楊中傳，木森，熊志舉，劉懷，高發(fā)明

（解放軍第60中心醫(yī)院 呼吸內科，云南 大理 671003）

冷熱聯(lián)合消融技術在氣道腫瘤中的應用

楊中傳，木森，熊志舉，劉懷，高發(fā)明

（解放軍第60中心醫(yī)院 呼吸內科，云南 大理 671003）

目的 回顧性分析氣管鏡下冷熱聯(lián)合消融技術治療原發(fā)氣管、支氣管良惡性腫瘤的應用價值。方法 總結解放軍第60中心醫(yī)院呼吸內科2013年1月-2015年11月，30例原發(fā)氣管/支氣管良惡性腫瘤患者的病理類型，包括：錯構瘤8例，脂肪瘤1例，肉芽腫4例，透明細胞癌1例，小細胞肺癌7例，鱗狀細胞癌9例，運用內鏡下二氧化碳CO2冷凍聯(lián)合熱消融治療的方法及轉歸。結果 30例患者中男22例，女8例，病程在1個月～2年，全部患者均在局麻聯(lián)合靜脈麻醉下進行氣管鏡下介入治療手術，均采取冷熱聯(lián)合消融技術。所有病例術后氣道完全開通，解除了氣道梗阻。其中，19例一次性手術清除病灶，8例因病灶分布廣，分2次手術，3例分3次手術，術后無嚴重并發(fā)癥，隨訪無復發(fā)，血氣分析及呼吸困難指數(shù)均有明顯改善。結論 氣管鏡下冷熱聯(lián)合消融技術在治療原發(fā)氣管、支氣管良惡性腫瘤療效確切，簡單、創(chuàng)傷小并安全。

支氣管鏡；冷熱聯(lián)合消融；氣道良惡性腫瘤

氣道腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤，兩者均可引起呼吸困難或伴有咳嗽、咯血等癥狀，隨著病變增大，支氣管部分或完全阻塞，可引起反復發(fā)作的肺部感染、肺不張等，但良性腫瘤中，胸片或CT可見大氣管內有瘤的存在，支氣管鏡檢查可顯示腫瘤及病變的部位，其特點之一是腫瘤周圍黏膜顯示正常，腫瘤表面光滑或有蒂，活檢可以明確診斷。近些年來隨著檢查手段的不斷豐富，診斷率有了顯著提高，很多病例可以使用微創(chuàng)方法得以解決。本文收集了我院2013年1月-2015年11月明確診斷的30例原發(fā)氣管/支氣管良性/惡性腫瘤患者資料，總結氣管鏡下冷熱聯(lián)合治療方法，并做了相關的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2015年11月，經(jīng)胸部CT、支氣管鏡活檢和組織病理學證實的診斷氣管、支氣管的良性腫瘤患者13例（包括錯構瘤8例，脂肪瘤1例、肉芽腫4例），惡性腫瘤17例（其中透明細胞癌1例，小細胞肺癌7例，鱗狀細胞癌9例）。其中，男22例，女8例，年齡22～75歲，平均年齡45歲。30例患者就診時均有不同程度的呼吸困難癥狀，除此之外10例患者就診時有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，12例患者有咳嗽、聲音嘶啞和痰中帶血等，8例患者有胸痛、咳嗽癥狀，胸部見雙側或單側阻塞性肺炎18例，氣管/支氣管內占位病灶10例，16例患者伴有肺門及縱膈淋巴結腫大。

1.2 介入治療方法

1.2.1 術前準備 行胸部CT或氣管成像了解腫瘤的大小程度及與周圍組織的關系等，完善心電圖、血氣分析、凝血功能和血常規(guī)等術前評估。結合胸部CT及病理結果，入組患者均請胸外科會診無手術指征，建議內鏡下介入方式效果較好。與患者及家屬溝通，并簽署支氣管鏡下介入治療知情同意書，后行鏡下介入治療。術前禁飲禁食4 h，利多卡因霧化吸入麻醉，常規(guī)心電圖及血氧飽和度監(jiān)測，使用喉罩建立人工氣道，連接高頻噴射呼吸機給氧，吸氧濃度控制在40%以下，選擇氬氣刀治療時，暫停供氧。30例患者均在氣管鏡室操作。靜脈注射咪唑安定1 mg充分鎮(zhèn)靜，并給予丙泊酚5 ml/h微量泵持續(xù)泵入，患者取仰臥位。

