沈世茉，周瑩艷，吳宏成

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，寧波 浙江 315040）

Y型Dumon氣管支架治療復(fù)雜性氣道病變的臨床應(yīng)用

沈世茉，周瑩艷，吳宏成

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，寧波 浙江 315040）

目的 探討Y型Dumon氣管支架在復(fù)雜性氣道病變治療中的安全性和療效。方法 回顧性分析7例Y型Dumon氣管支架患者的臨床及影像學(xué)資料，根據(jù)氣管病變的位置、大小及相關(guān)氣管直徑，個體化設(shè)計Y型Dumon氣管支架，在硬質(zhì)氣管鏡下行病變處7例支架植入。結(jié)果 所有Y型Dumon支架均一次性置入成功，7例患者隆突上端最狹窄處在置入支架前內(nèi)徑為（8.03±5.45）mm，置入支架后同一位置內(nèi)徑為（13.08±3.41）mm，明顯增大（P ＜0.05）。術(shù)前呼吸困難分級、氧飽和度分別為Ⅲ～Ⅳ級、（93.86±1.07）%，術(shù)后分別為Ⅰ～Ⅱ級、（98.14±1.07）%，均顯著改善（P ＜0.05）。7例患者均無手術(shù)相關(guān)性死亡及并發(fā)癥。結(jié)論 Y型Dumon支架治療復(fù)雜性氣道病變，手術(shù)安全性高，術(shù)后療效好，患者耐受情況好，可作為復(fù)雜性氣道治療的新選擇，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

Y型氣管支架；硅酮支架；狹窄；瘺

從上世紀(jì)八十年代至今，氣管支架置入治療各種原因?qū)е碌膰?yán)重氣道狹窄技術(shù)獲得迅猛發(fā)展，已成為治療氣道狹窄導(dǎo)致的呼吸困難的首選治療。但侵及氣管下段、隆突、左右主支氣管的復(fù)雜性氣道病變（狹窄或瘺）始終是治療難點(diǎn)。既往處理此類病變多使用金屬支架，金屬支架放置雖然技術(shù)成熟，但其在使用中存在的缺陷如氣道刺激、氣管穿孔、支架斷裂、腔內(nèi)腫瘤生長、肉芽形成和痰液堵塞等發(fā)生率高，且一旦置入不易取出，使其在氣道狹窄的應(yīng)用受到極大限制［1-3］。而Dumon醫(yī)用硅酮支架在2014年初在中國上市投入臨床應(yīng)用，國內(nèi)目前少有相關(guān)文獻(xiàn)報道，我科自2014年12月至今在共放置Y型Dumon支架7例，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年12月-2015年8月，我科在硬質(zhì)氣管鏡下共放置Y型Dumon支架7例，均為男性，平均年齡（62.43±8.58）歲，主要臨床癥狀包括呼吸困難（7/7），咳嗽（7/7）、痰血（2/7）。其中食管癌侵犯氣管2例，食管癌放化療或術(shù)后食管氣管瘺2例，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及氣管2例，喉癌術(shù)后氣管軟化1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)胸部CT（氣管支氣管三維成像）、支氣管鏡（氣道食管瘺患者口服美藍(lán)以便確定瘺口位置）明確氣道病變部位距離隆突位置、狹窄長度及程度，定制合適的氣道支架。測量狹窄或瘺口處氣管及支氣管直徑，并選擇合適球囊將Dumon支架球囊用于術(shù)中擴(kuò)張支架。所選支架長度以超出狹窄段或瘺口5 mm為宜，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查。典型病例患者術(shù)前情況見圖1。

1.2.2 器械和設(shè)備支氣管鏡為Olympus BF IT40型和Olympus BF XP 60型。南京微創(chuàng)提供的根據(jù)患者氣道病變情況個體化設(shè)計的Y型Dumon支架。7個Y型支架具體內(nèi)徑及長度見附表。

