孟慶芳, 楊愛慧, 王金鳳, 武艷云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院 骨脊柱外科, 江蘇 徐州, 221009)

?

早期院內(nèi)康復(fù)聯(lián)合視頻APP隨訪指導(dǎo)對(duì)脊髓損傷神經(jīng)性膀胱患者預(yù)后的影響

孟慶芳, 楊愛慧, 王金鳳, 武艷云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院 骨脊柱外科, 江蘇 徐州, 221009)

目的探討早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合視頻APP隨訪指導(dǎo)對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者預(yù)后的影響。方法選取76例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各38例，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，觀察組則予以早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合遠(yuǎn)程視頻APP隨訪指導(dǎo)，均于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后予尿動(dòng)力學(xué)檢查，測定患者膀胱容量、尿失禁次數(shù)、自主排尿量、殘余尿量及排尿次數(shù)，2組均給予為期6個(gè)月的隨訪調(diào)查，采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表及國際下尿路功能癥狀(LUTS)表評(píng)定患者生活質(zhì)量及尿路功能的改善情況，并采用焦慮、抑郁量表評(píng)定患者心理狀態(tài)的改善情況。結(jié)果干預(yù)后，2組膀胱容量、自主排尿量均上升，排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、殘余尿量均減少，與干預(yù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組膀胱容量、自主排尿量上升幅度與排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、殘余尿量減少幅度均高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)前，2組下尿路癥候群評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)3個(gè)月、末次隨訪2組評(píng)分均降低，觀察組評(píng)分降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)前，2組SAS、SDS量表評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)3個(gè)月、末次隨訪2組量表評(píng)分均降低，觀察組評(píng)分降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)前，2組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)3個(gè)月、末次隨訪2組量表評(píng)分上升，觀察組評(píng)分上升幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論早期院內(nèi)康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合遠(yuǎn)程視頻APP隨訪指導(dǎo)干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，可促進(jìn)自主排尿，改善患者膀胱功能，提高其生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。

脊髓損傷; 神經(jīng)源性膀胱; 康復(fù)訓(xùn)練; 遠(yuǎn)程指導(dǎo)

對(duì)脊髓損傷患者給予有效的院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練與院外指導(dǎo)，則可改善患者膀胱功能，提升其生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后[1-2]?；诖?，為探討早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合遠(yuǎn)程視頻APP隨訪指導(dǎo)在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用價(jià)值，本院對(duì)收治的76例患者展開了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月—2015年1月本院收治的76例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)手段確診為脊髓損傷；經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)確診為神經(jīng)源性膀胱；病情穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒；入組前未服用影響尿動(dòng)力學(xué)及膀胱功能藥物；均知情研究內(nèi)容，自愿簽署研究同意書，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦外傷且昏迷者；合并泌尿系統(tǒng)感染者；合并神經(jīng)源性直腸者；合并嚴(yán)重心肝腎肺疾病者；既往有泌尿系手術(shù)史者；合并嚴(yán)重精神疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為對(duì)照組與觀察組各38例。對(duì)照組男31例，女7例；年齡19～59歲，平均(38.6±5.7)歲；脊髓損傷節(jié)段: C4-7段9例, T5-12段10例, L1-4段19例；合并尿潴留23例，尿失禁15例。觀察組男32例，女6例；年齡18～60歲，平均(39.1±5.9)歲；脊髓損傷節(jié)段: C4-7段10例, T5-12段10例, L1-4段18例；合并尿潴留22例，尿失禁16例。2組性別、年齡、脊髓損傷節(jié)段、臨床表現(xiàn)等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。包括行為訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、激發(fā)排尿訓(xùn)練，并間隔開放導(dǎo)尿。引導(dǎo)患者定時(shí)、定期排尿，建議患者勿在固定時(shí)間外排尿，養(yǎng)成定期排尿習(xí)慣；當(dāng)有尿意或漏尿時(shí)，指導(dǎo)其在吸氣狀態(tài)下提肛，呼氣時(shí)放松，抑制排尿，作延遲排尿訓(xùn)練；無尿意時(shí)則作常規(guī)盆底肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者收縮膀胱, 5～10 s/次, 20次/組, 3～5組/d; 并予激發(fā)排尿訓(xùn)練，定位脊髓損傷皮膚神經(jīng)節(jié)段扳機(jī)點(diǎn)，以熱敷、叩擊等形式促進(jìn)排尿, T12以上脊髓損傷者叩擊腹部、大腿內(nèi)側(cè)、恥骨，配合深呼吸刺激排尿, T12以下者通過臍下環(huán)形按摩、按壓刺激排尿，輔以深呼吸提高腹壓；且每間隔2 h開放排尿，無漏尿者延長至4 h每次，若出現(xiàn)排尿征象，立即開放尿管，囑患者正常排尿。

