陳志芳,吳宏荷,孫曉琴,吳迎春,劉華華

(南通市婦幼保健院,1.產(chǎn)科;2.護(hù)理部;3.臨產(chǎn)室,江蘇 南通　226018)

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全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)痛程度及產(chǎn)程的影響

陳志芳1,吳宏荷2,孫曉琴3,吳迎春3,劉華華3

(南通市婦幼保健院,1.產(chǎn)科;2.護(hù)理部;3.臨產(chǎn)室,江蘇 南通226018)

目的：探討全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)產(chǎn)婦產(chǎn)痛程度及產(chǎn)程的影響。方法：VBAC產(chǎn)婦112例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各56例。對(duì)照組采用常規(guī)階段式護(hù)理，觀察組采用全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理。采用視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)和視覺(jué)模擬焦慮量表(VAS-A)分別評(píng)估兩組產(chǎn)痛和焦慮狀況；比較兩組自然分娩率、胎兒窘迫率、產(chǎn)后出血率、出血量，以及兩組中自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程。結(jié)果：觀察組產(chǎn)后24 h 的VAS評(píng)分、VAS-A評(píng)分及產(chǎn)后出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。兩組自然分娩率、出血率及胎兒窘迫率無(wú)顯著差異(P>0.05)。觀察組第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程及總產(chǎn)程均顯著短于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論：全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可有效緩解VBAC產(chǎn)婦的不良情緒，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量。

剖宮產(chǎn)術(shù);陰道分娩;連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理;產(chǎn)程

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)產(chǎn)婦，成功的陰道分娩能避免因重復(fù)剖宮產(chǎn)而導(dǎo)致的臟器粘連、剖宮產(chǎn)兒綜合征等不良結(jié)局，且醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展為VBAC產(chǎn)婦行陰道分娩提供了更多的安全保障[1-2]。但VBAC產(chǎn)婦分娩時(shí)易發(fā)生子宮破裂，危及母嬰生命安全，同時(shí)可能會(huì)面臨著子宮切除、子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)后失血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。因此，做好VBAC的臨床觀察及助產(chǎn)護(hù)理對(duì)于預(yù)防VBAC風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局具有積極意義。全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能夠?qū)a(chǎn)婦孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后階段的護(hù)理干預(yù)措施有效銜接起來(lái)，提高VBAC產(chǎn)婦自然分娩成功率[5]。本研究針對(duì)VBAC產(chǎn)婦實(shí)行全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理，探討其對(duì)VBAC產(chǎn)婦產(chǎn)痛程度和產(chǎn)程的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年10月至2015年6月江蘇省南通市婦幼保健院產(chǎn)科收治的112例VBAC產(chǎn)婦為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前檢查、胎心監(jiān)護(hù)等確認(rèn)為正常妊娠待產(chǎn)孕婦；(2)具有自然分娩指征；(3)胎兒體質(zhì)量適中，無(wú)原剖宮產(chǎn)及新剖宮產(chǎn)指征；(4)產(chǎn)婦自愿接受陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前次剖宮產(chǎn)為子宮體部縱切口“T”型切口；(2)剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次；(3)合并胎位異常、前置胎盤(pán)、巨大兒等破宮產(chǎn)指征；(4)合并妊娠疾病及其他嚴(yán)重疾病的產(chǎn)婦。112例產(chǎn)婦依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各56例。對(duì)照組年齡24～38歲，平均(30.2±2.7)歲；孕周37～40周，平均(39.1±1.6)周；觀察組年齡25～39歲，平均(29.9±2.5)歲；孕周37～41周，平均(39.6±1.7)周。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦及其家屬均知曉實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮蛢?nèi)容，均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)階段式助產(chǎn)護(hù)理，由輪班助產(chǎn)士完成。產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，與助產(chǎn)士無(wú)任何接觸。待子宮開(kāi)口至3 cm時(shí)送入產(chǎn)房，由產(chǎn)房醫(yī)師和助產(chǎn)士負(fù)責(zé)。產(chǎn)后送至休息區(qū)，行產(chǎn)后常規(guī)檢查和康復(fù)護(hù)理。觀察組采用全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理，由專(zhuān)職助產(chǎn)士對(duì)實(shí)施“一對(duì)一”的全程護(hù)理，具體護(hù)理措施包括：(1)孕期和產(chǎn)前宣教：助產(chǎn)士通過(guò)產(chǎn)前門(mén)診、孕婦學(xué)校等方式積極與孕產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，關(guān)注產(chǎn)婦信息需求，了解產(chǎn)婦前次妊娠、分娩的經(jīng)歷和感受，提供剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section,TOLAC)相關(guān)產(chǎn)前教育課程[6]；合理評(píng)估其心理狀況，針對(duì)性介紹妊娠期生理和分娩知識(shí)，包括自然分娩優(yōu)勢(shì)、分娩征兆、分娩過(guò)程及配合、呼吸減痛法介紹等；指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)節(jié)孕期情緒，每周組織分娩講座，宣講分娩技巧，培訓(xùn)產(chǎn)婦分娩減痛方法。此外，專(zhuān)職助產(chǎn)士提供話(huà)咨詢(xún)、網(wǎng)絡(luò)留言咨詢(xún)及預(yù)約面對(duì)面咨詢(xún)等多種產(chǎn)前咨詢(xún)，在孕32周為孕婦制定分娩計(jì)劃，并向孕婦解釋選擇性重復(fù)破宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section，ERCS)和TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)，充分尊重產(chǎn)婦個(gè)人意愿。(2)分娩期陪護(hù)：專(zhuān)職助產(chǎn)士一對(duì)一陪伴產(chǎn)婦，臨產(chǎn)時(shí)及時(shí)通知產(chǎn)科醫(yī)師，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征，及時(shí)緩解產(chǎn)婦產(chǎn)前心理壓力。陰道試產(chǎn)中密切注意產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)胎心率減緩、宮縮過(guò)強(qiáng)、胎位不清等先兆子宮破裂征象，必要時(shí)隨時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，協(xié)同產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、麻醉師等做好應(yīng)急準(zhǔn)備。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用呼吸減痛法。輕柔按摩產(chǎn)婦腹部，或手掌重壓產(chǎn)婦腰背部緩解宮縮陣痛[7]，同時(shí)做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。(3)產(chǎn)后護(hù)理：陰道流血過(guò)多和血容量不足提示子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房，做好產(chǎn)后出血觀察和應(yīng)急處理。專(zhuān)職助產(chǎn)士囑產(chǎn)婦及時(shí)排尿，避免對(duì)宮縮產(chǎn)生影響，加強(qiáng)對(duì)外陰的護(hù)理，預(yù)防產(chǎn)褥感染。積極開(kāi)展產(chǎn)后飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。同時(shí)積極開(kāi)展母乳喂養(yǎng)和育嬰指導(dǎo)，協(xié)同新生兒科醫(yī)師做好新生兒管理。