圖1 例7患者術(shù)前氣管鏡下隆突改變

附表 7例患者Y型Dumon支架內(nèi)徑及長度

1.2.3 支架置入方法靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)后，患者取頸部過伸仰臥位，即刻直視下將硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)口及聲門插入氣管（其中1例氣管切開患者經(jīng)造瘺口插入氣管），并螺旋式推進(jìn)至氣道遠(yuǎn)端以直達(dá)甚至通過病變部位。硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔接低頻噴射通氣（20次/min）。首先通過硬質(zhì)氣管鏡結(jié)合支氣管鏡對整個氣道進(jìn)行全面的檢查和評估，確認(rèn)病變部位并探查病變性質(zhì)。如合并有病變，根據(jù)病變特點(diǎn)作相應(yīng)處理（球囊擴(kuò)張、氬氣刀治療或冷凍治療）。經(jīng)氬氣刀等進(jìn)行氣道處理后，將置放器內(nèi)的支架釋放至氣道下段，隨后可用硬質(zhì)氣管鏡將支架推送至隆突，使用硬質(zhì)氣管鏡配套鑷子旋轉(zhuǎn)支架將支架調(diào)整至合適角度以便Y型支架的左右分支部分別置入左右支氣管內(nèi)，隨后使用高壓球囊將支架擴(kuò)張至預(yù)定直徑，并清理支架內(nèi)及支架遠(yuǎn)端分泌物。術(shù)后禁食6～24 h（氣道食道瘺者禁食），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，注意呼吸、咳嗽、出血情況。支架置入后1或2天、術(shù)后1和3個月常規(guī)復(fù)查氣管鏡，以了解支架位置及氣道內(nèi)病變情況。術(shù)后密切觀察患者有無呼吸困難情況，氨溴索霧化促進(jìn)痰液排除，抗感染控制肺部炎癥。每隔1或2個月電話或門診隨訪，重點(diǎn)了解患者有無咳嗽、呼吸困難、嗆咳和咯血等并發(fā)癥及生存情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P ＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

7例Y型Dumon氣道支架均獲得良好的近期療效，術(shù)后呼吸困難明顯緩解，術(shù)后均未訴異物感。7例患者隆突上端最狹窄處在置入支架前內(nèi)徑為（8.03±5.45）mm，置入支架后同一位置內(nèi)徑為（13.08±3.41）mm，明顯增大（P ＜0.05）。術(shù)前呼吸困難分級、氧飽和度分別為Ⅲ～Ⅳ級、（93.86±1.07）%，術(shù)后分別為Ⅰ～Ⅱ級、（98.14±1.07）%，均顯著改善（P ＜0.05）。典型病理術(shù)后情況見圖2。

2.2 并發(fā)癥及處理

7例Y型支架患者手術(shù)過程順利，無手術(shù)相關(guān)性死亡發(fā)生，術(shù)后耐受好，未訴胸痛、異物等不適。術(shù)后1或2天及術(shù)后1個月時常規(guī)復(fù)查氣管鏡，7例患者均未見支架移位及痰痂堵塞支架。1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)左主支氣管支架遠(yuǎn)端新生物堵塞部分管腔，以活檢鉗鉗除近支架端新生物，遠(yuǎn)端新生物予氬氣刀治療；1例患者術(shù)后1個月復(fù)查氣管鏡發(fā)現(xiàn)支架上端少許肉芽組織增生，予活檢鉗鉗除后并予冷凍治療；此2例患者術(shù)后3個月復(fù)查時均未見新生物生長。另1例喉癌術(shù)后氣管切開處致氣管軟者術(shù)后第2天復(fù)查氣管鏡提示支架貼壁欠佳，予球囊擴(kuò)張后貼壁好，但術(shù)后反復(fù)陣發(fā)性憋氣樣呼吸困難，發(fā)作時氣促明顯，予無創(chuàng)機(jī)械通氣鼻罩氣切處機(jī)械通氣間歇維持治療后緩解。1例患者術(shù)后有咳嗽咳痰困難，予氨溴索霧化治療后緩解。

