張萌萌, 王　玲

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科, 北京, 100053; 2. 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 北京, 100730)

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三叉神經(jīng)痛患者行顯微外科微血管減壓術(shù)治療的臨床效果及護(hù)理配合

張萌萌1, 王玲2

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科, 北京, 100053; 2. 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 北京, 100730)

目的研究三叉神經(jīng)痛(TN)患者實(shí)施顯微外科微血管減壓術(shù)(MVD)治療的臨床效果。方法選擇102例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，對其臨床特征、術(shù)中情況以及術(shù)后治療效果進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)分析手術(shù)的影響因素。結(jié)果實(shí)施神經(jīng)減壓治療后，完全減壓92例，不完全減壓10例。隨訪后，治愈82例，顯效16例，無效4例。結(jié)論原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)用顯微外科血管減壓術(shù)治療的效果理想，患者預(yù)后效果良好。術(shù)中應(yīng)密切配合護(hù)理措施，全程醫(yī)護(hù)結(jié)合，確保充分減壓，提升手術(shù)治療效果。

三叉神經(jīng)痛; 顯微外科; 微血管減壓術(shù); 臨床療效; 護(hù)理配合

三叉神經(jīng)痛是所有疼痛當(dāng)中最嚴(yán)重的一種類型，患者常常非常痛苦，因長時(shí)間患病，雖然應(yīng)用藥物治療能夠部分緩解癥狀，然而從長遠(yuǎn)發(fā)展來分析，效果并不滿意，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。研究[2]指出，TN的主要致病原因是血管壓迫的三叉神經(jīng)根，只有2%～5%的患者無法發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。TN治療MVD的臨床效果顯著，復(fù)發(fā)率相對較低，已經(jīng)成為國內(nèi)外神經(jīng)外科治療的首選方法。由于TN運(yùn)用MVD治療的術(shù)后并發(fā)癥較多，因而對患者圍術(shù)期實(shí)施護(hù)理措施至關(guān)重要。選擇本院2014年5月—2015年5月間診治的102例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，對其臨床特征、術(shù)中情況以及術(shù)后治療效果進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)對手術(shù)效果可能產(chǎn)生影響的因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2014年5月—2015年5月間診治的102例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，其中男30例，女72例；疼痛部位：32例為左側(cè)疼痛，70例為右側(cè)疼痛；年齡35～77歲，平均(55.6±0.6)歲；病程16個(gè)月～22年，平均(14.2±2.6)年。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn), PTN具體可分為2種類型，分別為典型性和非典型性。根據(jù)國際頭面痛學(xué)會分類委員會制定診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD)。典型性三叉神經(jīng)痛：表現(xiàn)為陣發(fā)性的三叉神經(jīng)分布區(qū)域疼痛，可持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)秒；可累及三叉神經(jīng)1支或者多支；疼痛性質(zhì)為槍擊樣、放電樣以及針刺樣疼痛；誘發(fā)疼痛具有特定性的扳機(jī)點(diǎn)[3]；在間歇期可完全無疼痛癥狀。非典型性三叉神經(jīng)痛：顏面部可見持續(xù)性疼痛；扳機(jī)點(diǎn)不明確；疼痛性質(zhì)為鈍痛或者隱痛；可伴有顏面部感覺減退。

1.2手術(shù)方法

所選患者均進(jìn)行了氣管插管全身麻醉，應(yīng)用乙狀竇后路入路操作，患者采取側(cè)臥位，患側(cè)在上，頭頸部在床頭頂端的上方。同時(shí)，應(yīng)用手術(shù)頭架實(shí)施固定手術(shù)，需要將頭面部向監(jiān)測旋轉(zhuǎn)約10°，頭略向前彎曲，胸骨與下頜骨距離為2橫指，患者的肩部向下牽拉，讓頸間角超過100°。這種方法有利于三叉神經(jīng)根部充分暴露，同時(shí)降低氣顱出現(xiàn)。在患者體表上將橫竇和乙狀竇位置標(biāo)記出來，在患者乳頭后發(fā)際內(nèi)做一個(gè)斜形切口，切口長度約為5～8 cm。將筋膜、肌肉以及骨膜分離，同時(shí)分離軟組織，但要注意必須完全分離乳突前的軟組織，應(yīng)用牽引器，用骨蠟封閉出血血管。手術(shù)中最危險(xiǎn)的操作即為探查橋小腦角三叉神經(jīng)根部，同時(shí)尋找責(zé)任血管，這要求操作醫(yī)生具有足夠的耐心和細(xì)心[4]。將腦橋背外側(cè)及三叉神經(jīng)周圍解剖，分離三叉神經(jīng)根后方的蛛網(wǎng)膜，同時(shí)明確滑車神經(jīng)具體位置，實(shí)施保護(hù)作用，以免分離蛛網(wǎng)膜時(shí)對神經(jīng)產(chǎn)生影響。認(rèn)真查看腦干端至橋小腦角出口Meckel囊的整段三叉神經(jīng)，與此同時(shí)尋找對三叉神經(jīng)產(chǎn)生壓迫的血管，確定責(zé)任血管的壓迫程度及方向，術(shù)后多可見三叉神經(jīng)根部在臨近腦橋1cm以內(nèi)處有血管壓迫。