1.2.2 設備 支氣管鏡為日本Olympus BF-1T150型電子支氣管鏡。冷凍設備使用德國愛爾博冷凍治療儀（Erbokryo CA）和可彎曲冷凍探針（直徑19mm），冷凍氣源為液態(tài)二氧化碳CO2。制冷溫度-79～-56℃。氬氣刀為德國愛爾博VIO 200D型氬氣刀，輔助設備包括喉罩、高頻噴射呼吸機和活檢鉗等。

1.2.3 熱消融方法 包括圈套器切割及氬氣刀燒灼，于右大腿外側粘貼負極板，并與氬氣刀相連。連接好氬氣刀導管或一次性標準型圈套器，選擇切割或燒灼模式，功率20～40 W，檢查氬氣刀工作狀態(tài)正常。經(jīng)喉罩導管進入支氣管鏡，接近病灶近端2 cm，病變觀察清晰，局部給予鹽酸利多卡因2 ml表面麻醉，氬氣刀導管或圈套器前端超出支氣管鏡前端約1 cm，圈套器鋼絲套扎住腫瘤基底部，緩慢輕柔收緊鋼絲，待瘤體套扎穩(wěn)定，腳踏電切開關，邊切割邊再收緊鋼絲，直至切割下腫瘤后松開腳踏開關，并使用活檢鉗或冷凍探針將切割下的腫瘤取出，對殘留瘤體進一步氬氣刀燒灼，凝切病灶每次時間2～4 s，以病灶表面泛白，泛黃，或出現(xiàn)黝黑樣變?yōu)橐耍鲅课挥脷鍤獾毒植侩娔寡?/p>

1.2.4 冷凍法 吸凈氣管內分泌物，冷凍探針沿氣管鏡鉗子管道進入。探針伸出超過鏡頭2或3 cm，將冷凍探針與瘤體基底部殘留組織行凍融治療，避免觸及到正常氣管組織，腳踩冷凍開關，每次30～60 s，多點凍融，每個點反復凍融3～5次，防止肉芽再次增生，治療效果應達到肉眼下腫瘤所在支氣管開口通暢，腫瘤基底部平整、光滑。

1.3 療效評價

治療全部結束后1個月進行療效評價，療效評價指標：①根據(jù)美國醫(yī)療研究委員會修訂的呼吸困難指數(shù)分級［1］，分級標準：0級，劇烈活動時有呼吸困難；Ⅰ級，爬坡時有呼吸困難；Ⅱ級，平地行走時需停下來呼吸；Ⅲ級，每走100碼或每走幾分鐘需停下來呼吸；Ⅳ級，僅能在室內活動，或穿衣時有氣短；Ⅴ級，休息時有呼吸困難；②經(jīng)治療后氣道再通的療效按文獻［2］分為：完全有效，氣管鏡下未見殘留病灶（以緊鄰氣道狹窄遠端的正常支氣管為參照）；部分有效，氣管鏡下仍可見殘留病灶，但氣管鏡能順利通過；無效，管腔仍閉塞或不能使氣管鏡通過；③有阻塞性肺炎者，復查胸部CT，比較阻塞性肺炎改變情況；④術前與術后1個月血氣分析比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包處理，計數(shù)資料用例數(shù)（構成比）表示，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料運用配對t檢驗并比較治療前后變化，等級資料運用配對秩和檢驗比較治療前后變化，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療療效