2.3 隨訪情況

術(shù)后隨訪，7例Y型支架患者其中僅1例食道癌患者支架留置術(shù)后行放化療，其余6例均未行進(jìn)一步放化療。7例患者隨訪1～13個月，1例食管癌和1例食管氣管瘺患者術(shù)后未行進(jìn)一步放化療，分別于術(shù)后3個月和1個月死于惡液質(zhì)。1例食管癌患者術(shù)后進(jìn)一步行放化療，術(shù)后9個月死于多臟器功能衰竭。2例肺癌患者、1例食管氣管瘺術(shù)后分別隨訪7～11個月，除偶有咳嗽咳痰困難外，目前均生存良好。1例喉癌術(shù)后氣管切開后氣管軟化患者術(shù)后反復(fù)有憋氣樣胸悶發(fā)作，間歇予無創(chuàng)機(jī)械通氣維持治療，目前生存良好。

圖2 術(shù)后情況

3 討論

Dumon醫(yī)用硅酮支架由1989年由介入病學(xué)之父—DUMON教授發(fā)明，是世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的硅酮支架，而我國于2014年初上市，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道不多。

Dumon氣管支架周圍有小凸起螺栓，通過這些小螺栓與氣管軟骨環(huán)間隙間的作用力、氣管支架與氣管黏膜之間的摩擦力來起到固定作用［4］。而金屬支架主要通過支架外展力恢復(fù)到預(yù)定直徑而與氣道貼合固定，支架放置后，尤其是支架放置初期氣道刺激大，患者常出現(xiàn)胸痛、刺激性咳嗽等癥狀。本文中有2例患者曾行氣道金屬支架置入術(shù)，術(shù)后因胸痛、咳嗽癥狀明顯要求取出，2例患者置入Dumon支架后耐受情況好，術(shù)后未訴胸痛、咳嗽癥狀。而一項關(guān)于支架直徑與支架壓力的研究揭示Dumon支架不同于其他支架，其外展力平穩(wěn)且有效，對于不規(guī)則形狀的氣道狹窄亦貼合良好［5］。Dumon支架緩和的外壓作用使其短期和長期耐受良好，據(jù)報道Dumon支架最長留置6.2年［5］。

個體化治療是Y型Dumon支架放置的優(yōu)勢所在，術(shù)前根據(jù)左右支氣管病變的范圍和位置選擇不同的左右支氣管長度，術(shù)中可以隨時根據(jù)情況裁剪支架長度。對于復(fù)雜性氣道病變患者制定個體化方案，對于提高支架植入的治療效果及并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。但支架的異形性同時也要求操作者在操作過程中辨清支架左右支氣管分支并準(zhǔn)確放置。這是Y型Dumon支架放置中最為關(guān)鍵的步驟，也是難點(diǎn)所在，總結(jié)我科7例Y型Dumon支架的放置經(jīng)驗，圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前術(shù)者將Dumon支架置入置放器時應(yīng)盡量注意支架左右分支所在位置，以便在支架從置放器中釋放入隆突附近時支架分支的位置盡可能接近相應(yīng)支氣管；②術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測量氣管支氣管內(nèi)徑，食管氣管瘺患者應(yīng)仔細(xì)測量瘺口距隆突位置及瘺口處直徑，食管氣管瘺患者選擇支架時支架內(nèi)徑應(yīng)比氣管內(nèi)徑大，以便更好的貼和氣管內(nèi)壁；③在支架位置調(diào)整時，在Dumon支架左右分支已分別進(jìn)入相應(yīng)支氣管后，利用球囊使支架擴(kuò)展至預(yù)定大小，調(diào)整位置使支架分叉處與隆突盡可能貼合。部分患者在放置過程中發(fā)現(xiàn)支架和氣管之間會存在空隙，用硬質(zhì)氣管鏡配套鉗子各角度微調(diào)支架的位置使其貼壁。本中心首次將Dumon硅酮支架應(yīng)用于食管氣管瘺患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食后咳嗽癥狀明顯緩解，術(shù)后復(fù)查亦未見瘺口有消化道分泌物進(jìn)入氣道內(nèi)，與既往常用于治療食管氣管瘺的金屬帶膜支架相比，療效相當(dāng)，但術(shù)后胸痛、咳嗽癥狀明顯緩解，患者耐受性好。學(xué)者認(rèn)為對于與瘺口附近的氣道管壁貼合良好的患者，Dumon支架甚至可能可以獲得較金屬支架更滿意的封堵效果、更長的封堵時間［6］。

