李震宇，許川，孫勇攀，梅宏

(貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽　550002)

?

胸膜孤立性纖維瘤的胸腔鏡手術(shù)治療

李震宇，許川，孫勇攀，梅宏

(貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽550002)

目的：探討胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopy，VATS)治療胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumors of the pleura, SFTP)的可行性，總結(jié)微創(chuàng)治療經(jīng)驗。方法：回顧性分析經(jīng)VATS手術(shù)切除5例SFTP的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)時間75～140 min，平均115 min。術(shù)中完整切除腫瘤，無并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。術(shù)中探查腫物包膜較完整、無外侵，術(shù)中證實3例腫瘤起源于臟層胸膜，2例起源于壁層胸膜。確診依據(jù)病理和免疫組化分析，納入患者 Vimentin 和 CD34均陽性表達。術(shù)后隨訪5～36 個月，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：經(jīng)VATS 切除SFTP具有創(chuàng)傷小、能完整切除腫瘤、安全可行、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床值得推薦。

電視胸腔鏡手術(shù)；孤立性纖維瘤；胸膜疾病

胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumors of the pleura,SFTP)是一類少見的梭形細胞腫瘤，主要發(fā)生在臟層胸膜，表現(xiàn)為與胸膜相連、界限清楚的孤立性腫塊，完整的外科手術(shù)是治療是 SFTP 的最佳選擇[1-4]。近年，隨著外科手術(shù)技能的不斷提升，電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopy，VATS)設(shè)備的不斷完善， 胸腔鏡已逐漸成為診斷和治療胸部疾病的手段和方法。回顧分析本院采用VATS對患者行SFTP切除術(shù)的臨床資料，以期提高VATS 對 SFTP 患者的診斷和治療水平。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本院胸外科以“胸部腫瘤”收治的5例患者，均接受VATS腫瘤切除術(shù)，結(jié)合術(shù)中觀察和病理組織學、免疫組織化學檢查確診5例均為SFTP，其中男性4例，女性1例；年齡48～67歲，中位年齡55歲。3例患者無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)：1例因胸背部隱痛1個月就診，1例因胸悶1周就診(表1)。查體：1例有癥狀的患者患側(cè)胸部叩診呈濁音，聽診患側(cè)呼吸音減低，無伴發(fā)杵狀指，無低血糖病史。

表1　患者臨床資料

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及腫瘤相關(guān)抗原。影像學檢查：胸部X線、CT。

1.2.2手術(shù)方法參考趙桂彬等[5]的方法，在雙腔氣管插管單肺通氣下操作。于胸腋中線第7肋間切口約1 cm鈍性分離進胸做觀察孔，置入胸腔鏡探查，根據(jù)病變部位，通常分別于右胸腋前線偏前第3肋間及肩胛下角線第7肋間切口3 cm和1.5 cm鈍性分離進胸做主、副操作孔，置入腔內(nèi)器械，電鉤燒開腫瘤包膜，電鉤及超聲刀游離腫塊。如起源于臟層胸膜、有蒂的SFTP，Endo-GIA 切割縫合器沿瘤體基底部及其周圍正常肺組織作 2 cm的楔形切除；對于起源于壁層寬基底的SFTP，在VATS下確定瘤體切除邊緣，擴大瘤體附近主切口，利用電凝鉤在距腫瘤基底邊緣2 cm標記切除邊緣，所有切除的瘤快放入標本袋中，從胸壁主操作孔取出。當確認患肺已完全膨脹后關(guān)胸。

1.2.3病理學檢查10%的福爾馬林固定腫瘤組織，石蠟包埋，HE染色，免疫組織化學染色。免疫組織化學染色包括Vimentin、CD34、CD99、Blc-2、S-100、Cytokeratin 及desmin。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前檢查和診斷

實驗室檢查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及腫瘤相關(guān)抗原(癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原242(CA242)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CA125)、癌抗原15-3(CA15-3)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、特蛋白、甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、游離前甲狀腺特異性抗原(FT4)及生長激素(HGH))檢查未見異常。影像學檢查：胸部X線和CT診斷胸內(nèi)占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤等。術(shù)前影像學診斷準確率為0%。見圖1、圖2。

2.2早期臨床結(jié)果

5例患者均完整切除腫瘤，無并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間70～140 min，平均115 min。術(shù)中出血<100 mL。術(shù)后引流管放置時間1～3 d，平均2 d。平均住院時間10 d。術(shù)中證實腫瘤起源于臟層胸膜有蒂3例，2例壁層胸膜無蒂寬基底(圖1)。