30例患者共進行支氣管鏡下冷熱聯(lián)合治療53次，每例治療時間30 min～1.5 h不等，平均治療時間為1 h/（人/次）。19例一次性手術清除病灶（占63.3%），8例因病灶分布廣分2次手術（占26.7%），3例分3次手術（占10.0%），其中，良性腫瘤（包括錯構瘤8例，脂肪瘤1例、肉芽腫4例），透明細胞癌1例，鱗狀細胞癌3例及2例小細胞肺癌患者因基底部均較小，采用圈套器圈套切割，CO2冷凍取出切除的組織后，局部給予氬氣刀燒灼及冷凍治療后，一次處理完畢，氣道狹窄及阻塞完全改善。圖1中可見左肺上葉舌段開口處一類圓型新生物，給予圈套器套扎切割，腫瘤切除后，可見少許基底部殘留組織，并使用氬氣刀燒灼及CO2冷凍治療，經(jīng)治療后管腔通暢，術后病理檢查提示：系左肺上葉舌段脂肪瘤，達到臨床治愈。圖2～4系右肺中下葉小細胞肺癌患者典型病例，術前胸部CT片可見右下肺不張，右下葉支氣管阻塞（圖2A），支氣管鏡下見右中間支氣管菜花樣新生物阻塞，部分壞死（圖2B），經(jīng)內鏡下給予CO2凍切及氬氣刀燒灼治療后，阻塞支氣管內腫瘤基本切除（圖3），復查肺部CT見氣管通暢，肺不張及阻塞性肺炎基本消失（圖4）。3例小細胞肺癌、5例鱗癌患者因病灶分布廣泛，主支氣管嚴重狹窄，只能分兩次手術治療。第1次切除主支氣管腫瘤，保證患者能維持基本通氣功能。第2次切除殘留腫瘤及其余部位瘤體。3例患者（包括2例小細胞肺癌、1例鱗癌）因病灶散發(fā)，并且肺不張較重，故分3次進行介入治療，治療分3次進行圈套器切割，局部氬氣刀燒灼、凍融和壞死物凍切。經(jīng)過相關治療后，氣管基本再通。治療結束后3個月后復查CT，病變所累及支氣管開口均未見明顯狹窄。

圖1 腫瘤圈套器套扎切割術中情況

圖2 右肺中下葉小細胞肺癌術前情況

圖3 右肺中下葉小細胞肺癌腫瘤切除情況

圖4 右肺中下葉小細胞肺癌冷熱聯(lián)合治療后復查

2.2 術前術后呼吸困難及血氣分析的改善情況

由于病變不同，介入治療的時間和次數(shù)不同，本組病例統(tǒng)一在末次術后1個月行呼吸困難指數(shù)的評價。結果顯示，0～Ⅱ級組術前病例數(shù)為0例，術后病例數(shù)為18例；Ⅲ～Ⅴ級組術前病例數(shù)為30例，術后病例數(shù)為12例，見附表。術前與術后兩組患者的例數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。血氣分析術前氧分壓（oxygen partial pressure，PO2）為（50.0± 11.5）mmHg，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）為（42.5±4.3）mmHg，術后兩者分別為PO2：（79.3±5.1）mmHg，PCO2：（37.5±2.5）mmHg，經(jīng)相關治療后患者PO2有明顯改善、PCO2有明顯降低。經(jīng)冷凍聯(lián)合熱消融治療后，患者呼吸困難指數(shù)及血氣分析情況均有明顯改善。呼吸困難指數(shù)治療前與治療后相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.77，P =0.028）。

2.3 并發(fā)癥及其他

30例患者中，共有5人次在治療過程中清除氬氣刀燒灼后的碳化物壞死物時有不同程度滲血情況，局部給予血凝酶、鹽酸腎上腺素局部噴灑及氬氣刀局部止血后，未見活動性出血；10人次患者因每次操作時間超過1 h，術后出現(xiàn)咽部疼痛癥狀，術后給予吸入用布地奈德溶液2 mg霧化吸入后咽痛癥狀減輕，幾乎大部分患者在治療過程中均有不同程度的心率增快及低氧血癥發(fā)生，在暫停操作及調節(jié)高頻呼吸機參數(shù)和加大吸氧濃度后，生命體征均很快恢復正常。25例患者治療后，無咯血和發(fā)熱等并發(fā)癥，咳嗽、咳痰、氣促和乏力等癥狀好轉。5例患者術后有少許痰中帶血。所有患者術后無氣道穿孔、縱膈氣腫、氣胸、大出血、呼吸道燒傷及瘢痕狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