1.2.2觀察組：采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合遠(yuǎn)程APP隨訪指導(dǎo)處理。① 心理護(hù)理指導(dǎo)：入院早期對(duì)患者予心理護(hù)理，使其快速適應(yīng)住院環(huán)境，減輕焦慮、緊張情緒，建立良好護(hù)患關(guān)系，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，督促其樹立積極的態(tài)度，滿足患者心理訴求，尊重、關(guān)心患者，通過音樂、影視、報(bào)刊雜志等使患者緩解壓力，消除負(fù)面情緒。② 日常生活能力訓(xùn)練：臥床期予腹式呼吸訓(xùn)練，通過改變體位增加腹壓，提升膀胱順應(yīng)性，配合采用伸膝髖訓(xùn)練，提高負(fù)壓，減少膀胱殘余尿量。③ 膀胱功能訓(xùn)練：逼尿肌收縮訓(xùn)練：尿排空后采用頻譜照射膀胱區(qū)15 min, 排尿后手指輕柔按摩膀胱區(qū)15 min, 輔以冷生理鹽水灌注后繼續(xù)按摩15 min, 并指導(dǎo)患者快速排出生理鹽水；手法排尿訓(xùn)練：手指按摩膀胱區(qū)，臥床由肚臍下側(cè)3 cm處深按壓，至恥骨延展，滾動(dòng)，確保動(dòng)作輕柔緩慢，叮囑患者提升腹壓，指導(dǎo)患者采用屏氣法排尿，取坐位，稍前傾，屏息，提高腹壓，自下用力助于尿液排出；間歇尿道訓(xùn)練：限制水?dāng)z入(<2 000 mL), 確保導(dǎo)尿間每次排尿達(dá)100 mL, 殘余尿量達(dá)300 mL, 每間隔6 h導(dǎo)尿1次，自排量及殘尿量200 mL以上者每8 h導(dǎo)尿1次，殘尿量不足200 mL者每日導(dǎo)尿1～2次，殘尿量低于100 mL者停止導(dǎo)尿；盆底肌鍛煉：平臥，收縮、放松肛門，每次收縮時(shí)間保持3 s以上，連續(xù)15～20 min。④ 功能性電刺激干預(yù)：采用功能性電刺激治療儀，電極放置于腰骶部、膀胱區(qū)，予功能性電刺激，設(shè)定頻率4 Hz, 輸出電流20～40 mA, 方波，20 min/次, 2次/d，共干預(yù)4周。⑤ 出院自主導(dǎo)尿指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者出院后多飲水，每日自行作膀胱及排尿訓(xùn)練，記錄排尿量，囑咐患者樹立排尿意識(shí)，觀察尿液流速，了解膀胱內(nèi)壓變化。⑥ 遠(yuǎn)程視頻APP隨訪指導(dǎo)：出院時(shí)指導(dǎo)患者下載遠(yuǎn)程視頻APP, 取得聯(lián)系方式，并通過遠(yuǎn)程管理平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施遠(yuǎn)程指導(dǎo)，同時(shí)開通電話熱線，確?；颊呖呻S時(shí)進(jìn)行電話咨詢，每周2次與患者進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻通話，掌握患者排尿情況，指導(dǎo)排尿訓(xùn)練方法的調(diào)整，督促患者定期進(jìn)行排尿訓(xùn)練，解答患者的疑惑，制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練方法，若有異常及時(shí)叮囑患者來院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

2組均于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，記錄膀胱容量、尿失禁次數(shù)、自主排尿量、殘余尿量及排尿次數(shù)。2組均隨訪6個(gè)月，采用LUTS表[3]對(duì)患者下尿路癥狀群進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分越高，表示患者膀胱功能恢復(fù)越差，預(yù)后越差；并采用SAS、SDS表[4]評(píng)定患者干預(yù)前后心理狀態(tài)的變化情況，評(píng)分越高，表示患者焦慮、抑郁程度越高；采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表[5]評(píng)定患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的改善情況，包含精神健康、生理職能、生理功能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能等方面，評(píng)分越高，表示患者生活質(zhì)量改善越明顯。