另外有1例喉癌術(shù)后長期氣管切開出現(xiàn)主支氣管及各段分支支氣管彌漫性軟化，術(shù)前主支氣管管腔最狹窄處僅4.16 mm，對于此類動力性狹窄，王洪武等［7］學(xué)者建議選用張力較小的支架，我科選用放置Dumon支架后患者氣促明顯緩解，但反復(fù)有憋氣樣氣促發(fā)作，發(fā)作時行氣管鏡僅見少許分泌物，且呼氣或咳嗽時軟骨環(huán)塌陷明顯，予無創(chuàng)機(jī)械通氣維持治療后多可緩解，考慮與患者支氣管廣泛軟化狹窄導(dǎo)致肺通氣功能不足有關(guān)。而張力相對較大的記憶合金支架因其長期放置后出現(xiàn)的肉芽增生、遠(yuǎn)期氣管堵塞、穿孔和不易取出等缺陷，不宜作為氣管軟化癥的首選［8］。同時我科首創(chuàng)使用鼻罩氣管造瘺口無創(chuàng)機(jī)械通氣，有效地緩解了患者陣發(fā)性呼吸困難，同時避免了氣管套管的反復(fù)更換，值得進(jìn)一步嘗試。7例患者術(shù)前綜合氣管鏡和胸部CT氣管三維重建圖像綜合分析采用合適的支架型號，分析手術(shù)前后支架內(nèi)徑、呼吸困難指數(shù)和氧飽和度等均有顯著改善。

DUMON教授［9］對其自1987年起在1 058例患者上放置的1 574個各型Dumon支架的并發(fā)癥作回顧分析，發(fā)現(xiàn)支架的移位率9.50%，痰液堵塞3.60%，肉芽組織增生7.90%，其他罕見并發(fā)癥包括氣道潰瘍形成、感染性休克和失音。文中介紹，減少支架移位的關(guān)鍵是合適支架尺寸的選擇，支架總長度以超過狹窄段長度1.0 cm為宜，以便放置時支架兩側(cè)超出狹窄段近端、遠(yuǎn)端各0.5 cm。而為減少肉芽腫的形成，支架兩側(cè)邊緣處應(yīng)在術(shù)前拋光去除毛邊，并選擇合適的支架直徑［10］。本文中7例Y型支架均未支架移位，這與DUMON對其做的50例Y型支架的回顧分析相符［11］。有1例患者支架放置后次日行氣管鏡提示左主支氣管新生物部分堵塞支架遠(yuǎn)端，這可能因支架的延遲擴(kuò)張力作用導(dǎo)致狹窄處支架下的新生物往兩側(cè)擠壓所致［12］，這種情況在我科放置的直筒型支架內(nèi)亦有發(fā)現(xiàn)。劉志光等［13］研究發(fā)現(xiàn)在支架置入前先對腫瘤熱消融治療，尤其利于減少重度氣管混合型狹窄患者的支架膨脹不良。在之后的4個支架留置時我院術(shù)前充分處理氣管內(nèi)新生物，同時避免選擇內(nèi)徑過大的支架，此類情況未再發(fā)生。Dumon支架患者有部分患者訴術(shù)后咳痰困難，甚至并發(fā)管內(nèi)干痂堵塞，此為是Dumon支架并發(fā)癥之一［14］，而本文中7例患者均無痰液堵塞支架情況發(fā)生，但有2例患者在放置支架后咳痰困難明顯，術(shù)后常規(guī)行乙酰半胱氨酸或氨溴索霧化，此類情況明顯緩解。文獻(xiàn)建議Dumon支架置入術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)霧化保持氣道濕化，避免痰液濃縮［15］。我院成功放置的7例Y型Dumon支架患者均無手術(shù)相關(guān)性死亡發(fā)生，術(shù)后患者耐受較好，術(shù)后生存期28～350 d，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，延長患者生命。該技術(shù)為復(fù)合性氣道病變的治療開辟了新紀(jì)元，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］ 王娟. 北京青年呼吸學(xué)者沙龍2010年第六次活動紀(jì)要［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2011， 34（1）： 75-78.

［2］ 閆芳， 張暉. 氣管支架置入并發(fā)癥的預(yù)防及處理［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2013， 34（7）： 1345-1346.

