蔣美琴，陳霞，凌靜

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 江陰　214400)

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疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床結(jié)局及可行性分析

蔣美琴，陳霞，凌靜

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 江陰214400)

目的：探討疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性和安全性。方法：回顧分析2014年1月至2015年6月本院產(chǎn)科458例疤痕子宮再次妊娠分娩的臨床資料。其中53例患者選擇了經(jīng)陰道分娩(觀察組)，隨機(jī)選擇疤痕子宮再妊娠后行剖宮產(chǎn)53例作為對(duì)照組，比較兩組臨床結(jié)局和母兒預(yù)后。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)時(shí)出血量較少(t=25.393，P=0.000)、住院時(shí)間短(t=4.358，P=0.039)，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血減少(χ2=3.975，P=0.046)、產(chǎn)褥感染發(fā)生率較低(χ2=6.360，P=0.012)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與對(duì)照組比較，新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重、新生兒濕肺發(fā)生率無(wú)顯著差異(t=2.971，P=0.088；t=3.756，P=0.055；χ2=3.087，P=0.079)。結(jié)論：在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。

疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式

疤痕子宮即既往有子宮手術(shù)史形成大的子宮疤痕，包括大的肌瘤剝除或粘膜下肌瘤電切，及前次妊娠剖宮產(chǎn)。疤痕子宮再次妊娠，有疤痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榍靶┠陮?duì)剖宮產(chǎn)后遺癥認(rèn)識(shí)的不足、及社會(huì)因素的介入，使剖宮產(chǎn)指征放寬，剖宮產(chǎn)率維持在40%以上[1]，因此很多經(jīng)剖宮產(chǎn)的婦女有疤痕子宮。近年來(lái)，隨著二胎政策的放寬，二胎分娩率不斷增加，而疤痕子宮生育二胎病例隨之增加[2]；為了減少疤痕子宮經(jīng)陰道分娩所帶來(lái)的各種危險(xiǎn)及母嬰并發(fā)癥[3]，疤痕子宮再次妊娠的分娩方式基本采用二次剖宮產(chǎn)，使得近年的剖宮產(chǎn)率再次回升，有個(gè)別地方甚至達(dá)到了70%～80%[4]。2014年1月至2015年6月到本院因疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦有405例，約占所有剖宮產(chǎn)的1/3。本文回顧性分析近兩年來(lái)我院對(duì)疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)的臨床治療情況，分享臨床治療經(jīng)驗(yàn)，建議符合條件的疤痕子宮孕婦在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下可以嘗試陰道試產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率，減少對(duì)產(chǎn)婦不必要的損傷，保障母嬰最大的利益。

1　資料和方法

1.1一般資料

2014年1月至2015年6月我院產(chǎn)科收治疤痕子宮再次足月妊娠的產(chǎn)婦 458例，年齡20～42歲；孕次2～7次；孕周34～42周。均有子宮手術(shù)史，7例為肌瘤剝除史，其余均為剖宮產(chǎn)史。427例為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；31例術(shù)式不詳。此次妊娠距前次手術(shù)時(shí)間間隔1～15年，最短14個(gè)月。其中53例疤痕子宮再次足月妊娠孕婦成功經(jīng)陰道分娩，為觀察組，其余405例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，從這405例孕婦中隨機(jī)(采用隨機(jī)數(shù)字表法針對(duì)年齡進(jìn)行隨機(jī)分組)選擇53例疤痕子宮再次足月妊娠、行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對(duì)照組。觀察組中有3例為既往子宮肌瘤剝除病史，其余為剖宮產(chǎn)病史，對(duì)照組有4例子宮肌瘤剝除病史，其余為剖宮產(chǎn)病史。兩組患者入組前均無(wú)陰道分娩史及中晚孕引產(chǎn)史。觀察組與對(duì)照組的一般情況比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組一般情況比較(n=53)