2　結(jié)　果

2.12組干預(yù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組各指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 干預(yù)后，2組膀胱容量、自主排尿量均上升，排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、殘余尿量均減少，與干預(yù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但觀察組膀胱容量、自主排尿量上升幅度與排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、殘余尿量減少幅度均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1　2組干預(yù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.22組干預(yù)前后下尿路癥候群評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組下尿路癥候群評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 干預(yù)3個(gè)月、末次隨訪2組評(píng)分均降低，但觀察組評(píng)分降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

表2　2組干預(yù)前后下尿路癥候群評(píng)分比較±s)　分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.32組干預(yù)前后焦慮、抑郁量表評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組SAS、SDS量表評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 干預(yù)3個(gè)月、末次隨訪2組各量表評(píng)分均降低，且觀察組評(píng)分降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05), 見表3。

2.42組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 干預(yù)3個(gè)月、末次隨訪2組量表評(píng)分上升，且觀察組評(píng)分上升幅度高于對(duì)照組(P<0.05), 見表4。

表3　2組干預(yù)前后焦慮、抑郁量表評(píng)分比較±s)　分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表4　2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較±s)　分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3　討　論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿障礙有其較高的發(fā)病率[6], 且長期排尿功能障礙造成患者反復(fù)尿失禁，引起排尿困難，加大泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)腎積水、尿路結(jié)石等并發(fā)癥，導(dǎo)致腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全。報(bào)道[7]顯示，腎功能衰竭是造成脊髓損傷患者死亡的關(guān)鍵原因。早期給予脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)訓(xùn)練，是改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的重要措施。目前尚無完全恢復(fù)神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能的方法，多通過膀胱功能訓(xùn)練，恢復(fù)患者儲(chǔ)尿功能，增加膀胱容量，改善排尿癥狀，形成規(guī)律、自主排尿，避免尿路感染，保護(hù)患者腎功能。李小梅[8]對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者予早期導(dǎo)尿訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周后患者可基本恢復(fù)自主排尿功能，尿失禁次數(shù)明顯減少。也有研究者[9-10]采用綜合性膀胱功能訓(xùn)練干預(yù)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者，結(jié)果顯示，患者生活質(zhì)量明顯改善，腎功能顯著恢復(fù)，腎衰竭發(fā)生率明顯降低。

但目前尚無報(bào)道對(duì)早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合遠(yuǎn)程視頻隨訪指導(dǎo)對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行研究。進(jìn)入21世紀(jì)后，全球已步入信息化時(shí)代，醫(yī)療行業(yè)智能化、信息化發(fā)展速度不斷加快，遠(yuǎn)程醫(yī)療、管理建設(shè)已成為移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展的新趨勢[11]。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的建立不僅可消除時(shí)間、地域?qū)σ葬t(yī)療服務(wù)的制約，同時(shí)可確保出院后患者可與醫(yī)師建立有效的溝通平臺(tái)，及時(shí)快速處理遠(yuǎn)程醫(yī)療問題，緩解門診醫(yī)療壓力。遠(yuǎn)程視頻APP隨訪指導(dǎo)作為移動(dòng)隨訪的新趨勢，其在公共衛(wèi)生服務(wù)中有其不可替代的價(jià)值。本研究中，對(duì)照組患者僅給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組則給予早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合遠(yuǎn)程APP隨訪，入院早期便對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理管理，給予心理護(hù)理、日常生活能力訓(xùn)練、針對(duì)性膀胱功能性訓(xùn)練、功能性電刺激干預(yù)[12], 并在出院后以移動(dòng)APP的形式為患者提供隨訪支持，擴(kuò)大延伸護(hù)理支持，及時(shí)調(diào)整排尿訓(xùn)練策略，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后膀胱功能各指標(biāo)恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組。且觀察組患者下尿路癥狀評(píng)分改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，隨訪證實(shí)其生活質(zhì)量、心理狀況改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明患者預(yù)后及生活質(zhì)量均得到較好改善。進(jìn)一步肯定了早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合視頻APP遠(yuǎn)程隨訪指導(dǎo)在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用價(jià)值。

[1]李淑琴, 唐潔, 楊夏渝, 等. 康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)脊髓損傷病人生活自理能力及膀胱管理的影響[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(9): 1037-1039.

