蔡宇

(江油市人民醫(yī)院普外科，四川 江油　621700)

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肝切除術(shù)中血流阻斷方式的選擇

蔡宇

(江油市人民醫(yī)院普外科，四川 江油621700)

目的：比較3種解剖性血流阻斷方案與對(duì)應(yīng)的預(yù)阻斷方案在肝臟腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為肝切除術(shù)中最佳血流阻斷方式的選擇提供參考。方法：開展非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)，納入240例肝臟腫瘤行開腹手術(shù)患者，劃分為3個(gè)大組和6個(gè)小組，每小組各40例：半肝血流阻斷組(A1組)及預(yù)阻斷組(A2組)、門靜脈主干阻斷組(B1組)及預(yù)阻斷組(B2組)、保留半肝門靜脈的肝門阻斷組(C1組)及預(yù)阻斷組(C2組)，比較各組臨床療效。結(jié)果：(1)各直接阻斷組與預(yù)阻斷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：預(yù)阻斷組術(shù)中出血量明顯更少，術(shù)后輸血例數(shù)明顯更少，術(shù)后3d凝血酶原活動(dòng)度明顯更高；(2) 3個(gè)大組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：接受輸血患者術(shù)中，出血量按C1及C2、B1及B2、A1及A2組依次明顯增加，術(shù)后通氣時(shí)間按A1及A2、C1及C2、B1及B2組依次明顯延長，術(shù)后3 d ALT及AST水平按B1及B2組、A1及A2組、C1及C2組依次明顯增加。結(jié)論：3組解剖性血流阻斷方案均有一定適用性，但通過血流預(yù)阻斷技術(shù)均有助于控制術(shù)中出血，減少術(shù)后輸血，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

肝臟腫瘤；肝切除術(shù)；解剖性血流阻斷；血流預(yù)阻斷

肝切除術(shù)是治療肝臟腫瘤最主要的方案之一[1]，為保證預(yù)后，臨床需注意控制手術(shù)區(qū)域出血，保證其他區(qū)域血供，進(jìn)而保護(hù)肝臟功能[2]。解剖性血流阻斷，如半肝血流阻斷(HHV)、門靜脈主干阻斷(MPV)、保留半肝門靜脈的肝門阻斷(HPP)等均有較確切的應(yīng)用價(jià)值[3]，但仍有一定不足。血流預(yù)阻斷則能夠通過短期的缺血再灌注，誘發(fā)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)措施，從而減輕隨后的長時(shí)間缺血再灌注損傷[4]，可能有助于提升肝切除術(shù)患者預(yù)后。本研究以非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證3組中常見解剖性血流阻斷及相應(yīng)預(yù)阻斷方式的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

單發(fā)病變；腫瘤位于肝臟中央?yún)^(qū)Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段且直徑>2 cm，或腫瘤位于Ⅱ、Ⅲ段且直徑>5 cm，或腫瘤與門靜脈分叉部、肝后下腔靜脈主干、肝靜脈與下腔靜脈匯合部距離≤1 cm且腫瘤直徑≤2 cm；自愿接受開腹標(biāo)準(zhǔn)半肝切除術(shù)，符合標(biāo)準(zhǔn)半肝切除術(shù)指征；術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≤3分；術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分A級(jí)；術(shù)前吲哚菁綠15 min滯留率<15%；未合并心、肺、代謝系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2研究對(duì)象

參考上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2012年1月至2015年8月我院收治的肝臟腫瘤患者240例，全部患者均由同一名醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，選擇手術(shù)方案及血流阻斷方式，在患者同意的前提下開展手術(shù)治療?；颊吣挲g16～77歲，平均(52.8±10.3)歲，男性155例、女性95例，平均體質(zhì)指數(shù)(25.1±3.8)kg/m2，包括肝細(xì)胞肝癌151例，膽管細(xì)胞癌18例，混合細(xì)胞癌12例，局灶結(jié)節(jié)增生15例，其它44例；合并乙型肝炎患者152例，合并丙型肝炎患者13例，合并無病毒性肝炎患者38例，合并肝硬化患者125例。按血流阻斷方式不同，將患者劃分為3個(gè)大組，6個(gè)小組，每小組各40例，年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病理類型、合并癥等信息相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1　患者一般信息對(duì)比