1.2方法

1.2.1疤痕子宮再次妊娠分娩選擇陰道試產(chǎn)的指征[5-6]前次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為子宮下段橫切口或者子宮肌瘤為漿膜下肌瘤行經(jīng)腹肌瘤剝除術(shù)，術(shù)中切口完整、無(wú)撕裂以及術(shù)后手術(shù)切口愈合良好、無(wú)感染。此次妊娠具備陰道分娩的條件：(1)無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；(2)無(wú)再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮深部肌瘤剔除或電切、子宮破裂等；(3)無(wú)相對(duì)頭盆不稱，前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，估計(jì)胎兒體重小于上次分娩胎兒體重；(4)產(chǎn)前均行B超觀察孕婦子宮下段切口處，疤痕厚度3 mm以上，切口處回聲均勻；(5)患者了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊并愿意接受陰道試產(chǎn)；(6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件。以上條件均全部具備。

1.2.2產(chǎn)前檢查及監(jiān)護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)估，包括準(zhǔn)確測(cè)量子宮底高度、胎頭銜接情況、胎頭大小、胎頭位置、預(yù)測(cè)胎兒體重。確定無(wú)頭盆不稱而孕婦要求試產(chǎn)者予以試產(chǎn)。從產(chǎn)婦臨產(chǎn)開(kāi)始，全程胎心監(jiān)護(hù)，并且加強(qiáng)產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)測(cè)，密切注意子宮疤痕處局部壓痛以及陰道流血情況，準(zhǔn)備好母嬰搶救物品。若產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況及時(shí)行陰道檢查，無(wú)頭盆不稱者可行人工破膜，密切注意觀察羊水性質(zhì)、胎心變化以及產(chǎn)程的進(jìn)展。待產(chǎn)過(guò)程中慎用縮宮素催產(chǎn)，陰道分娩接生時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，盡量縮短第二產(chǎn)程，胎頭在坐骨棘水平下2 cm時(shí)可行胎頭吸引助產(chǎn)，從而增加子宮下段疤痕處的安全性[7]。胎兒娩出后常規(guī)靜滴縮宮素20 U，舌下含服米索前列醇200 μg促使子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。胎盤娩出后常規(guī)進(jìn)行徒手探查，探查子宮下段疤痕處的完整性，排除裂開(kāi)可能。產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮復(fù)舊情況以及陰道出血情況等。

1.2.3催產(chǎn)及引產(chǎn)情況本研究中53例產(chǎn)婦有41例為自然發(fā)動(dòng)產(chǎn)程，12例行人工破膜引產(chǎn)，2例因?qū)m縮乏力在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下用小劑量縮宮素。

1.2.4產(chǎn)后處理產(chǎn)后密切注意產(chǎn)婦生命體征及陰道出血情況，常規(guī)檢查子宮下段疤痕處有無(wú)壓痛，并且加強(qiáng)宮縮(靜滴催產(chǎn)素20 U及米索前列醇200 μg含服)。

1.2.5剖宮產(chǎn)指征(適用于對(duì)照組剖宮產(chǎn))前次剖宮產(chǎn)為絕對(duì)手術(shù)指征，前次手術(shù)指征又復(fù)存在；本次妊娠出現(xiàn)骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂、重度妊高癥等手術(shù)指征；孕婦拒絕行陰道試產(chǎn)者，均行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本研究中有60例孕婦自愿行陰道試產(chǎn)，53例經(jīng)陰道分娩，7例試產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的病例中有2例活躍期停滯，2例宮口開(kāi)全1.5 h胎頭下降停滯，3例試產(chǎn)中出現(xiàn)羊水污染伴胎心變化行剖宮產(chǎn)。轉(zhuǎn)手術(shù)產(chǎn)的指征有：胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯、先兆子宮破裂、臍帶脫垂等。疤痕子宮先兆子宮破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，先露部高、子宮收縮強(qiáng)烈，呈痙攣狀，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸急促，脈搏增快，下腹劇痛，拒按，子宮下段過(guò)度牽拉變薄變長(zhǎng)，子宮下段疤痕處壓痛明顯。