1.3療效判定

根據(jù)Brisman[5-6]對PTN的療效判定。治愈：患者手術(shù)完成后疼痛完全消失；顯效：患者術(shù)后疼痛得到明顯緩解，患者率超過90%，只是偶爾需要服用藥物進(jìn)行輔助治療；有效：患者疼痛緩解或者服藥量減少超過50%，無多支疼痛術(shù)后只有單支疼痛；無效：術(shù)后疼痛程度與術(shù)前未見明顯改變。

2　結(jié)　果

2.1影像學(xué)檢查結(jié)果

102例患者中，88例診斷為陽性，其中40例(39.2%)三叉神經(jīng)根部存在血管壓迫，30例(29.4%)血管接觸，18例(17.7%)血管存在可疑接觸，14例(13.7%)未見接觸，陽性率為86.3%。

2.2壓迫情況分析

對本文所選的102例患者進(jìn)行分析，術(shù)中84例為單根責(zé)任血管，其中72例為動(dòng)脈壓迫，12例為靜脈壓迫，16例為多根責(zé)任血管，其中12例為動(dòng)靜脈聯(lián)合壓迫，4例為兩支動(dòng)脈聯(lián)合壓迫。此外，2例為蛛網(wǎng)膜增厚壓迫，見表1。

表1　術(shù)中三叉神經(jīng)根部責(zé)任血管分布[n(%)]

2.3術(shù)后疼痛緩解情況

隨訪觀察表明，82例患者治愈(典型80例，非典型2例)，16例顯效(典型8例，非典型8例)，偶爾有患者需要結(jié)合小劑量藥物進(jìn)行控制，達(dá)到顯效，非典型4例為有效，但是仍然需要規(guī)律服用藥物來協(xié)助控制，服藥量明顯比以前減少。

3　討　論

PTN是臨床界定為最難忍受的一種疼痛，發(fā)病機(jī)制為一種神經(jīng)系統(tǒng)功能疾病而引起的三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)疼痛[7]。早在19世紀(jì)John Fothergill[8-9]就對PTN癌性惡性病質(zhì)引起的顏面部疼痛做出了相關(guān)報(bào)道。PTN的發(fā)病機(jī)制及病因先進(jìn)尚未明確，大部分學(xué)者指出本病是由多種影響和作用相互交叉而產(chǎn)生的，不斷存在中樞病變學(xué)說，也有周圍病變學(xué)說，而且還有免疫以及生化的參與。近幾年，醫(yī)學(xué)影像學(xué)及微創(chuàng)神經(jīng)外科的不斷進(jìn)步加快了MVC學(xué)說的進(jìn)步及發(fā)展，將引起神經(jīng)損傷的因素排除后確定導(dǎo)致PTN的主要病因?yàn)镸VC。動(dòng)脈血管壓迫是導(dǎo)致三叉神經(jīng)血管受壓的主要因素。靜脈壓迫或者混合型壓迫多在手術(shù)操作中得以發(fā)現(xiàn)，靜脈性壓迫主要為鄰近巖上竇的引流靜脈或者腦橋三叉神經(jīng)靜脈[10]。

