王　琳, 何　倩, 張迎迎, 許　輝, 楊紅娟, 魏　芬

(陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 眼二科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

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難治性青光眼患者行改良Ahmed青光眼閥治療的術(shù)后護(hù)理體會(huì)

王琳, 何倩, 張迎迎, 許輝, 楊紅娟, 魏芬

(陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 眼二科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

目的總結(jié)難治性青光眼患者行改良Ahmed青光眼閥治療術(shù)后護(hù)理體會(huì)。方法選擇本院收治的難治性青光眼患者40例(40眼)。本組患者均采用改良Ahmed青光眼閥治療，術(shù)后予以綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果本組患者術(shù)后視力高于術(shù)前(P<0.05)，眼壓低于術(shù)前(P<0.05)；視盤結(jié)構(gòu)參數(shù)中盤沿體積、盤沿面積、神經(jīng)纖維層的平均厚度均高于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論改良Ahmed青光眼閥治療與術(shù)后綜合護(hù)理干預(yù)可以有效保證難治性青光眼患者的治療效果，控制眼壓，提高視力，改善眼視盤結(jié)構(gòu)參數(shù)，適于臨床應(yīng)用。

難治性青光眼; 改良Ahmed青光眼閥; 術(shù)后護(hù)理

難治性青光眼屬于眼科常見病之一，近年來，隨著眼科手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展與完善，改良Ahmed青光眼閥在難治性青光眼的治療是收取到了顯著的效果[1]。然而，多項(xiàng)研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，改良Ahmed青光眼閥術(shù)后的并發(fā)癥高于小梁切除術(shù)，使術(shù)后護(hù)理工作變得十分棘手。本院對(duì)40例難治性青光眼患者應(yīng)用了改良Ahmed青光眼閥治療并結(jié)合術(shù)后綜合護(hù)理措施，收效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年11月—2015年11月于本院治療的難治性青光眼患者，共計(jì)40例(40眼)，其中男22例(22眼)，女18例(18眼)；年齡46～75歲，平均(60.8±5.1)歲；難治性青光眼類型：新生血管15例，濾過手術(shù)失敗15例，葡萄膜5例；繼發(fā)性5例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合第3版《實(shí)用眼科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者對(duì)本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼科疾病；資料不全。

1.2改良Ahmed青光眼閥手術(shù)

采用平衡鹽溶液沖洗并測(cè)試引流管，在濃度為0.25～0.33mg/mL的絲裂霉素內(nèi)浸入Ahmed青光眼閥2min, 之后通過非吸收線將引流盤固定于直肌間赤道后鞏膜表面，基底為角膜緣方形板層鞏膜瓣，其厚度是鞏膜的1/2～1/3。在鞏膜瓣下角鞏膜緣后唇注入黏彈劑，并向前房?jī)?nèi)植入硅膠管，之后予以縫合、固定結(jié)膜與鞏膜瓣。根據(jù)手術(shù)情況選擇性應(yīng)用低能量睫狀體光凝。

1.3綜合護(hù)理方法

1.3.1心理護(hù)理：研究發(fā)現(xiàn)，不良情緒表現(xiàn)可以直接影響青光眼手術(shù)患者術(shù)后前房的康復(fù)質(zhì)量。為了有效改善患者的負(fù)性情緒表現(xiàn)，首先通過溝通了解患者的情緒變化，若其因手術(shù)效果而懼怕手術(shù)，護(hù)理人員可向其講解手術(shù)方法，并說明改良Ahmed青光眼閥技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以此解除患者緊張、恐懼等不良情緒；針對(duì)害怕術(shù)后疼痛者，護(hù)理人員可通過轉(zhuǎn)移注意力、放松療法、情緒安撫結(jié)合藥物進(jìn)行心理支持。同時(shí)，囑患者養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生，并說明自我護(hù)理的方法，切勿用手按壓或揉弄眼部，避免人為因素而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，強(qiáng)化患者對(duì)術(shù)后健康知識(shí)的掌握程度，繼而消除擔(dān)憂心理。本組有20例患者對(duì)改良Ahmed青光眼閥植入效果表示疑慮，對(duì)此將拍攝的眼前段結(jié)構(gòu)圖放于顯示器上，通過圖片講解眼部情況，使其能夠直觀掌握術(shù)后眼部狀態(tài)，了解引流管留置部位，以此消除疑慮心理，強(qiáng)化對(duì)手術(shù)的配合程度。