2.3術(shù)后病理診斷結(jié)果

病理大體見：切除腫瘤呈類圓形，大小從2 cm×2 cm×1cm 至6 cm×4 cm×3cm。瘤體質(zhì)韌4例，質(zhì)軟 1 例。剖檢腫瘤切面多為灰白色，2 例瘤體內(nèi)見不規(guī)則液化、黏液壞死。光鏡下腫瘤細胞呈梭形或短梭形，細胞編織狀排列，局部細胞排列緊密，膠原蛋白和網(wǎng)狀纖維分隔，細胞異型性不明顯(圖 3)。術(shù)后診斷主要依據(jù)免疫組化分析：5例患者Vimentin、CD34、CD99均陽性表達，Blc-2 、S-100 、Cytokeratin 及desmin均陰性表達。

A. SFTP組織的HE染色結(jié)果(HE×400)；B. 腫瘤細胞陽性表達Vimentin (DAB×400)；C. 腫瘤細胞陽性表達CD34 (DAB×400)；D. CD99陽性表達(DAB×400)。

2.4術(shù)后隨訪結(jié)果

5例患者隨訪5～36個月，平均25個月，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3　討論

由于SFTP屬于良性或低度惡性腫瘤，因此需要實現(xiàn)早期診斷和早期治療。完整的手術(shù)切除是治療SFTP的主要方法[1]。Taspete等[6]報道：SFTP需要開胸行腫瘤切除術(shù)，即達到診斷和治療腫瘤，又確保完整切除腫瘤。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率相對較高。隨著VATS的廣泛應(yīng)用，其微創(chuàng)優(yōu)勢受到越來越廣泛的認可和采用。Takahama等[7]報道，采用VATS治療SFTP，顯著縮短了SFTP患者的住院時間和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，VATS 治療 SFTP 患者的手術(shù)方式、手術(shù)技巧目前尚處于探索階段。

3.1VATS的可行性可行性

因SFTP生長緩慢，多數(shù)患者無特異臨床癥狀，且血清學、影像學缺乏典型表現(xiàn)，術(shù)前不能準確診斷SFTP[8-9]。胸腔鏡可全面視化、放大胸膜腔，尤其 30 度胸腔鏡，可以清晰探查起源于傳統(tǒng)開胸手術(shù)的“盲區(qū)”的腫瘤，如胸膜頂和肋膈角等區(qū)域，因此，可確定腫瘤位置及起源，決定最佳手術(shù)入路[5]。通過探查，本組病例中3例起源于臟層胸膜有蒂，2 例壁層胸膜無蒂寬基底。有蒂的腫瘤，沿基底部正常肺組織離斷，起源壁層胸膜的患者胸膜外切除。因此，5例患者均在全胸腔鏡下順利完成手術(shù)。

3.2VATS的手術(shù)技巧及優(yōu)勢

據(jù)報道，SFTP的直徑在1～36 cm，平均6～8 cm[10]。鄧波等[11]報道，直徑小于5 cm且起源于臟層胸膜的腫瘤，可考慮在電視胸腔鏡下行解剖式肺葉切除。韓志軍等[12]報道，直徑小于8 cm的帶蒂腫瘤，可采用胸腔鏡(必要時輔助小切口)切除。本組病例中，腫瘤直徑在2～6 cm。術(shù)中1例病例因腫瘤較大，取出困難，因此將瘤體在標本袋中切開后，順利取出。因此，VATS極大減少開胸手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，是這類腫瘤手術(shù)治療的良好適應(yīng)癥。

多數(shù)SFTP無蒂，具有較寬的基底，瘤體可侵及胸壁，與鄰近肺組織、膈肌等黏連較重，同時，SFTP基底主要由肋間血管供養(yǎng)，血供非常豐富。因此，胸腔鏡探查體積相對較大的SFTP更應(yīng)仔細。本組SFTP病例中，2例無蒂，與鄰近組織黏連，3例病例有蒂，包膜完整，與周圍組織分界清楚。在全胸腔鏡下，3例有蒂的患者順利完成手術(shù)，為保證切緣陰性，術(shù)中連同SFTP基底部沿肺組織楔形切除。2例無蒂患者，在胸腔鏡下觀察到腫瘤侵入胸壁和肺組織。因此，在VATS監(jiān)視下，分離SFTP與鄰近肺組織、膈肌等組織的黏連，盡可能切除腫瘤邊緣，確保切除范圍。在VATS監(jiān)視下行SFTP切除術(shù)，一方面減少開胸手術(shù)盲目分離導(dǎo)致的出血及肺挫傷，避免肺部并發(fā)癥；另一方面可通過電燒灼腫瘤創(chuàng)面，減少腫瘤的復(fù)發(fā)。

腫瘤的手術(shù)治療，無論是采用VATS 或開胸手術(shù)，治療目的都是既要完全切除腫瘤，又力求最小程度的切除實質(zhì)臟器的組織。對于SFTP這類腫瘤，完全切除腫瘤，切緣陰性至關(guān)重要。因為該類腫瘤，尤其是廣基性SFTP，它們的梭形細胞可以侵入蒂內(nèi)，造成復(fù)發(fā)。為確保完全切除腫瘤，不僅做到肉眼根治性切除，并且行適當?shù)財U大切除。同時，術(shù)后需要充分沖洗術(shù)野，以避免腫瘤切除過程中的種植風險。