1.2.6觀察指標(biāo)比較觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率、住院費(fèi)用、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重、新生兒濕肺等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1疤痕子宮分娩方式

458例疤痕子宮中，其中60例孕婦自愿接受陰道試產(chǎn)，其中53例經(jīng)陰道分娩，405例患者行剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率為88.33%，而疤痕子宮的陰道分娩率為11.57%。

2.2觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦預(yù)后情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)時(shí)出血量減少(t=25.393，P=0.000)，住院時(shí)間短(t=4.358，P=0.039)，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)褥感染、住院費(fèi)用減少(χ2=3.975，P=0.046；χ2=6.360，P=0.012；t=25.261，P=0.000)，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3觀察組與對(duì)照組新生兒預(yù)后情況比較

觀察組與對(duì)照組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重、新生兒濕肺相比，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.971，P=0.088；t=3.756，P=0.055；χ2=3.087，P=0.079)，見(jiàn)表3。

表2　兩組產(chǎn)婦預(yù)后情況比較

表3　兩組新生兒預(yù)后情況比較

3　討論

3.1疤痕子宮再次妊娠陰道分娩可行性及優(yōu)越性

疤痕子宮的成因有多種，包括產(chǎn)科既往的剖宮產(chǎn)史、婦科的子宮肌瘤剝除史、子宮破裂史以及子宮穿孔史等，而產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史為其主要成因。近年來(lái)我國(guó)的剖宮產(chǎn)率明顯增加，而人口政策的調(diào)整導(dǎo)致了疤痕子宮孕婦的逐年增加，所以疤痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇需醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注和重視。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外就疤痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道分娩的可行性以及安全性進(jìn)行了大量的研究，認(rèn)為疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的[8-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)的陰道剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)者的陰道分娩率為60%～80%[11]，而本研究中本院2014年1月至2015年6月458例疤痕子宮孕婦中，60例孕婦自愿行陰道試產(chǎn)，53例經(jīng)陰道分娩，無(wú)1例子宮破裂，7例因活躍期停滯改行剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率88.33%，與報(bào)道基本一致。同時(shí)，有研究報(bào)道疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血少，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)上節(jié)省，可減少盆腹腔粘連、產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)，減少新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率[12-14]，而本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)時(shí)出血量減少，住院時(shí)間短，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)褥感染減少，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組新生兒濕肺發(fā)生率亦比對(duì)照組降低，雖然差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)。而兩者在新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分方面比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088；P=0.055)。因此，我們認(rèn)為疤痕子宮進(jìn)行陰道分娩是可行的。