1.3.2飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后不可攝入刺激性食物，忌煙酒與濃茶，多食用易消化且能降低眼壓的食物，例如蜂蜜、核桃肉等。同時(shí)，為了避免眼壓升高，應(yīng)合理控制水的攝入量，一次飲水少于300mL。

1.3.3眼壓觀察：引流管通暢度、濾過泡囊壁與濾過泡表面積的滲透力是保證術(shù)后眼壓水平的關(guān)鍵[5]。改良Ahmed青光眼閥術(shù)后，護(hù)理人員在每日晨起查房時(shí)均應(yīng)用眼壓計(jì)對(duì)患者的眼壓進(jìn)行測(cè)量，并提供給醫(yī)生，以便為強(qiáng)化濾過道功能提供參考。協(xié)助醫(yī)生觀察患者植入引流管的通暢度、前房狀態(tài)與深度有無異常，以及引流設(shè)備濾過泡的大小、形態(tài)等。針對(duì)眼壓較高的患者，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用降眼壓藥物，避免損傷殘存的視功能。同時(shí)，做好術(shù)眼保護(hù)工作，避免外力作用所致的引流管移位。本組患者中有2例眼壓控制效果不佳，需要應(yīng)用降眼壓藥物治療。

1.3.4并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后1個(gè)月是眼部手術(shù)并發(fā)癥的高發(fā)期，若此時(shí)患者出現(xiàn)不適癥狀，護(hù)理人員應(yīng)積極給予安撫，及時(shí)通過下列措施處理并發(fā)癥。① 術(shù)后淺前房：本組有5例患者術(shù)后發(fā)生淺前房，其發(fā)生原因可能與睫狀體受損而使房水分泌量降低及引流管四周滲漏有關(guān)。護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者術(shù)眼進(jìn)行加壓包扎，降低房水外流量，促使鞏膜外盤包膜生成及引流管四周傷口愈合，密切巡視繃帶是否有松動(dòng)。同時(shí)，應(yīng)用20%甘露醇滴眼，使玻璃體濃縮而形成前房，5例患者的前房均在治療5d后恢復(fù)。② 前房積血：本組出現(xiàn)前房少量出血1例，囑其取半臥位，避免積血聚集在瞳孔而降低視力，同時(shí)也避免血塊等物質(zhì)堵塞引流口。③ 脈絡(luò)膜脫離：術(shù)后1例發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，囑其靜臥休息，以便平伏脈絡(luò)膜，后經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀改善。同時(shí)，囑患者早期盡量臥床，不可用手?jǐn)D壓眼球或揉眼，避免劇烈動(dòng)作誘發(fā)前房出血及脈絡(luò)膜滲漏。

1.3.5引流管護(hù)理：植入改良Ahmed青光眼閥后，受玻璃體纖維素、虹膜組織凝血塊、滲出等物質(zhì)的影響，引流管易出現(xiàn)堵塞而使眼壓增高[6]。針對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真巡視患者是否出現(xiàn)眼痛、眼腫、視力降低等表現(xiàn)，并于裂隙燈下檢查前房有無出血、滲出物。在醫(yī)生的指導(dǎo)下按摩濾過泡，保證引流暢通。同時(shí)，將引流管固定于鼻上方與顳上方，前房植入的引流管易發(fā)生移位而與角膜內(nèi)摩擦，使得角膜內(nèi)皮失代償，所以囑患者不可自行牽拉眼瞼。治療與護(hù)理操作時(shí)，注意避免壓迫植管處，用眼藥滴眼時(shí)輕拉下眼瞼，不可拉翻上眼瞼，將藥水滴入下穹窿處，避免引流管移位而使角膜發(fā)生水腫。

1.3.6強(qiáng)化出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者滴眼方法、眼球按摩法、保持引流管通暢等，囑其定時(shí)用藥，定期到院復(fù)查。同時(shí)，要求患者在生活中避免用眼過度，注意用眼衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。針對(duì)眼壓不穩(wěn)的患者，應(yīng)根據(jù)其眼壓變化，及時(shí)采取干預(yù)措施。同時(shí)，由于改良Ahmed青光眼閥術(shù)的治療目的不僅是控制眼壓，更重要的是降低疾病對(duì)視功能與視神經(jīng)的損傷，保存殘存視力。所以，即使是眼壓穩(wěn)定者也應(yīng)2周復(fù)查1次眼壓，6個(gè)月復(fù)查1次HRT視盤掃描與視野。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)前后眼壓、視力的變化情況

