伊加提·司馬義，張　旭，李俊紅，艾斯卡爾·沙比提，木拉提·阿布都熱合曼

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科一科,烏魯木齊　830054)

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Bentall術治療主動脈根部病變的療效分析

伊加提·司馬義，張旭，李俊紅，艾斯卡爾·沙比提，木拉提·阿布都熱合曼

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科一科,烏魯木齊830054)

目的探討主動脈根部替換術(Bentall術)對主動脈根部病變的臨床療效。方法選擇2012年3月-2015年3月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科經(jīng)Bentall術治療主動脈根部病變的160例患者，通過術前、術后的心功能評價手術療效。結果160例患者圍手術期死亡12例，死亡率為7.5%。其中術中嚴重低心排綜合征死亡3例(2例同期行冠脈搭橋術，1例因術前心功能差，術中停體外循環(huán)后發(fā)生低心排)。ICU重癥監(jiān)護期間死亡9例,其中低心排死亡5例，嚴重出血死亡1例，術后急性腎衰死亡1例，惡性心律失常死亡1例，縱膈感染死亡1例。148例患者術后癥狀較術前明顯緩解或完全消失，心功能為Ⅰ～Ⅱ級。結論應用Bentall手術效果顯著，患者心功能明顯改善，對主動脈根部病變患者的療效至關重要。

Bentall術；升主動脈瘤；主動脈根部病變

急性主動脈夾層、主動脈竇部瘤樣擴張、嚴重的風濕性聯(lián)合瓣膜病、細菌感染或梅毒所致的大動脈炎等累及主動脈根部者，均能造成主動脈根部結構的破壞，隨著病程延長，逐漸出現(xiàn)升主動脈擴張、主動脈瓣瓣環(huán)結構破壞、冠脈開口移位等病變，都會造成患者心功能衰退，生活質量下降。Harringer等[1]報道升主動脈擴張超過60 mm則存在主動脈瓣關閉不全，明顯導致患者心臟功能的衰退，出現(xiàn)相應的臨床癥狀。當主動脈擴張超過70 mm，發(fā)生急性夾層及大血管破裂而死亡的發(fā)生率高達83%。本研究應用Bentall術治療主動脈根部病變手術效果顯著，患者心功能明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月-2015年3月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科主動脈根部病變(病變累及主動脈瓣和升主動脈)患者共160例，男性124例，女性36例，年齡(18～71)歲，平均年齡(44.8±16.2)歲。漢族49例，維吾爾族78例，哈薩克族16例，回族9例，柯爾克孜族6例，蒙古族2例。既往合并高血壓者46例，合并冠心病者7例，合并糖尿病者3例，合并動脈導管未閉者1例，合并Ⅲ型主動脈夾層者4例。主訴為胸背部疼痛者42例，胸悶氣短者93例，發(fā)熱伴咳嗽咳痰者24例，體檢發(fā)現(xiàn)者1例。心功能Ⅰ級者14例，心功能Ⅱ級者32例，心功能Ⅲ級者104例，心功能Ⅳ級者10例。

1.2手術適應證(1)馬凡綜合征；(2)升主動脈瘤形成≥60 mm，伴有主動脈瓣病變，或和主動脈竇和竇管交界明顯擴張；(3)主動脈夾層累及左、右冠狀動脈開口，引起主動脈瓣交界撕脫并關閉不全者。

1.3手術禁忌證(1)嚴重左心功能不全者；(2)巨大左心室(左室收縮末期>55 mm)伴左心室射血分數(shù)<20%；(3)嚴重肝腎功能不全者；(4)嚴重慢性阻塞性肺部疾患。