［3］ 魏寧， 徐浩， 祖茂衡， 等. 氣管惡性狹窄支架置入后斷裂二例臨床分析［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2012， 35（11）： 864-866.

［4］ 王勇， 朱海東， 郭金和. 支架植入治療惡性氣道狹窄的研究進(jìn)展［J］. 介入放射學(xué)雜志， 2015， 24（2）： 172-176.

［5］ L FREITAG. Interventional Pulmonology［M］. Printed in UK-all rights reserved， Copyright ERS， 2010： 190-217.

［6］ 吳雪梅， 柯明耀， 羅炳清， 等. Dumon支架治療氣道消化道瘺31例近期療效觀察［J］. 國際呼吸雜志， 2016， 34（4）： 292-296.

［7］ 王洪武. 嚴(yán)格掌握器官支架適應(yīng)證，及時處理并發(fā)癥［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2014， 37（3）： 221-222.

［8］ 段亮， 陳曉峰. 成人氣管軟化癥［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2011，34（5）： 380-382.

［9］ DUMON J F， CAVALIERE S， DIAZ-JIMENEZ J P， et al. Sevenyear experience with the Dumon prosthesis［J］. Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology， 1995， 3（1）： 255-259.

［10］ HU H C， LIU Y H， WU Y C， et al. Granulation tissue formation following Dumon airway stenting： the influence of stent diameter［J］. Thoracic and Cardiovascular Surgeon， 2011， 59（3）：163-168.

［11］ DUMON J F， DUMON M C. Dumon-Novatech Y-Stents： a fouryear experience with 50 tracheobronchial tumors involving the carina［J］. Journal of Bronchology， 2000， 7（1）： 26-32.

［12］ TSUKIOKA T， TAKAHAMA M， NAKAJIMA R， et al. Sequential stenting for extensive malignant airway stenosis［J］. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2015， 21（2）： 114-118.

［13］ 劉志光， 吳懷球， 張衛(wèi)東， 等. 經(jīng)電子支氣管鏡治療氣管腫瘤并重度氣管狹窄［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2015， 21（6）： 611-614.

［14］ 彭莉莉， 李進(jìn)讓. 腔內(nèi)支架置入在喉氣管狹窄中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］. 臨床耳鼻喉頭顱外科雜志， 2011， 25（3）： 141-144.

［15］ DUTAU H， TOUTBLANC B， LAMB C， et al. Use of the Dumon Y-stent in the management of malignant disease involving the carina：a retrospective review of 86 patients［J］. Chest， 2004，126（3）： 951-958.

（曾文軍 編輯）

Clinical application of Dumon Y-shaped airway stent for complex airway diseases

Shi-mo Shen， Yin-yan Zhou， Hong-cheng Wu
（Department of Respiratory Medicine， Lihuili Hospital， Ningbo， Zhejiang 315040， China）

Objective To investigate the feasibility and primary therapeutic effect of Dumon Y-shaped airway stent for complex airway disease （stenosis or fi stula）. Methods Seven patients with complex airway disease underwent placement of Dumon Y-shaped airway stent via rigid bronchoscope， and selected stent depend on carefully measuring the diameter and length of the stenosis or fi stula. We retrospectively analyzed the therapeutic effi cacy of the patients placed Dumon Y-shaped airway stent. Results All the Dumon Y-shaped airway stent placed successfully. The diameter of the narrowest tracheal stenosis under the carina was improved signifi cantly from （8.03 ± 5.45） mm to （13.08 ± 3.41）mm after the operation. Medical Research Council dyspnea grade improved signifi cantly from Ⅲ～Ⅳ to Ⅰ～Ⅱ and the oxygen saturation improved signifi cantly from （93.86 ± 1.07） % to （98.14 ± 1.07） %. There is no treatment-related complication and death in the seven patients. Conclusion As a new choice， the technique of Dumon Y-shaped airway stent is feasible and safety for the complex airway disease （stenosis or fi stula）， and worthy of widely promoting.

Y-shaped stent； silicone stent； stenosis； fi stula

R562.12

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.014

1007-1989（2016）09-0061-05

2016-03-03