楊進(jìn)廉,艾雙春,劉江,周祖剛,李泓

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針灸對(duì)骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮骨折患者生存質(zhì)量的影響

楊進(jìn)廉1,艾雙春2,劉江3,周祖剛2,李泓2

(1.重慶市中醫(yī)院,重慶 400012;2.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,綿陽(yáng) 621003;3.成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610072)

目的 觀察針灸溫經(jīng)通絡(luò)法對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折患者的生存質(zhì)量的影響。方法 選擇符合骨質(zhì)疏松性骨折標(biāo)準(zhǔn)的患者280例,隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組,治療組采用針灸溫經(jīng)通絡(luò)法治療,對(duì)照組采用西醫(yī)綜合方法治療。觀察治療前后患者的視覺(jué)模擬評(píng)分(0～10分)、SF-36積分,評(píng)定其臨床療效。結(jié)果 治療組能降低疼痛評(píng)分,提高SF-36積分和臨床療效,明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。結(jié)論 使用針灸溫經(jīng)通絡(luò)法有利于緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛,提高其生存質(zhì)量。

骨質(zhì)疏松;壓縮性骨折;針灸療法;VAS評(píng)分;SF-36積分

骨質(zhì)疏松為骨骼一種退行性病變,隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展日益增多,全球有超過(guò)2億人患有骨質(zhì)疏松癥,其發(fā)病率在世界常見(jiàn)慢性病中躍居第7位[1]。其特點(diǎn)是長(zhǎng)期骨吸收超過(guò)骨形成從而造成骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞和骨強(qiáng)度的降低,導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加,大大增加了老年人病殘率和病死率[2]。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的不斷提高,人類(lèi)平均壽命的延長(zhǎng),人口老齡化日趨嚴(yán)重,據(jù)《骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書(shū)》預(yù)測(cè),至2050年我國(guó)＞50歲人群的髖部骨折、椎體骨折患病數(shù)分別為590.8萬(wàn)人、4850萬(wàn)人,其中髖部骨折數(shù)可占亞洲總患病數(shù)的50%[3]。

自發(fā)性骨折或輕微外傷即可引起骨折疼痛加重了家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān),骨折后并發(fā)癥、死亡率增加。盡管患者應(yīng)用了許多抗骨質(zhì)疏松藥物,仍有大量的骨折發(fā)生,大量的患者遺留急慢性胸腰部疼痛、脊柱變形(后凸畸形、側(cè)凸畸形)等。

面對(duì)骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮的危害性和普遍性,國(guó)外率先開(kāi)展椎體后凸成形術(shù),國(guó)內(nèi)于2002年才開(kāi)始引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù),但是這一手術(shù)存在骨水泥滲漏的并發(fā)癥,一旦發(fā)生后果嚴(yán)重,治療困難。有研究表明通過(guò)單側(cè)灌注行PVP的椎體抗壓強(qiáng)度與雙側(cè)灌注相當(dāng),但會(huì)造成術(shù)后椎體受力不均,從而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定,并且在軸向負(fù)荷下脊柱有向未灌注側(cè)彎曲的傾向,這可能與骨水泥的不對(duì)稱(chēng)分布有關(guān)[4]。

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折引起的背痛有確切的鎮(zhèn)痛效果,但是這一手術(shù)存在骨水泥滲漏的并發(fā)癥,在行椎體成形術(shù)時(shí)已有多位作者報(bào)告由于骨水泥滲漏導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根損傷[5-6],將骨水泥注入靜脈叢一般僅造成局部靜脈栓塞,個(gè)別可隨靜脈回流造成肺栓塞,國(guó)外已有肺靜脈栓塞的個(gè)案報(bào)道[7]。