本組患者術(shù)后視力高于術(shù)前(P<0.05), 眼壓低于術(shù)前(P<0.05), 見表1。

表1　治療前后眼壓、視力的變化情況±s)

與術(shù)前比較, *P<0.05。

2.2治療前后視盤結(jié)構(gòu)參數(shù)變化

本組患者術(shù)后視盤結(jié)構(gòu)參數(shù)指標(biāo)盤沿體積、盤沿面積、神經(jīng)纖維層的平均厚度均高于術(shù)前(P<0.05)，見表2。

表2　治療前后視盤結(jié)構(gòu)參數(shù)的變化±s)

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3　討　論

難治性青光眼是影響人們眼部健康的嚴(yán)重疾病。研究[7]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)規(guī)律性手術(shù)對(duì)于難治性青光眼療效較差，成功率僅在11%～52%，其中過濾泡瘢痕形成是手術(shù)失敗的主要原因。同時(shí)，行睫狀體破壞手術(shù)，患者術(shù)后無視功能，這給其生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響[8]。

目前，引流設(shè)備植入術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)青光眼手術(shù)中的諸多缺陷，其應(yīng)用效果已受到臨床的肯定[9-10]。Ahmed青光眼閥是限制前房的引流設(shè)備，由引流管與引流盤兩部分組成，具備獨(dú)特的硅膠彈性套閥設(shè)計(jì)，當(dāng)患者眼壓超過8mmHg時(shí)，閥門開啟，引流原理為：前房?jī)?nèi)的房水通過單向引流管引流到赤道后引流盤四周結(jié)膜筋膜組織內(nèi)，繼而降低眼壓。然而，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然Ahmed青光眼閥可以獲取到滿意的治療效果，但受異物反應(yīng)的影響，濾過道瘢痕易發(fā)生增殖，極大程度的限制了治愈率[11-13]。針對(duì)此，研究對(duì)Ahmed青光眼閥進(jìn)行了改良植入，首先應(yīng)用低濃度絲裂霉素浸泡引流盤，之后再行植入，術(shù)后合理選擇區(qū)域行睫狀體光凝，抑制術(shù)后球結(jié)膜纖維包裹形成，有效控制了患者的眼壓水平，強(qiáng)化了治療效果。同時(shí)，為了進(jìn)一步保證改良Ahmed青光眼閥手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)效果，本院對(duì)其實(shí)施心理、飲食、引流管、并發(fā)癥、出院等綜合護(hù)理干預(yù)，收效肯定。其中心理護(hù)理可以解除患者對(duì)疾病與治療的疑慮，提高遵醫(yī)行為；飲食護(hù)理能夠避免不良刺激影響手術(shù)切口及前房恢復(fù)；引流管與并發(fā)癥護(hù)理為患者術(shù)后康復(fù)提供了有利的支持；出院指導(dǎo)幫助患者養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，囑期定期到院復(fù)診，避免二次發(fā)病。

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Postoperative nursing experience of improvement of Ahmed glaucoma valve therapy in refractory glaucoma patients

WANG Lin, HE Qian, ZHANG Yingyin, XU Hui, YANG Hongjuan, WEI Fen

(Ophthalmology Department, The First People's Hospital of Xianyang, Xianyang, Shaanxi, 712000)

ObjectiveTo summarize postoperative nursing experience of improvement of Ahmed glaucoma valve therapy in refractory glaucoma patients. MethodsA total of 40 patients (40 eyes) with refractory glaucoma in our hospital were treated with improved Ahmed glaucoma valve and were given postoperative comprehensive nursing measures. ResultsPostoperative intraocular pressure was significantly lower, and vision was higher than preoperation(P<0.05). Postoperative optic disk volume and area, average thickness of nerve fiber layer were higher than preoperation (P<0.05). ConclusionImprovement of Ahmed glaucoma valve treatment and postoperative comprehensive nursing intervention can effectively guarantee treatment efficacy of refractory glaucoma patients, control intraocular pressure, improve eyesight and structure parameters of eye DVD, so it is suitable for clinical application.

refractory glaucoma. improvement of Ahmed glaucoma valve; postoperative nursing

2016-05-15

R 473.77

A

1672-2353(2016)20-133-03DOI: 10.7619/jcmp.201620042