有定位安全、精確的優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用及研究[5-7]。該技術(shù)主要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)連接PICC尾端的導(dǎo)絲引出P波形態(tài)的變化來判斷導(dǎo)管頭端的位置，因此心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)顯得非常重要，但由于其體積龐大、價(jià)格不菲，使得該項(xiàng)技術(shù)的開展受到了一定限制。本科采用心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端定位，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10—12月在本院行PICC置管的患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：愿意參加本研究；年齡18～80周歲；無PICC置管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加本研究者；孕婦；患者為房顫心律或安置起搏器可能影響P波者；心電波形干擾無法讀取P波者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能成功置入PICC者。本組中，男96例，女84例，年齡35～79周歲，平均56周歲，其中各類腫瘤疾病142例、其他疾病38例。將180例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)組)和觀察組(心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)組)各90例，2組性別、年齡、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1置管前準(zhǔn)備: PICC置管由參加江蘇省為期3個(gè)月的靜脈輸液專科護(hù)士理論及操作培訓(xùn)并考核合格、持有合格證書上崗、有超聲下PICC置管經(jīng)驗(yàn)400例/年、經(jīng)過一般心電圖知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)理人員實(shí)施。在醫(yī)生開立置管醫(yī)囑并簽署知情同意書后，置管人員對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括血管條件、有無置管禁忌證、過敏史、既往史等，向患者及家屬做好PICC置管及心電導(dǎo)引下定位的目的、費(fèi)用、日常活動(dòng)注意事項(xiàng)、置管風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等的宣教。

1.2.2B超引導(dǎo)的PICC置管: B超引導(dǎo)的PICC置管組(對(duì)照組)儀器采用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管1套(巴德公司生產(chǎn), bard Access Systems, Inc)、視銳5超聲儀1臺(tái)(site-Rite5)、塞丁格穿刺套件1套(Bard, 4-5Fr)、超聲專用導(dǎo)針架、本院自制的PICC置管包。根據(jù)患者血管條件及要求，首選貴要靜脈、次選肱靜脈，患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°角，并與軀干在同一水平面。測(cè)量方法為從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下至第三肋間隙止[8]，消毒待干后，最大無菌屏障覆蓋患者，操作流程按照徐波等[9]安全指南中進(jìn)行操作修剪導(dǎo)管妥善固定，行X片看導(dǎo)管頭端位置。

1.2.3心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)結(jié)合B超的PICC置管：心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)結(jié)合B超的PICC置管組(觀察組)采用好朋友心電采集盒(深圳市中瑞奇電子科技有限公司, EL-194)，其中紅色導(dǎo)聯(lián)線經(jīng)醫(yī)學(xué)工程處專人改裝成可夾導(dǎo)絲的鱷魚夾，智能手機(jī)，電極片3個(gè)，置管前在患者左、右鎖骨中線平第1肋間及心尖部各連接1個(gè)導(dǎo)聯(lián)電極[10]，連接心電采集盒，打開手機(jī)藍(lán)牙查看手機(jī)上心電圖波形觀察P波的形態(tài)、高度和寬度，保存置管前的基礎(chǔ)心電圖上傳至云端，取下右鎖骨處的紅色鱷魚夾備用，置管時(shí)將導(dǎo)管送至20 cm時(shí)，配合者將連接于生理鹽水袋并排氣后的無菌輸液器直接連接于PICC可支撐沖洗導(dǎo)絲尾端的厄爾接頭，然后將紅色鱷魚夾夾在PICC導(dǎo)絲的尾端，打開連接的生理鹽水邊遞管邊觀察手機(jī)上P波形態(tài)[7]，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)出現(xiàn)雙相P波則停止送管，操作過程中注意詢問患者有無不適，將導(dǎo)管緩慢退出直至“特異性Q波”消失P波振幅正向最高[11]，表明導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下段接近右心房入口處，處于最佳位置，若無P波振幅增高，則用超聲觀察頸部及鎖骨下靜脈，確認(rèn)導(dǎo)管頭端沒有誤入頸部血管，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位至頸部靜脈，則及時(shí)調(diào)整，直至出現(xiàn)正向P波最高即到達(dá)合適的位置，撤去輸液器及鱷魚夾抽血通暢，推注生理鹽水修剪導(dǎo)管妥善固定，行X片看導(dǎo)管頭端位置。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組患者導(dǎo)管頭端1次到位情況、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、患者滿意度。導(dǎo)管頭端位置的判斷，胸片時(shí)患者采取立位，深吸氣后屏氣兩手下垂，胸片顯示導(dǎo)管頭端位置位于氣管隆突、右支氣管角及心影右上緣作為成人上腔靜脈和 PICC 導(dǎo)管末端 X 線定位的影像學(xué)標(biāo)志[12]，導(dǎo)管頭端位于氣管隆突下2～4 cm為最佳位置，此位置定義為導(dǎo)管頭端1次到位，否則為未到位。靜脈炎采用美國INS標(biāo)準(zhǔn)[13]?；颊邼M意度采用自行設(shè)計(jì)的量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)　果