1.3方法

所有患者均接受常規(guī)開腹肝切除術(shù)，在血流阻斷后，行解剖切肝，逐一結(jié)扎或縫扎管道斷端，采用標(biāo)準(zhǔn)半肝切除方案，切除完整標(biāo)本后解除阻斷，保留肝臟殘余部分自然位置，常規(guī)術(shù)后處理。血流阻斷方式如下：(1)半肝血流阻斷組(A1組)：術(shù)中首先顯露肝動(dòng)脈及門靜脈左右分支，預(yù)置阻斷帶，切肝時(shí)阻斷患側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈分支；對(duì)應(yīng)預(yù)阻斷組(A2組)：在切肝時(shí)預(yù)先阻斷患側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈分支5 min，隨后恢復(fù)血流5 min，再行持續(xù)阻斷以開展手術(shù)。(2)門靜脈主干阻斷組(B1組)：術(shù)中顯露門靜脈主干，切肝時(shí)阻斷門靜脈主干；對(duì)應(yīng)預(yù)阻斷組(B2組)在切肝時(shí)預(yù)先阻斷門靜脈主干5 min，隨后恢復(fù)血流5 min，再行持續(xù)阻斷以開展手術(shù)。(3)保留半肝門靜脈的肝門阻斷組(C1組)：術(shù)中顯露肝動(dòng)脈主干及門靜脈左右支，切肝時(shí)阻斷患側(cè)門靜脈分支及全部肝動(dòng)脈；對(duì)應(yīng)預(yù)阻斷組(C2組)在切肝時(shí)預(yù)先阻斷患側(cè)門靜脈分支及全部肝動(dòng)脈5 min，隨后恢復(fù)血流5 min，再行持續(xù)阻斷以開展手術(shù)。術(shù)中以超聲乳化吸引刀由外向內(nèi)逐層解剖性切開肝實(shí)質(zhì)，電灼或結(jié)扎沿途肝管結(jié)構(gòu)，對(duì)肝內(nèi)主血管或分支破損，或肝創(chuàng)面大量滲血者，進(jìn)一步行相應(yīng)血管血流阻斷，完整切除標(biāo)本后再解除阻斷，以血管縫合線修補(bǔ)血管及肝臟創(chuàng)面，完善止血，保持殘余肝段自然形態(tài)。術(shù)后所有患者由同一組醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療干預(yù)。

1.4對(duì)比項(xiàng)目

主要對(duì)比如下項(xiàng)目：(1)術(shù)中臨床指標(biāo)：肝切除量、血流持續(xù)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例及輸血量、肝門結(jié)構(gòu)損傷例；(2)術(shù)后臨床指標(biāo)：通氣時(shí)間、術(shù)后輸血例數(shù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥，其中主要并發(fā)癥包括肝功能不全、腎功能不全、感染、胸水、腹水、膽瘺等，由于各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較少，本研究僅統(tǒng)計(jì)總并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括術(shù)后第3天谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)及凝血酶原活動(dòng)度(PTa)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.16小組術(shù)中臨床指標(biāo)對(duì)比

各直接阻斷組與預(yù)阻斷組對(duì)比，預(yù)阻斷組術(shù)中出血量明顯更少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3個(gè)大組對(duì)比，接受輸血患者術(shù)中輸血量按C1及C2、B1及B2、A1及A2組依次明顯增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　6個(gè)小組術(shù)中臨床指標(biāo)對(duì)比

①行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換；②由于小組樣本量過少，按各大組輸血例數(shù)計(jì)算均值并對(duì)比；*P<0.05,與對(duì)應(yīng)預(yù)阻斷組對(duì)比；#P<0.05,與A組對(duì)比；△P<0.05,與B組對(duì)比。