3.2如何提高疤痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道分娩的安全性

疤痕子宮由于子宮下段疤痕組織缺乏彈性，隨著孕周增大子宮增大，特別是臨產(chǎn)時(shí)宮腔壓力增大，疤痕薄弱處容易破裂，而導(dǎo)致孕婦及家屬因害怕子宮破裂拒絕陰道試產(chǎn)，本研究中458例疤痕子宮孕婦，僅60例孕婦同意陰道試產(chǎn)，但是大量國(guó)內(nèi)外研究表明，疤痕子宮陰道試產(chǎn)過(guò)程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)很小[8-10]。但是，對(duì)疤痕子宮能否經(jīng)陰道分娩要進(jìn)行正確的評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，方可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下：(1)首先，加強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)陰道試產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，在整個(gè)孕婦孕期產(chǎn)檢中，我們做好宣教，合理飲食，控制好孕期體重，減少巨大兒的發(fā)生，加強(qiáng)孕婦對(duì)陰道試產(chǎn)的信心；(2)其次，最重要的是正確的評(píng)估，試產(chǎn)前通過(guò)常規(guī)檢查排除不適宜病例(如前所述具有絕對(duì)手術(shù)指征的病例及有兩次以上子宮手術(shù)史的孕婦、年齡大于35歲、身高小于150 cm、BMI大于28)，正確估計(jì)胎兒大小，排除頭盆不稱；(3)再次，入產(chǎn)房后孕婦全程胎心監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，專人動(dòng)態(tài)觀察胎心、宮縮，及時(shí)了解產(chǎn)程進(jìn)展、配備好搶救藥品及輸血準(zhǔn)備，新生兒心肺復(fù)蘇器材。如發(fā)現(xiàn)胎心變化，如變異、晚期減速經(jīng)改變體位、吸氧半小時(shí)不能恢復(fù)、或羊水II度污染以上伴胎心加快或減速者且短時(shí)間內(nèi)陰道分娩有困難的剖宮產(chǎn)終止妊娠；若產(chǎn)程停滯，如活躍期停頓2 h以上，檢查評(píng)估如為宮縮乏力可以小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮，如宮頸水腫可予利多卡因封閉，如焦慮可用無(wú)痛或安定對(duì)癥，觀察1 h仍無(wú)進(jìn)展則剖宮產(chǎn)終止妊娠，進(jìn)入第二產(chǎn)程后，如超過(guò)1 h無(wú)進(jìn)展行陰道檢查重新評(píng)估，如胎方位不正可手法復(fù)位糾正，如宮縮乏力、胎心變化或羊水污染，先露大于S+2者可予側(cè)切+胎吸助產(chǎn)分娩，對(duì)于先露棘下2 cm以上者，觀察半小時(shí)無(wú)下降行剖宮產(chǎn)；(4)最后，分娩后要檢查子宮下段完整性，產(chǎn)后常規(guī)建議復(fù)查B超了解宮腔情況。本研究中60例自愿行陰道試產(chǎn)孕婦中，僅7例陰道試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)，其中2例活躍期停滯，2例宮口開(kāi)全1.5 h胎頭下降停滯，3例試產(chǎn)中出現(xiàn)羊水污染伴胎心變化行剖宮產(chǎn)，無(wú)1例子宮破裂。

總之，對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)結(jié)合每個(gè)產(chǎn)婦個(gè)體情況，做好全面的檢查和診斷，對(duì)于符合條件的可以經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦足夠的心理鼓勵(lì)和支持，詳細(xì)告知其剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩的利弊。給予正確的分娩方式指導(dǎo)以達(dá)到有效降低剖宮產(chǎn)率。

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(學(xué)術(shù)編輯：石琪)

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Clinical observation and analysis of 53 cases of scar repregnancy with vaginal delivery

JIANG Mei-qin,CHEN Xia,LING Jing

(ObstetricsDepartment,People’sHospitalofJiangyin,Jiangyin214400,Jiangsu,China)

Objective：To investigate feasibility and safety of scar term pregnancy with vaginal delivery.Methods：Retrospectively analyze 458 cases clinical data of scar repregnancy with vaginal delivery from January 2014 to June 2015 in which 53 patients chose vaginal delivery,as observation group,comparatively analyze 53 random cases (control group) of scar uterine cesarean section.The prognosis of two groups was compared.Results：Compared with the control group,the bleeding volume in observation group was reduced, shorter hospitalization time,maternal postpartum disease rate,endometritis,cureless incision rate was reduced,The difference was statistically significant (t=25.393，P=0.000；t=4.358，P=0.039；χ2=3.975，P=0.046；χ2=6.360，P=0.012).Compared with the control group the neonatal Apgar score,neonatal weight and neonatal wet lung had no statistical significance (t=2.971，P=0.088；t=3.756，P=0.055；χ2=3.087，P=0.079).Conclusion：Scar repregnancy with vaginal delivery in strict control of indications is feasible and conducive to postpartum recovery.

Scar uterus;Pregnancy;Delivery mode

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.022

2016-03-21

蔣美琴(1971-)，女，副主任醫(yī)師。E-mail：jiangmeiqin99666@163.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.044.html

1005-3697(2016)05-0700-04

R246.3

A