魯慧哲

摘要：患者基本信息的準確性在醫(yī)療行為中至關(guān)重要，過去在患者基本信息中存在一定的安全隱患，該文通過一系列的控制措施，錯誤數(shù)據(jù)修正及規(guī)范管理，極大地提高了患者基本信息的準確性，消除了潛在的安全隱患，保證了醫(yī)院的安全管理質(zhì)量，提高了醫(yī)務人員的工作效率。

關(guān)鍵詞：患者基本信息；準確性；安全管理質(zhì)量

中圖分類號：TP393 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）24-0263-02

Abstract： The accuracy of the basic information about the patients is very important in the medical behavior， and in the past it exists certain security risks in the basic information of the patients. In this paper， through a series of control measures， data error correction and standardized management， the accuracy of the basic information of the patients is greatly improved and the potential safety problems are eliminated， to ensure the quality of the hospital safety management. Meanwhile， the working efficiency of the medical staff is improved.

Key words： basic information about the patient； accuracy； the quantity of safety management

1 引言

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（簡稱浙醫(yī)二院）是一所集醫(yī)療、教學、科研于一體的大型綜合性研究型醫(yī)院，以學科門類齊全、特色?？契r明、技術(shù)力量雄厚、多學科綜合優(yōu)勢強大、管理水平精細享譽海內(nèi)外。1989年，全國首家通過三級甲等醫(yī)院評審；2013年，全球首批通過JCI學術(shù)醫(yī)學中心評審；2016年，通過JCI學術(shù)醫(yī)學中心復評審。

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)建于1869年，其前身為英國圣公會設立的杭州廣濟醫(yī)院，20世紀初被國內(nèi)外同行譽為“遠東最好的醫(yī)院”；同時也是浙江省多個學科的發(fā)源地，包括骨科、神經(jīng)內(nèi)外科等；1885年至1925年，醫(yī)院附設的廣濟醫(yī)校是國內(nèi)最早的西醫(yī)學校之一。

目前，醫(yī)院共有解放路和濱江兩個院區(qū)，核定床位3200張，共有58個臨床科室，擁有衛(wèi)生部臨床重點?？?、教育部重點學科及重點培育學科15個，2015年實際開放床位數(shù)2750，門急診量390萬人次，住院量12.2萬人次，總手術(shù)量近11萬臺，平均住院日7.98天。自2012年以來，醫(yī)院統(tǒng)一使用患者病案號作為身份識別的依據(jù)，并通過患者病案號關(guān)聯(lián)各個系統(tǒng)的信息，方便醫(yī)生護士的診療及護理操作。但在實際日常工作中發(fā)現(xiàn)，仍然存在同身份證號下有多個病案號、患者出生日期不準確、不同病人共用相同病案號等錯誤，患者基本信息的錯誤不僅給醫(yī)患雙方帶來不便，也為醫(yī)患糾紛埋下隱患[1]。因此需要對患者基本信息進行監(jiān)控，提高患者基本信息的準確性。

2 患者基本信息定義及校驗規(guī)則

本文所指的患者基本信息為患者的身份證號碼、病案號、姓名、性別和出生日期，是醫(yī)院重要的信息資源，被住院處、門診、藥房等十余個部門所共享[2]。

患者基本信息準確性校驗規(guī)則為：

1） 身份證號

身份證號長度為15或18位，同一記錄的身份證號與性別、出生日期一致；不同記錄的病案號相同時身份證一致；不同記錄的身份證相同時姓名、性別、出生日期、病案號一致。

2） 姓名

不同記錄的病案號相同時姓名一致；不同記錄的身份證相同時姓名一致。

3） 性別

同一記錄的身份證號與性別一致；不同記錄的病案號相同時性別一致；不同記錄的身份證號相同時性別一致。

4） 出生日期

同一記錄的身份證號與出生日期一致；不同記錄的病案號相同時出生日期一致；不同記錄的身份證號相同時出生日期一致。

5） 病案號

不同記錄的身份證號相同時病案號一致。不同記錄的病案號相同時身份證號、姓名、性別、出生日期一致；

患者基本信息準確性為月度指標，分子為各項信息準確的每月建檔患者信息記錄數(shù)，分母為每月建檔患者信息總數(shù)。對患者基本信息的五個子指標計算完后，再合并計算患者基本信息準確率，