2.26個(gè)小組術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后均未見患者死亡。各直接阻斷組與預(yù)阻斷組對(duì)比，預(yù)阻斷組術(shù)后輸血例數(shù)明顯更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1、B1及C1，A2、B2及C2對(duì)比，術(shù)后通氣時(shí)間按A1及A2、C1及C2、B1及B2組依次明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　6小組術(shù)中臨床指標(biāo)對(duì)比

*P<0.05，與A組對(duì)應(yīng)小組相比；#P<0.05，與B組對(duì)應(yīng)小組相比；△P<0.05，與對(duì)應(yīng)預(yù)阻斷組相比。

2.36小組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后3 d直接阻斷組與預(yù)阻斷組對(duì)比，預(yù)阻斷組術(shù)后3 d凝血酶原活動(dòng)度明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d，A1、B1及C1，A2、B2及C2對(duì)比，ALT及AST水平按B1及B2組、A1及A2組、C1及C2組依次明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　6小組術(shù)后3 d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比±s)

*P<0.05，與A組對(duì)應(yīng)小組相比；#P<0.05，與B組對(duì)應(yīng)小組相比；△P<0.05，與對(duì)應(yīng)預(yù)阻斷組相比。

3　討論

解剖性血流阻斷旨在利用肝臟血供的解剖學(xué)特點(diǎn)，在控制局部出血量的同時(shí)，盡可能保護(hù)正常肝組織功能。既往研究[5-6]證實(shí)，多種解剖性血流阻斷方案均較傳統(tǒng)Pringle阻斷法優(yōu)勢明顯，但不同解剖性血流阻斷技術(shù)間的對(duì)比，卻少有報(bào)道，這顯然不利于術(shù)中選擇最佳血流方式。

本研究重點(diǎn)對(duì)比了3種常見解剖性血流阻斷方案的優(yōu)勢，結(jié)果顯示：(1)輸血患者術(shù)中輸血量按HPP、MPV、HHV方案逐漸增加，提示HPP方案對(duì)控制出血效果最好，可能是因?yàn)樵摲桨肝醋钄嘟?cè)門靜脈，不僅有助于避免胃腸道出血及粘膜損傷，還可避免肝動(dòng)脈肝內(nèi)交通支出血。從3大組并發(fā)癥出現(xiàn)率上看，HPP組術(shù)后并發(fā)癥情況及住院時(shí)間并不差于其它組，說明雖然門靜脈血含氧量少，但在術(shù)中仍可保證肝細(xì)胞正常代謝。(2)術(shù)后通氣時(shí)間按HHV、HPP、MPV方案依次逐漸延長，提示HHV方案對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)效果最好，這是因?yàn)樵摲桨覆粌H未阻斷健側(cè)門靜脈，亦未阻斷健側(cè)肝動(dòng)脈，完全保證了健側(cè)肝臟血供，對(duì)門脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)影響較少，能有效避免腸系膜淤血及腸粘膜損傷。因此，患者術(shù)后腸道功能能夠迅速恢復(fù)，相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)率可能更少。但該血流阻斷方案下，出血量可能仍較多，可能對(duì)手術(shù)效果形成不良影響，術(shù)者需格外注意[7-8]。(3)術(shù)后3 d，患者ALT及AST水平按MPV、HPP、HHV方案依次逐漸增加，提示MPV組對(duì)保護(hù)患者肝功能、避免缺血缺氧性損傷效果最好，這是因?yàn)樵摲桨竿耆Ａ袅藖碜愿蝿?dòng)脈的氧供，此氧供在正常情況下提供全肝氧供的40%～60%[9-11]。但完全阻斷門靜脈將使得腸系膜靜脈血液回流受阻，可能導(dǎo)致腸系膜淤血及腸粘膜損傷，對(duì)胃腸道功能造成影響，從而導(dǎo)致患者術(shù)后通氣時(shí)間延長、感染風(fēng)險(xiǎn)提升。由此可見，3組解剖性血流阻斷方案各有優(yōu)勢，需保護(hù)患者胃腸道功能，則應(yīng)該優(yōu)先選擇HHV方案；需重點(diǎn)保護(hù)患者肝功能，則應(yīng)該優(yōu)先選擇MPV方案；HHP方案對(duì)保護(hù)胃腸道功能及肝功能效果較平均，但能有效控制術(shù)中出血。