3.3術(shù)后隨訪

SFTP是臨床上較少見的一種間質(zhì)細胞腫瘤。大多數(shù)SFTP為良性，約10%～20%屬于惡性或潛在惡性，部分良性SFTP 也可以轉(zhuǎn)變成惡性[13]。Perrot等[1]報道，不同病理類型的SFTP復(fù)發(fā)率不同，1年內(nèi)30%的惡性SFTP因復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移死亡。因此，十分有必要對術(shù)后SFTP進行隨訪。本組病例病理組織學均顯示為良性SFTP，隨訪5～36個月未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，綜合術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等資料，對直徑<8 cm，邊界清楚的帶蒂腫瘤，且無間質(zhì)侵潤和淋巴結(jié)腫大的患者，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，VATS 切除SFTP具有創(chuàng)傷小、能完整切除腫瘤、安全可行、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床值得推薦。

[1]de Perrot M,Fischer S,Brundler MA,etal.Solitary fibrous tumors of the pleura[J].Ann Thorac Surg,2002,74(1):285-293.

[2]Sung SH,Chang JW,Kim J,etal.Solitary fibrous tumors of the pleura:Surgical outcome and clinical course[J].Ann Thorac Surg,2005,79(1):303-307.

[3]Roviaro GC,Rebuffat C,Varoli F,etal.Videoendoscopic thoracic surgery[J].Int Surg,1993,78:4-9.

[4]王俊,劉桐林,刑滿秀,等.322例胸部疾病胸腔鏡手術(shù)的回顧性分析[J].中華醫(yī)學雜志,1999,79:589-591.

[5]趙桂彬,崔健,張凱,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療胸膜孤立性纖維瘤的臨床分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(2):91-94.

[6]Taspete I,Alper A,Ozaydin HA,etal.A case of multiple synchronous localised fibrous tumor of the pleura[J].Eur J Cardiothorac Surg,2000,18(4):491-494.

[7]Takahama M,Kushibe K,Kawaquchi T,etal.Video-assisted thoracoscopic surgery is a promising treatment for solitary fibrous tumor of the pleura[J].Chest,2004,125(3):1144-1147.

[8]Alifano M,Petino A.Solitary fibrous tumors of the pleura:clinical characteristics,surgical treatment and outcome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(6):1087-1093.

[9]Kohler M,Clarenbach CF,Kestenholz P,etal.Diagnosis,treatment and long-term outcome of solitary fibrous tumours of the pleura[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):403-408.

[10]Wu M,Chen RK,Gurung L.Giant solitary fibrous tumor of the pleura[J].Thorac Cardiovasc Surg,2005,53(3):185-188.

[11]鄧波,王如文,蔣耀光,等.胸部孤立性纖維瘤的診斷與治療(附3例報道)[J].腫瘤,2008,9(28):805-808.

[12]韓志軍,任華,李單青,等.胸部孤立性纖維瘤的診斷與外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(3):227-230.

[13]Akinsue T,Matsumoto K, Kizakit T,etal.Solitary fibrous tumors in the extremity:case report and review of the literature[J].Clin OrthopRelatRes,2003,4(11):236-244.

(學術(shù)編輯：賈維坤)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Thoracoscopic treatment for solitary fibrous tumors of the pleura

LI Zhen-yu,XU Chuan,SUN Yong-pan,MEI Hong

(DepartmentofThoracicSurgery,People’sHospitalofGuizhouProvince,Guiyang550002,Guizhou,China)

Objective：To explore the feasibility of Video-Assisted Thoracic Surgery(VATS) in the treatment of solitary fibrous tumors of the pleura (SFTP) and to summarize our experience of minimally invasive treatment.Methods：We retrospectively analysis the clinical data of 5 patients with SFTP by VATS.Results：The operation time ranged from 75 to 140min,(mean 115 min).All tumor were completely excised.There was no complication and death of perioperative period.During the operation period,the capsule of goitre was explored to be complete and wasn’ invaded.It was found that tumors originated from visceral pleura in 3 cases,parietal pleura in 2 cases.Confirmed by pathological and immunohistochemical analysis,Vimentin and CD34 were positive expression in patients. All of the patients were followed up for 5-36 months and no death，no recurrence and metastasis.Conclusion：VATS resection SFTP has the advantages of small trauma, complete resection of tumor,safe and feasible and less postoperative complications,which is worthy to recommend in clinical.

Video-assisted thoracoscopic surgery； Solitary fibrous tumors； Pleura diseases

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.09

貴州省科技合作計劃項目(黔科合LH字[2015]7132號)；貴陽市科技計劃項目(筑科合[20151001]社65號)

2015-12-20

李震宇(1975-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：k9k0@tom.com

許川，E-mail：439444753@qq.com

時間：2016-10-2511∶31網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.018.html

1005-3697(2016)05-0656-04

R655.2

A