1.4手術方式與方法單純Bentall術146例，Bentall術同期行冠狀動脈搭橋術7例，Bentall術同期行二尖瓣置換術6例，Bentall術同期行動脈導管結扎術1例。手術于全身麻醉生效后進行，胸部正中切口常規(guī)開胸，全身肝素化。根據(jù)主動脈病變性質及擴張累計范圍選擇主動脈供血管置管部位，經(jīng)升主動脈116例，經(jīng)右鎖骨下動脈34例，經(jīng)股動脈10例。主動脈瓣病變經(jīng)右心房置腔房引流管，同期行二尖瓣置換術(MVR)，經(jīng)上、下腔靜脈置引流管，經(jīng)右上肺靜脈置左房吸引管。體外循環(huán)開始后降溫并阻斷升主動脈，縱形切開升主動脈，經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注冷心停搏液，1例I型夾層致左、右冠損傷，經(jīng)順灌后右心房縫合荷包逆行灌注。待心臟順利停跳，探查主動脈瓣及升主動脈,夾層患者需明確無其他破口。全部患者均應用Carbo帶瓣管道，二尖瓣病變先行MVR術，用2-0 Prolene線連續(xù)縫合。主動脈瓣應用換瓣線B5-5間斷縫合固定，常規(guī)為主動脈-左心室方向進針，2例因主動脈瓣環(huán)狹小，采用左心室-主動脈方向進針，使瓣膜“坐立”主動脈瓣環(huán)之上。左、右冠脈吻合為術中難點，常規(guī)定位左、右冠狀動脈開口部位，電灼器在帶瓣血管相應部位電燒0.5～1.0 cm吻合口，行左右冠狀動脈移植，用5-0 Prolene線依次連續(xù)縫合。2例嚴重大動脈炎癥主動脈根部患者，發(fā)現(xiàn)主動脈管壁嚴重增厚，主動脈管腔狹窄，左、右側冠脈開口較低，取5 mm人工血管用6-0 Prolene線先與雙側冠脈開口吻合后，再將人工血管近端與人工帶瓣管道吻合，通過改良的術式完成對冠脈開口部位的處理。遠端處理：適當?shù)牟眉魩О旯艿?，?-0 Prolene長線帶墊片連續(xù)縫合，于升主動脈行端-端吻合。為防止術后滲血，通常用4-0 Prolene線將主動脈壁連續(xù)縫合包裹人造血管，主動脈靠近右心房側切開2 cm，將右心耳與主動脈壁側側吻合，使?jié)B血轉流入右心房。對于同期冠脈搭橋術(CABG)者則完全切除主動脈壁，將橋血管直接吻合于帶瓣管道。復溫、帶瓣管道處排氣，開放升主動脈，逐漸恢復流量，循環(huán)穩(wěn)定后停機，逐一拔管。術區(qū)出血可壓迫止血或適當補針，可放置止血材料，待活動性出血減少后逐層關胸。

1.5評價標準按紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級[2]Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲话泱w力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。

1.6隨訪術后106例定期于門診隨訪，隨訪時間為3～24個月，平均(14±5)個月，隨訪內(nèi)容包括患者心功能Ⅰ～Ⅱ級、生活質量明顯改善。對未能按時就診的患者打電話隨訪。隨訪日期截止于2015年6月。

2　結果

160例患者圍手術期死亡12例，死亡率為7.5%，其中術中嚴重低心排綜合征死亡3例(2例同期行冠脈搭橋術，1例因術前心功能差，術中停體外循環(huán)后發(fā)生低心排)。ICU重癥監(jiān)護期間死亡9例：低心排死亡5例,嚴重出血死亡1例,術后急性腎衰死亡1例,惡性心律失常死亡1例,縱隔感染死亡1例。148例患者術后癥狀較術前明顯緩解或完全消失(表1)，心功能為Ⅰ～Ⅱ級(表2)。