對(duì)于骨質(zhì)疏松引起的疼痛目前尚缺乏理想的藥物而難以解決,但大劑量長(zhǎng)期使用西藥會(huì)出現(xiàn)副反應(yīng)。而電針在鎮(zhèn)痛方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8-10],艾灸能溫經(jīng)通絡(luò)止痛[11-13],故是一種既方便、安全、有效,又無(wú)毒副反應(yīng)的方法。本課題研究電針、艾灸緩解老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折引起的疼痛,從而提高其生活質(zhì)量,為臨床提供科學(xué)、可靠、易于操作的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將符合骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)和骨痹標(biāo)準(zhǔn)的受試者280例,隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組,每組140例。治療組中男74例,女66例;平均年齡(64±12)歲;平均病程(7.91±4.26)d。對(duì)照組中男68例,女72例;平均年齡(66±11)歲;平均病程(8.25±4.68)d。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

根據(jù)脫落標(biāo)準(zhǔn),完成本研究273例,脫落7例,其中治療組2例,對(duì)照組5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011年制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》中的骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。①骨折的病史和體征。一般為輕微外傷或無(wú)明顯外傷史,但有骨折的體征,如疼痛、畸形、功能障礙、身高變矮、駝背。②影像學(xué)檢查。用X線攝片、CT或MRI檢查椎體骨折的部位、類(lèi)型、移動(dòng)的方向和程度。③骨密度檢查。骨密度值低于同性別、年齡、種族,降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按1995年中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]中骨痹、骨痿診斷標(biāo)準(zhǔn)。①腰背疼痛,全身關(guān)節(jié)酸痛,動(dòng)作遲緩,足痿無(wú)力,頭暈?zāi)垦?耳鳴耳聾,失眠多夢(mèng),精神倦怠,發(fā)脫齒搖,健忘恍惚,或小便清長(zhǎng),大便溏瀉,形寒肢冷,或潮熱盜汗,五心煩熱,咽干顴紅,形體消瘦為主癥。②用骨密度儀檢查,骨密度降低。③應(yīng)注意與骨癌、痹證等鑒別。

腎虛血瘀證型:腰痛如刺不能久行或外傷后腰背疼痛,日輕夜重,不能直立及行走,痛有定處,痛處拒按,腰背活動(dòng)不利,伴頭目眩暈,心煩不寐,潮熱盜汗,舌質(zhì)淡黯有瘀斑,舌苔薄白,脈細(xì)澀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①多發(fā)性骨髓瘤、其他癌癥脊柱轉(zhuǎn)移引起的椎體壓縮性骨折。②有腰椎間盤(pán)突出、變形性椎關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎椎體滑脫等致痛疾病。③有精神病、老年癡呆、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥等不易判斷療效,不能準(zhǔn)確提供病情或不能配合者。④椎體壓縮嚴(yán)重伴脊髓損傷者。⑤伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者。

1.4 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)

①納入后未治療者。②因其他原因不能堅(jiān)持治療者。③因療效不佳而退出試驗(yàn)者。④由于不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)者。⑤試驗(yàn)期間服用其他治療本病藥物者。⑥合并其他并發(fā)癥。

2 治療方法

2.1 治療組

采用針灸溫經(jīng)通絡(luò)法治療方案。

取膈俞、脾俞、腎俞、夾脊穴(骨折椎體)、阿是穴、委中、陽(yáng)陵泉。按操作規(guī)范針刺上述腧穴,得氣后接G6805-2型電針儀,刺激30 min。然后在腰背部放置點(diǎn)燃的灸盒。30 min后取灸盒及毫針。每日調(diào)制中頻治療20 min。

2.2 對(duì)照組

采用西醫(yī)綜合治療方案。

每日肌肉注射降鈣素50單位(1支),每日上午早午餐之間服阿侖磷酸鈉10 mg。每日調(diào)制中頻治療20 min。

2.3 療程

兩組共治療4星期,其中電針、艾盒灸、調(diào)整中頻每星期5次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察記錄治療前、治療后的簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷的視覺(jué)模擬評(píng)分(0～10分),患者生存質(zhì)量積分(SF- 36)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照孟迅吾等[16]的療效評(píng)價(jià)方法。骨痛的癥狀,以分級(jí)表示其嚴(yán)重程度,3為疼痛無(wú)法忍受;2為痛可忍受或痛可以活動(dòng);1為可意識(shí)到不適或疼痛;0為無(wú)疼痛。