1.3觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬疼痛量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)估兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h的產(chǎn)痛情況，分值0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛；采用視覺(jué)模擬焦慮量表(VAS-A)評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h的焦慮狀況，分值0～10分，0分表示無(wú)焦慮，10分表示焦慮程度最高。此外，觀察兩組自然分娩、產(chǎn)后出血、出血量及胎兒窘迫發(fā)生情況，對(duì)比兩組中自然分娩產(chǎn)婦的第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程及總產(chǎn)程。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)痛及焦慮情況比較

觀察組VAS評(píng)分及VAS-A評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　兩組VAS評(píng)分及VAS-A評(píng)分比較

*P<0.01，與對(duì)照組比較。

2.2兩組分娩情況比較

觀察組和對(duì)照組分別有11例和16例VBAC產(chǎn)婦由于宮縮乏力、產(chǎn)程停滯等造成陰道試產(chǎn)不成功，最終改為剖宮產(chǎn)。其中觀察組45例自然分娩成功，自然分娩率為80.4%(45/56)，對(duì)照組40例自然分娩成功，自然分娩率71.4%(40/56)，觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組產(chǎn)后出血9例(16.1%)、平均出血量(268.3±51.9)mL、胎兒窘迫1例(1.8%)；對(duì)照組產(chǎn)后出血13例(23.2%)、平均出血量(291.9±53.7)mL、胎兒窘迫2例(3.6%)。觀察組產(chǎn)后平均出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組出血率及胎兒窘迫率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.3兩組自然分娩VBAC產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

與對(duì)照組比較，觀察組第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程及總產(chǎn)程均明顯縮短(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組自然分娩VBAC產(chǎn)婦產(chǎn)程比較±s)