3 患者基本信息準確率改進措施

3.1 患者基本信息生成流程

如該患者首次來我院建檔，通過自助機、人工窗口或APP的方式，采用二代身份證閱讀器或者醫(yī)?？ㄩ喿x器自動讀取患者基本信息，完成建檔。

若首次就診患者未帶身份證或持軍官證、護照，患者或家屬認真填寫“浙醫(yī)二院未帶身份證的新病人信息登記表”上的每項內(nèi)容，確保準確，收費處工作人員認真錄入患者信息，完成建檔，之后由客戶服務中心指定的工作人員對患者一級信息進行核實。

若無名氏患者送到急診搶救時，對該病人開通綠色通道，并按“無名氏+就診年月日+兩位數(shù)順序號”的形式作為姓名，護理人員根據(jù)初步醫(yī)學觀察確定患者的性別，無名氏的出生年月默認為“1900年1月1日”

3.2 提高患者基本信息準確性的措施

1） 患者的出生日期大于當前日期時，如身份證號不為空，則從身份證號中截取，如果為空則報錯不允許保存，具體實現(xiàn)代碼為：

2） 目前生成病案號是按照身份證、軍官證或者護照號作為患者的唯一標識生成，存在有患者的身份證相同姓名不同的情況，有可能是同音不同字的錄入錯誤或者改名導致【3】，因此增加控制：從源頭上不允許生成身份證相同、姓名不同的記錄，其中身份證相同需要對15位和18位身份證號碼進行轉(zhuǎn)換，確定為同一個患者。

3） 由于歷史錯誤信息的問題，可能存在病案號相同、身份證不同的記錄，因此增加控制不允許生成病案號相同、身份證不同的記錄，這里身份證不同同樣需要對15位和18位身份證號碼進行轉(zhuǎn)換。

4） 因為患者以身份證作為標識生成病案號，如果一個身份證下有多個病案號，這樣也造成了一個患者就診時不同病案號的診療記錄無法關(guān)聯(lián)，因此增加控制，不允許生成身份證相同病案號不同的記錄。

5） 如患者身份證號碼不為空，則性別和出生日期均可從身份證號碼中截取，增加控制：不允許生成性別和出生日期與身份證不一致的記錄。

6） 由于歷史人工錄入錯誤或病人告知錯誤，批量修正與身份證不一致的出生日期，為避免其他類錯誤，只對年份相同月份及日期與身份證不一致的記錄修正，并嚴格規(guī)范身份證讀卡或醫(yī)保讀卡的建檔操作。

7） 合并身份證相同病案號不同的錯誤信息，合并規(guī)則為：如果該病人有住院信息，病案號合并成最近一次住院的病案號；如果該病人無住院信息，病案號合并成最大的病案號。

8） 在患者基本信息的相關(guān)字段建立日志，記錄任何修改以及其他管理行為，保持數(shù)據(jù)的可追溯性，其中記錄操作時間、執(zhí)行人、操作類型（如更新、刪除、合并、拆分等）和操作內(nèi)容。

3.3 患者基本信息修正規(guī)范管理

醫(yī)務人員在接診患者過程中要仔細核對患者信息，尤其是對未帶身份證就診的患者【4】，發(fā)現(xiàn)患者基本信息錯誤，協(xié)助患者逐項填寫“患者一級信息修正申請表”，患者攜帶“患者一級信息修正申請表”和身份證原件，經(jīng)門診審核窗口工作人員或行政總值班審核后，由客戶服務中心專人專崗進行患者一級信息的修正[5]。

4 總結(jié)

經(jīng)過一系列的控制措施、錯誤信息修正和規(guī)范管理，病人身份證、姓名、性別、出生日期、病案號的準確率分別從89.94%、99.48%、99.83%、94.19%和92%提高到99.57%、99.91%、99.97%、99.51%和99.33%，總的患者基本信息準確率從90.25%提高到99.18%，有效的改進患者基本信息的準確性，使醫(yī)務人員能更準確有效的制訂治療方案，同時使對患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析、總結(jié)更加方便，提高了醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

參考文獻：

[1] 胡毓秀，陳興玲，肖靚. 病歷檔案患者基本信息錯誤原因分析及解決方法[J]. 浙江檔案，2015（9）：62-62.

[2] 黃學寧，湯仕忠，劉乃豐. 門診初診患者基本信息登記流程重組[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14（2）：71-72.

[3] 曹軼. 病案首頁填寫問題及改進措施[J]. 中國病案，2007，8（11）：17-17.

[4] 李建成， 趙成. 病案信息中患者姓名的更正方法[J]. 中國病案， 2010， 11（12）： 12-13.

[5] 馬云波. 患者基本信息更改的應對[J]. 中國病案，2012（12）：4-5.