MVD的術(shù)后并發(fā)癥主要包括腦脊液漏、切口感染、顱神經(jīng)功能損傷等，對其出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，主要有以下幾個(gè)方面：術(shù)后一些患者會出現(xiàn)不同程度的頭痛、惡心等反應(yīng)，這可能與術(shù)中將比鄰血管暴露的原因有關(guān)，導(dǎo)致大量腦脊液放出。再者術(shù)后顱內(nèi)滲血以及麻醉藥物產(chǎn)生的刺激作用，降低了腦脊液分泌量，導(dǎo)致顱壓下降。假如患者存在嘔吐頻繁、頭痛劇烈及意識改變，需要實(shí)施頭顱CT檢查，將顱內(nèi)血腫排除。術(shù)后沒有嚴(yán)密縫合硬腦膜，術(shù)后切口愈合不良或者顱內(nèi)壓升高等因素會導(dǎo)致腦脊液切口出現(xiàn)滲出液，而且容易引起切口感染性病變[11]。術(shù)后處理好硬腦膜及傷口縫合時(shí)積極預(yù)防腦脊液漏及切口感染的關(guān)鍵操作，術(shù)后要密切注意硬腦膜變化，假如有需要可選擇人工硬腦膜。在進(jìn)行雙極時(shí)最好不對硬腦膜進(jìn)行電凝止血操作，以免引起硬腦膜萎縮，無法實(shí)施對位縫合，引起缺損出現(xiàn)[12]。MVD操作過程中，需要將小腦橋腦角池與小腦幕接近的部分充分開放，如有必要需要處理影響顯露的巖靜脈，進(jìn)而避免了過度聽神經(jīng)、牽拉面相對應(yīng)的小腦組織。導(dǎo)致三叉神經(jīng)內(nèi)單側(cè)皰疹病毒活動(dòng)提升，進(jìn)而出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)皰疹，已經(jīng)出現(xiàn)這種并發(fā)癥，一經(jīng)出現(xiàn)應(yīng)對其進(jìn)行抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

對于MVD手術(shù)的治療，術(shù)后盡量分離減壓受壓迫的責(zé)任血管，發(fā)揮完全減壓的效果[13-14]。三叉神經(jīng)感覺根進(jìn)入到REZ處被壓迫引起神經(jīng)脫髓鞘疾病是導(dǎo)致PTN的主要致病因素，因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域沒有schwann細(xì)胞形成的髓鞘包裹，當(dāng)出現(xiàn)機(jī)械性刺激時(shí)敏感性相對較高，易導(dǎo)致神經(jīng)纖維及異位沖動(dòng)之間出現(xiàn)跨突觸傳遞。

對本文所選的102例患者進(jìn)行分析，88例為典型的三叉神經(jīng)痛，14例為非典型三叉神經(jīng)痛。術(shù)中84例為單根責(zé)任血管，其中受動(dòng)脈壓迫的為72例，受動(dòng)靜脈聯(lián)合壓迫的為12例，2支動(dòng)脈聯(lián)合壓迫的為4例。另外，蛛網(wǎng)膜增厚壓迫的為2例。對所選的患者實(shí)施神經(jīng)減壓治療，完全減壓的患者數(shù)量為92例，不完全減壓的患者數(shù)量為10例，對患者實(shí)施隨訪得出，治愈82例，顯效16例，無效4例。

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Clinical effect of microvascular decompression in the treatment of patients with trigeminal neuralgia and its nursing

ZHANG Mengmeng1, WANG Ling2

(1.Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Beijing, 100053;2.ICU,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing, 100730)

ObjectiveTo investigate clinical effect of microvascular decompression(MVD) in the treatment of patients with trigeminal neuralgia(TN) and its nursing.MethodsClinical features, intraoperative conditions and postoperative treatment of 102 primary trigeminal neuralgia patients treated in our hospital were summarized, and the factors that might influence the surgical outcome were analyzed.ResultsAfter nerve decompression treatment, the number of patients with complete decompression was 92 cases, incomplete decompression was 10 cases.After follow up, 82 cases were cured, 16 cases were markedly effective, and 4 cases were ineffective.ConclusionEffect of microsurgical vascular decompression for patients with primary trigeminal neuralgia is obvious, and patients with trigeminal neuralgia should be given early diagnosis and treatment, and entire health care to ensure adequate decompression and to improve surgical outcomes.

trigeminal neuralgia; microsurgery; microvascular decompression; clinical efficacy; nursing cooperation

2016-06-13

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-053-03DOI: 10.7619/jcmp.201620017