*P<0.05，#P<0.01，與對(duì)照組比較。

3　討論

傳統(tǒng)的助產(chǎn)服務(wù)中助產(chǎn)士缺乏獨(dú)立、自主的護(hù)理能力，以遵循醫(yī)囑為主要模式，護(hù)理過(guò)程缺乏連續(xù)性和持續(xù)性[8]。全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理是產(chǎn)科服務(wù)的一種新模式，即助產(chǎn)士在產(chǎn)婦的各個(gè)時(shí)期，如產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后，為其提供生理、心理等各方面的護(hù)理措施，使得高危孕婦向低危孕婦轉(zhuǎn)化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育計(jì)劃[9]。妊娠是一種正常的生理過(guò)程，助產(chǎn)士是低危孕婦的專(zhuān)業(yè)護(hù)理者，通過(guò)全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)可以降低剖宮產(chǎn)率，更好地保證VBAC產(chǎn)婦安全分娩。

VBAC產(chǎn)婦及其家屬的心理均存在著極大的矛盾，既希望能夠陰道試產(chǎn)，又擔(dān)心子宮瘢痕破裂，焦慮不安，分娩時(shí)緊張、恐懼。全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理針對(duì)VBAC產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的不良情緒、對(duì)妊娠知識(shí)欠缺或誤解等方面提供個(gè)性化服務(wù)，增強(qiáng)產(chǎn)婦健康知識(shí)與分娩自信[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評(píng)分及VAS-A評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可有效增強(qiáng)VBAC產(chǎn)婦的分娩信心，提高對(duì)分娩的控制感，減輕產(chǎn)痛并緩解妊娠焦慮情緒，與林海燕[5]研究報(bào)道一致。

全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式提倡助產(chǎn)士獨(dú)立自主管理，符合以患者為中心的連續(xù)護(hù)理理念[10]，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況和需要進(jìn)行個(gè)性化助產(chǎn)陪護(hù)，獲得產(chǎn)婦的信任感，建立產(chǎn)婦的自身安全感。實(shí)施全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理能夠使護(hù)患關(guān)系更加融洽，提高產(chǎn)科助產(chǎn)的服務(wù)質(zhì)量，使產(chǎn)婦正確應(yīng)對(duì)分娩，減少妊娠并發(fā)癥[11]。鄭琳等[12]研究顯示，對(duì)VBAC產(chǎn)婦實(shí)施全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理，減少了相關(guān)妊娠并發(fā)癥并提高了產(chǎn)婦的護(hù)理滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相似，觀察組自然分娩率增加，產(chǎn)后出血，胎兒窘迫的發(fā)生相對(duì)減少，觀察組自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程顯著縮短，產(chǎn)后出血量顯著減少，明顯改善了VBAC產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。

綜上所述，全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理可有效緩解了VBAC產(chǎn)婦產(chǎn)痛及不良情緒，縮短產(chǎn)程，并減少了產(chǎn)后出血量，為提高產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

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(學(xué)術(shù)編輯：石琪)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Effects of continuity midwifery care on labor pain and duration of labor in vaginal birth after cesarean delivery

CHEN Zhi-fang1,WU Hong-he2,SUN Xiao-qin3,WU Ying-chun3,LIU Hua-hua3

(1.DepartmentofObstetrics;2.DepartmentofNursing;3.ParturientRoom,NantongMaternalandChildHealthHospital,Nantong226018,Jiangsu,China)

Objective：To investigate the effect of continuity midwifery care on labor pain and duration of labor in vaginal birth after cesarean(VBAC)delivery.Methods：A total of 112 pregnant women who preferred VBAC were randomly divided into the control group and the observation group,with 56 cases in each group.The control group was given conventional nursing at different phase of gestation,and the observation group was applied with continuity midwifery care.The condition of labor pain and anxiety were assessed by visual analog pain scale(VAS)and anxiety visual analog scale(VAS-A).The natural births rate, incidence of fetal distress,postpartum hemorrhage rate,amount of bleeding and duration of labor were observed and compared between two groups.Results：The VAS,VAS-A at 24 h after delivery and amount of bleeding were significant lower in the observation group than those of the control group(P<0.05 orP<0.01).There was no significant difference in natural births rate, postpartum hemorrhage rate and incidence of fetal distress between two groups(P>0.05).The duration of first stage of labor,second stage of labor and total stage of labor were significant shorter in the observation group than those of the controls(P<0.05 orP<0.01).Conclusion：The continuity of midwifery care is effective in improving negative emotion and reducing the duration of labor and amount of bleeding in puerpera undergoing VBAC delivery.

Cesarean section;Vaginal delivery;Continuity midwifery care;Stage of labor

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.039

2014年度南通市市級(jí)科技計(jì)劃(指導(dǎo)性)項(xiàng)目(NO:HS149153)

2015-05-25

陳志芳(1972-)，女，副主任護(hù)師。E-mail：Czf666888@126.com

吳宏荷，E-mail：1730738156@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.078.html

1005-3697(2016)05-0759-03

R473.71

A