血流阻斷會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血損傷，而解除阻斷后，肝血流再灌注又可能導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，甚至?xí)鸶文I功能不全、凝血功能障礙等危險(xiǎn)并發(fā)癥，威脅患者生命安全[12-13]。可見，減少術(shù)中出血與減輕肝臟缺血再灌注損傷存在一定矛盾，肝切除術(shù)中必須平衡此矛盾。本研究顯示血流預(yù)阻斷技術(shù)可能有助于緩解肝臟缺血再灌注損傷，與直接阻斷組相比，預(yù)阻斷組術(shù)中出血量明顯更少，術(shù)后輸血例數(shù)明顯更少，術(shù)后3 d凝血酶原活動(dòng)度明顯更高，提示預(yù)阻斷技術(shù)能夠進(jìn)一步控制術(shù)中出血，且能降低手術(shù)對(duì)患者凝血功能的損傷。這可能是因?yàn)轭A(yù)阻斷技術(shù)激活了某種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，使得肝臟在短暫缺血后，耐受長時(shí)間缺血的能力明顯提升。陳培升等[14]研究也能證實(shí)該方案能夠有效保護(hù)患者肝臟功能。上述保護(hù)機(jī)制可能包括抑制缺血再灌注損傷炎癥反應(yīng)、減少肝細(xì)胞凋亡、改善肝細(xì)胞能量代謝、改善局部微循環(huán)、抑制活性氧簇、促進(jìn)熱休克蛋白家族釋放，但具體的分子學(xué)通路尚不明確，還需后續(xù)研究補(bǔ)充。

綜上所述，肝切除術(shù)中多種解剖性血流阻斷方案均有一定適用價(jià)值，在正式的血流阻斷前，開展5 min阻斷、5 min恢復(fù)血流的短期預(yù)阻斷方案有助于進(jìn)一步控制術(shù)中出血，減輕肝臟缺血再灌注損傷，值得推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：石剛)

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The choice of blood flow occlusion in hepatectomy

CAI Yu

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofJiangyou,Jiangyou621700,Sichuan，China)

Objective：By comparing the three kinds of anatomical blocking solutions and the corresponding pre blocking blood flow in the liver tumor resection,the application of value for the selection of best way to block blood flow in liver resection for reference.Methods：To carry out a non-randomized controlled trial during this period,the included 240 patients with liver tumor line open operation,and is divided into three groups,6 groups, group of each 40 cases: half liver blood flow blocking group (A1) and preliminary blocking group (group A2),the main portal vein blocking group (group B1) and preliminary blocking group (group B2),liver portal vein of retain half door block group (C1) and preliminary blocking group (C2),the comparison between groups of clinical curative effect.Results：(1) The direct blocking group compared with pre block set,the following differences were significant (P<0.05) that the bleeding amount of preliminary blocking group significantly less and less postoperative blood transfusion were obviously,3 d postoperative prothrombin activity significantly higher;(2) three big contrast group,the following difference were significant (P<0.05):bleeding amount of patients given by C1 and C2,B1 and B2,A1 and A2 group significantly increased in turn,the aeration time according to the A1 and A2,C1 and C2,B1 and B2 group significantly extended in turn,postoperative 3 d ALT and AST level according to B1 and B2,A1 and A2 and C1 and C2 group significantly increased in turn.Conclusion：The 3 groups of anatomical blood flow blocking scheme have certain applicability,but through the bloodstream pre blocking technology helps control intraoperatie bleeding,postoperative blood transfusion and promote the recovery of liver function.

Liver tumor;Liver resection;The anatomy of the blocking blood flow;Preliminary blocking blood flow to

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.029

四川省教育廳項(xiàng)目(13ZC024)

2015-11-26

蔡宇(1972-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：1582300893@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.058.html

1005-3697(2016)05-0723-04

R735.7

A