附表 治療前后呼吸困難指數(shù)比較 例

3 討論

對氣管/支氣管良性或惡性腫瘤的治療，以往的觀點認為，氣管良性腫瘤直徑＜1 cm可在氣管鏡下使用氬氣刀直接切除；直徑＞1 cm的腫瘤則需行氣管環(huán)形切除術或局部切除術［3］，而氣管支氣管惡性腫瘤一般均屬于晚期腫瘤，基本上喪失了手術機會，而隨著介入性肺病學的發(fā)展，為此類患者提供了一個很好的解決方法，能夠解除患者呼吸困難、改善生存條件，故目前此類手術在國內如火如荼的開展。氣道良性腫瘤以往均采取氣管鏡直接切除，一般不建議行開胸手術。而采用熱消融和冷凍結合的方法是其中的一個主要類型，當然還包括激光、微波以及氣管支架、球囊擴張等一系列的技術，通過本組病例的總結發(fā)現(xiàn)：采取熱消融與冷凍結合治療方法，其優(yōu)勢在于熱消融中圈套治療能夠迅速地切除氣道內的腫瘤或占位病灶，解除氣道梗阻，改善通氣，又能選擇性殺傷腫瘤細胞，增強化療、放療的抗腫瘤效應和宿主的抗腫瘤免疫效應［4］。同時電燒灼或氬氣刀治療有較好的止血作用，但其缺點是腫瘤切除后容易出現(xiàn)肉芽增生，而CO2冷凍治療，避免了肉芽增生的出現(xiàn)。同時冷凍治療能夠迅速的將熱消融切除的組織或熱消融治療形成的焦痂快速清除，相對于活檢鉗夾取更快捷，能明顯縮短手術時間。治療過程中，兩種方式可交替反復進行，相較單一的治療方式，能夠縮短治療時間，同時減少術中出血，可大大提高氣道內良惡性腫瘤的治療效率［5］。氬氣刀、高頻電刀、冷凍和電圈套器等治療方式的聯(lián)合應用，應考慮病變的位置、大小和性質等，而操作者的經(jīng)驗和技術對治療效果也有影響［6-7］。氣管鏡下的介入治療短期內能夠快速暢通氣道，解除阻塞，改善病情，但從長期來看，仍需配合全身綜合治療［8］。結合本組病例分析，冷熱聯(lián)合消融技術對于良性腫瘤而言，可以達到根治的效果，避免了患者開胸的痛苦；對于惡性腫瘤引起的阻塞能快捷地解除氣道梗阻，改善通氣，減輕患者癥狀，減少肺不張的發(fā)生。故比單一的消融治療技術有更好的應用前景。

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（吳靜 編輯）

Clinical effects of bronchoscope combined hot and cold ablation technique in benign and malignant tumors in the airway

Zhong-chuan Yang， Sen Mu， Zhi-ju Xiong， Huai Liu， Fa-ming Gao
（
Department of Respiratory Medicine， 60th Central Hospital of PLA， Dali， Yunnan 671003， China）

Objective To analyze the clinical effects of bronchoscope combined with hot and cold ablation in treatment of benign and malignant tumors in primary tracheal and bronchial. Methods From January 2013 to November 2015， 30 cases of pathological types of primary tracheal / bronchial benign and malignant tumors patients include： 8 cases of hamartoma， 1 case of lipoma， 4 cases of granuloma， 1case of clear cell carcinoma， 7 cases of small cell lung cancer， 9 cases of squamous cell carcinoma， were treated by using carbon dioxide cryotherapy combined hot ablation under bronchoscope. Then investigated the outcomes. Results 30 patients， 22 males， 8 females， suffered from 1 month to 2 years， underwent surgery bronchoscope interventional treatment under local anesthesia combined with intravenous anesthesia， are taking joint cold ablation technique. All patients airway is completely opened， the lifting of the airway obstruction. Including 19 cases of disposable surgical removal of the lesion； 8 cases of lesions due to wide distribution， 2 times surgery； three cases three times surgery， no serious complications， follow-up without recurrence， blood gas analysis and dyspnea index were signifi cantly improved. Conclusion Bronchoscope cold joint ablation techniques in the treatment of primary tracheal， bronchial benign and malignant tumors is effective， simple，minimally invasive and safe.

bronchoscopy； hot and cold joint ablation； benign and malignant airway

R734.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.015

1007-1989（2016）09-0066-05

2016-04-19