結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的PICC導(dǎo)管頭端在SVC中下部的到位率分別為97.8%和90.0%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2周內(nèi)2組靜脈炎的發(fā)生率分別為1.1%和3.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組患者滿意度分別為98.9%和91.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組導(dǎo)管頭端1次到位、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生情況及患者滿意度比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

心電采集盒工作原理同心電監(jiān)護(hù)儀，心電波形中Ⅱ?qū)?lián)最大程度反映P波的改變，在利用生理鹽水持續(xù)滴注時(shí)打開導(dǎo)管頭端瓣膜引出心電信號(hào)，當(dāng)導(dǎo)管位置越接近于心房時(shí)P波振幅越高，直至與QRS主波方向齊平，甚至超過QRS主波方向，當(dāng)導(dǎo)管頭端位置繼續(xù)向前到達(dá)心房P波出現(xiàn)雙向或甚至倒置，此時(shí)即可將導(dǎo)管緩慢退出直至“特異性Q波”消失, P波振幅正向最高即為PICC導(dǎo)管頭端最佳位置。觀察組手機(jī)中的波形均是在“特異性Q波”消失后作為最佳位置與拍X線結(jié)果相符，導(dǎo)管頭端位于氣管隆突下2～4 cm處，這與趙林芳等[11]的結(jié)果一致。

本研究中，對(duì)照組有9例患者PICC頭端未一次性到達(dá)最佳位置，其中3例患者發(fā)生異位，均在頭臂干靜脈處打折，因此未能通過B超及時(shí)探查發(fā)現(xiàn)，4例患者導(dǎo)管頭端位置過深，拍片后調(diào)整至最佳位置，2例患者位置位于上腔靜脈上段，這主要是由于體外測(cè)量的長度永遠(yuǎn)無法與體內(nèi)保持一致。觀察組中有2例患者未一次性到位，置入導(dǎo)管過深，主要是由于干擾過大導(dǎo)致波形過粗不清，影響了觀察者對(duì)“特異性Q波”的判斷，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管頭端過深。但總體來說，心電采集盒聯(lián)合智能手機(jī)組拍片時(shí)無導(dǎo)管異位的發(fā)生，因此為了避免心電波形干擾過大，黏貼電極片時(shí)需要將皮膚用酒精清潔，在操作過程中患者避免活動(dòng)及說話，心電采集盒與手機(jī)的距離不要過近，以免影響心電信號(hào)的采集，對(duì)于在送管過程中P波無明顯變化者，首先應(yīng)檢查整個(gè)心電連接過程中導(dǎo)線接觸有無異常，排除導(dǎo)線的因素應(yīng)立即查看有無導(dǎo)管異位，及時(shí)將導(dǎo)管撤出重新送管，直至有P波的變化方可。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前智能手機(jī)很普遍，而心電采集盒價(jià)值僅千元，這兩樣的價(jià)格不及動(dòng)輒萬元的心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)昂貴，另外心電采集盒小巧，重量不足50 g, 攜帶方便，故采用此項(xiàng)技術(shù)不僅可節(jié)省科室儀器經(jīng)費(fèi)，而且方便在院外會(huì)診時(shí)攜帶，另外此心電采集盒所采集的數(shù)據(jù)可即刻上傳至云端，隨著醫(yī)療資源的共享，不僅實(shí)現(xiàn)無紙化節(jié)省了資源，而且便于數(shù)據(jù)的保存和取用。

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Effect evaluation of smart phone combined with ECG acquisition box in PICC catheter head end positioning

LI Li1, REN Xiaomin1, GUO Jin2, YU Ye3

(1. Nursing Clinic of Intravenous Infusion; 2. ECG Room; 3. Medical EngineeringDivision,WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu, 214023)

ObjectiveTo apply smart phone and ECG acquisition box in PICC catheter head end positioning in order to increase the one-stop arrival rate of PICC catheter head end. MethodsA total of 180 patients with PICC catheterization were randomly divided into the control group and observation group. The control group was incorporated with ultrasonic guidance into PICC catheterization under MST before locating the head end position of catheter by X-ray photograph. The observation group was implemented by combination of ultrasonic guidance with PICC catheterization under MST by observing P-wave morphologic change with the help of smart phone and ECG acquisition box to guide catheterization before locating the head end position of catheter X-ray photograph. ResultsOne-stop arrival rate of the control group was 90.0%, which was significantly lower than 97.8% of the observation group (P<0.05). There was no significant difference in the occurrence of phlebitis between two groups within two weeks. The satisfaction degree of the control group was 91.1%, which was significantly lower than 98.9% in the observation group (P<0.05). ConclusionApplication of smart phone combined with ECG acquisition box in PICC catheter head end positioning can increase the one-stop arrival rate of PICC catheter head end, reduce medical cost and improve the satisfaction degree of patients.

ECG acquisition box; smart phone; PICC; positioning

2016-05-05

任曉敏, E-mail: 1687426531@qq. com

R 472.9

A

1672-2353(2016)20-047-03DOI: 10.7619/jcmp.201620015