3　討論

升主動脈擴張及主動脈根部病變的外科治療一直以來備受關注。Yacoub等[3]對夾層動脈瘤升主動脈平均內(nèi)徑60～100 mm且采用保守治療患者進行研究，結果發(fā)病48 h內(nèi)死亡約40%，1個月內(nèi)死亡約95%，由于較大動脈瘤發(fā)生破裂的危險性很大，預后兇險，故應盡早明確診斷，及時手術治療。本組160例患者，或因急性主動脈夾層病情兇險，隨時破裂；或因主動脈竇部瘤樣擴張導致主動脈瓣膜及瓣環(huán)擴大，主動脈瓣關閉不全導致心臟功能的衰退；或因嚴重風濕性聯(lián)合瓣膜病導致心臟形態(tài)變化，電生理紊亂；細菌性或梅毒所致的大動脈炎癥或導致瓣膜穿孔。此外，本組病例主動脈根部結構均破壞，因保守治療效果欠佳，入院病情評估明確，決定實施外科手術治療。

表1　160例患者心術前術后電圖、胸片、心臟彩超、主動脈CTA比較/例(%)

注：術后心電圖、胸片改變情況不包含死亡病例；術后心臟彩超、主動脈CTA改變情況不包含死亡病例。

表2　160例患者術前術后NYHA分級比較/例

注：術后心功能Ⅳ級者為圍術期內(nèi)死亡病例。

對于主動脈竇部及升主動脈病變致使升主動脈擴張患者的手術方式，除了傳統(tǒng)的主動脈瓣成形以及升主動脈成形術，或者主動脈瓣置換術以外，隨著手術技巧的提升，Bentall術、Wheat術、David術被更廣泛地應用[4-5]。李振江等[6]也對升主動脈瘤樣擴張的手術選擇、手術方式靈活運用等做出闡釋。本組160例患者均有不同程度的瓣膜破壞而不可修復，冠狀動脈開口明顯移位，主動脈竇部及升主動脈擴張，故均采用了Bentall手術。

Bentall手術的主動脈插管選擇多樣化，根據(jù)患者升主動脈病變的部位，可選擇升主動脈血管無變形處插管，累及范圍廣泛者可采用股動脈插管或右側鎖骨下動脈插管。靜脈回流管也可采用腔房管或股靜脈插管。體外循環(huán)的是手術成功的保障，也是預后的關鍵所在。術中麻醉的平穩(wěn)，心肌細胞良好的保護，深低溫患者的腦保護，對于術后患者的功能改善起到?jīng)Q定性作用[7]。術中切除瓣膜后，大部分患者放置帶瓣管道瓣膜比較容易，但部分患者因瓣膜重度狹窄，或炎癥破壞致使瓣膜及瓣環(huán)無法完整切除，此時于原瓣環(huán)之上以及左心室-主動脈方向進針的瓣膜置換方式不失為一種良好的改良手術。冠狀動脈的吻合是手術的難點，大部分患者采用原位移植方式，部分開口較近的患者，或夾層破口位于冠脈口者，采用了“帶扣”移植術或5 mm人工細小血管移植，在原手術方式基礎上，再次完善手術，并于術后隨訪超聲，可見冠脈及移植血管的血流通暢。術中還存在有瓣周、冠脈吻合口以及主動脈遠端吻合口在復跳后出血的風險，因此嚴格杜絕瓣膜的不良縫合，應用prolene線對于各個吻合口的適當補針，對主動脈殘壁應用脫脂棉或毛氈片加固吻合口，采用Cabrol引流[8]、主動脈殘壁包裹人工帶瓣血管等方式，可較好地改善術中與術后的出血問題。此外，術前凝血功能異常者，術中肝素化、體外循環(huán)時間延長、深低溫停循環(huán)技術等均可能導致術中廣泛的滲血。因此，有效比例的魚精蛋白中和(本組為1∶1.2)、術前預備血小板及凝血因子、術中用熱鹽水紗布覆蓋、止血紗布及生物蛋白膠噴擦吻合口均是有效的、安全的止血措施。切忌術中對于吻合口的反復縫合，特別是對主動脈管壁較脆者，可能導致術中遠端血管的夾層。