[2]畢霞, 王雪強(qiáng), 孫丹, 等. 盆底肌電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 26(3): 206-209.

[3]何樂業(yè), 張一川, 諶安君, 等. 1 048例男性下尿路癥狀調(diào)查以及特點(diǎn)分析[J]. 中國男科學(xué)雜志, 2010, 24(3): 21-24.

[4]葉瑞繁, 耿慶山, 陳劍, 等. 3種焦慮評(píng)定量表在綜合醫(yī)院門診患者中的應(yīng)用比較[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志, 2013, 22(3): 271-273.

[5]伍紅艷, 劉國恩. 生命質(zhì)量量表不同計(jì)分方法對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013, 32(8): 66-67.

[6]葉水林, 黃懷, 沈丹彤, 等. 早期康復(fù)介入對(duì)脊髓損傷患者膀胱腸道功能的影響[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 30(4): 690-692.

[7]羅燕. 聯(lián)合訓(xùn)練法對(duì)脊髓損傷患者膀胱功能障礙的康復(fù)效果觀察[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 11(7): 54-55.

[8]李小梅. 個(gè)性化護(hù)理對(duì)促進(jìn)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(8): 36-37.

[9]熊楚梅, 范顧, 宋玉蘭, 康復(fù)期脊髓損傷患者自我護(hù)理的研究進(jìn)展與對(duì)策思考[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志., 2015, 19(10): 176-178.

[10]馬英峰, 丁嵐. 脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(11): 52-53.

[11]李佩霞, 危娟, 吳瑞萍, 等. 電話隨訪結(jié)合視頻指導(dǎo)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2016, 13(2): 156-157.

[12]王志濤, 吳霜, 張繼榮. 等速技術(shù)在脊髓損傷患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J]. 貴州醫(yī)藥, 2015, 39(12): 1127-1130.

Effect of early hospital rehabilitation combined with video APP follow-up guidance on the prognosis of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury

MENG Qingfang, YANG Aihui, WANG Jinfeng, WU Yanyun

(Department of Spine Surgery, Xuzhou Central Hospital Affiliated to Nanjing University ofTraditionalChineseMedicine,Xuzhou,Jiangsu, 221009)

ObjectiveTo investigate the effect of early rehabilitation training combined with video APP follow-up guidance on the prognosis of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. MethodsSeventy-six patients with neurogenic bladder after spinal cord injury who were treated in our hospital were randomized into control group and observation group, with 38 cases in each group. The control group was given routine rehabilitation guidance, while the observation group was given early rehabilitation training combined with remote video APP follow-up guidance. The urodynamic study was performed before intervention and after 3 months of intervention. The bladder volume, times of urinary incontinence, automatic urine output, residual urine volume and frequency of urination were determined. Both of the two groups were followed up for 6 months. The improvement of quality of life and urinary tract function was evaluated by the quality of life scale and the international lower urinary tract symptoms (LUTS) scale. SAS and SDS scales were used to evaluate the psychological status of the patients. ResultsAfter intervention, the bladder volume and automatic urine output of the two groups increased, while frequency of urination, times of urinary incontinence and residual urine volume decreased (P<0.05). The increasing ranges of bladder volume and automatic urine output, decreasing ranges of frequency of urination, times of urinary incontinence and residual urine volume in the observation group were more than those in the control group (P<0.05)；Before intervention, there was no significant difference between the two groups in the lower urinary tract syndrome score (P>0.05). After 3 months of intervention and at the end of follow-up, the scores of the groups decreased, and the scores of observation group were lower than those of the control group (P<0.05)；Before intervention, there was no significant difference in the scores of SAS and SDS between the two groups (P>0.05). After 3 months and at last time of follow-up, the scores of the two groups decreased, and the scores of the observation group were lower than those of the control group (P<0.05); Before intervention, there was no significant difference in quality of life score between the two groups (P>0.05). After 3 months of intervention and at last time of follow-up, the scores of the two groups increased, and those of the observation group were higher than those of the control group (P< 0.05). ConclusionApplication of early hospital rehabilitation guidance combined with remote video APP follow-up guidance for patients with neurogenic bladder after spinal cord injury can promote automatic urination, and improve bladder function, quality of life and the prognosis of patients.

spinal cord injury; neurogenic bladder; rehabilitation training; remote guidance

2016-05-15

武艷云

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-056-04DOI: 10.7619/jcmp.201620018