本組患者中年齡>50歲者，術前篩查冠脈造影，對于冠脈病變者術中同期行冠狀動脈旁路移植術，加之Bentall手術血管吻合口多，術式復雜，手術風險大，術后并發(fā)癥多。2例患者因停機后出現(xiàn)ST抬高，反復室顫，考慮冠脈橋血管異常，故再次轉機并重新冠脈旁路移植，并置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助[9]，但終因術中發(fā)生嚴重低心排死亡。ICU重癥監(jiān)護期間，多數(shù)患者24 h內(nèi)復蘇，根據(jù)患者自主呼吸能力測定及血氣分析結果，拔除氣管插管后返回普通病房。部分患者根據(jù)病情延遲至48～72 h拔管。其中5例術前心功能Ⅲ～Ⅳ級，術中即已出現(xiàn)低心排，應用較大劑量血管活性藥物及左心輔助裝置等搶救措施，脫機并返回ICU，但最終因術后低心排血量綜合征死亡。1例術前肝功能衰竭并凝血功能異常者，術中因廣泛滲血，活化凝血時間持續(xù)提示異常，術后雖通過補充凝血因子、持續(xù)泵入魚精蛋白、輸注血制品等措施，但最終死于嚴重出血。1例既往III型主動脈夾層曾行腔內(nèi)支架隔絕術后患者，術前超聲結果示腎動脈假腔供血，死于術后腎功能衰竭；1例患者術前左心室擴大至80 mm，次日凌晨突發(fā)惡性心律失常，導致室顫頻繁發(fā)生，最終無可逆轉而死亡。1例患者術后因肺功能欠佳，長期無法脫離呼吸機，故予以氣管切開，于氣管切開處與原手術切口間形成竇道，初期反復發(fā)熱，ICU期間因無法明確感染部位，血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)提示陽性，考慮呼吸機相關性肺炎，直至術后多日切口延遲愈合，經(jīng)原切口滲出大量膿液后切開術區(qū)切口引流，但終因縱隔感染死亡1例。其余148例患者分別于術后3～24個月定期隨訪，其中大部分心功能良好改善，生活自理并可從事適當?shù)墓ぷ?，治療效果滿意。

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[2]陳勱，茶春喜，馬鵬超.血漿N末端腦利鈉肽水平和心臟超聲心功能參數(shù)對心功能分級的評估價值[J]．中華實用診斷與治療雜志，2013,5(1)：496-498.

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(本文編輯周芳)

Clinical efficacy analysis of Bentall operation for aortic root lesions

Yijiati Simayi,ZHANG Xu,LI Junhong,Aisikaer Shabiti,Mulati Abudureheman

(Department of Cardiac Surgery,First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China)

ObjectiveTo analyze the effect of Bentall operation on 160 cases of aortic root lesions caused by various reasons.Methods160 patients with aortic root lesions and implemented Bentall surgery in Department of Cardiac Surgery of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from March 2012 to March 2015 were retrospective analysed.The surgical efficacy were evaluated by comparison of preoperative and postoperative cardiac function.Results12 patients died in 160 cases during perioperative period,and the mortality rate was 7.5%.Among them,3 patients died of severe low cardiac output syndrome (LOCS) (2 patients had undergone coronary artery bypass grafting,1 patient had poor cardiac function before operation and low cardiac output after operation).148 patients′ symptoms alleviated obviously or disappeared and their cardiac function reached Ⅰ-Ⅱ.ConclusionBentall operation can improve the patients′ cardiac function.Bentall surgery is essential for the treatment of patients with aortic root disease.

Bentall oporation; dilation of ascending aortic disease; thoracic aortic dissection

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金(2014211C060)

伊加提·司馬義(1985 -),男(維吾爾族)，碩士，研究方向：缺血性心臟病外科治療。

艾斯卡爾·沙比提，男(維吾爾族)，研究方向：缺血性心臟病外科治療,E-mail:475159556@qq.com。

R654

A

1009-5551(2016)11-1393-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.11.010

2015-12-26]