明顯改善:經(jīng)治療后進(jìn)步2級(jí),如由3→1或由2→0。2項(xiàng)體征從有→無(wú)。70%以上的指標(biāo)改善到上述程度者為明顯改善(優(yōu))。

改善:以上8項(xiàng)指標(biāo)中,70%以上指標(biāo)進(jìn)步1級(jí)者(良)。

輕度改善:20%～70%的指標(biāo)進(jìn)步1級(jí)者(可)。

不變:改善不足20%者(差)。

惡化:癥狀加重者(差)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)完成全過(guò)程的病例,剔除脫落病例,采用SPSS軟件包,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組試驗(yàn)前后疼痛評(píng)分用檢驗(yàn);臨床療效比較用卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分比較

兩組治療前視覺(jué)模擬評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后視覺(jué)模擬評(píng)分與同組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后視覺(jué)模擬評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)果表明兩組治療均能降低患者疼痛評(píng)分,治療組降低更顯著。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)時(shí)間視覺(jué)模擬評(píng)分 治療組138治療前8.05±0.49 治療后2.06±0.581)2) 對(duì)照組135治療前8.00±0.52 治療后4.57±0.831)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后生存質(zhì)量積分比較

兩組治療前健康狀況、日?；顒?dòng)、患者感覺(jué)、總體健康積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后健康狀況、日?；顒?dòng)、患者感覺(jué)、總體健康積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療后健康狀況、日?；顒?dòng)、患者感覺(jué)、總體健康積分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)果表明兩組治療均能提高患者生存質(zhì)量,治療組提高更顯著。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后生存質(zhì)量積分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后生存質(zhì)量積分比較 (±s,分)

組別例數(shù)時(shí)間健康狀況日?；顒?dòng)患者感覺(jué)總體健康 治療組138治療前3.51±0.5028.50±2.2017.80±1.606.60±1.40 治療后8.51±1.201)2)45.50±3.201)2)54.80±3.401)2)15.60±4.101)2) 對(duì)照組135治療前3.11±0.4029.10±2.4016.90±1.706.40±1.30 治療后6.41±1.401)32.10±2.901)44.90±3.701)10.40±4.301)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效經(jīng)卡方檢驗(yàn)＜0.05,兩組之間有差異。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖未有骨質(zhì)疏松之名,但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“骨枯”“骨痹”“骨痿”等記載。如《靈樞·經(jīng)脈》:“足少陰氣絕,則骨枯……骨不濡則肉不能著也,骨肉不相親,則肉軟卻……發(fā)無(wú)澤者骨先死。”認(rèn)為腎虛是骨枯先死的原因之一?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》:“……病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?！薄端貑?wèn)·痿論》:“腎主身之骨髓……腎氣熱則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?！碧岢隽恕肮丘簟钡恼f(shuō)法。并認(rèn)為骨痿的發(fā)生是由于腎精虧損,骨失濡養(yǎng)所致。氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥不可忽視的原因[17-20]。微循環(huán)或血流變的功能失去平衡,必然導(dǎo)致細(xì)胞的代謝發(fā)生紊亂,細(xì)胞的正常功能發(fā)生障礙,會(huì)影響鈣的吸收調(diào)節(jié)而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[21-23]。

膈俞穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背部腧穴,是八會(huì)穴之“血會(huì)”,在臨床被廣泛應(yīng)用于多種與血相關(guān)病癥的治療。陶曉雁等[24]研究表明膈俞穴適應(yīng)證廣泛,長(zhǎng)于治療血證,有活血化瘀、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血止血的作用。腎俞與腎臟有內(nèi)外相應(yīng)的關(guān)系,是腎經(jīng)經(jīng)氣輸注于背部之穴。腎主骨生髓且又主藏精,是作強(qiáng)之官,并且髓藏骨中充養(yǎng)骨骼,骨得髓養(yǎng)才能生長(zhǎng)堅(jiān)強(qiáng),是骨骼再生所不可缺少的因素,故腎精的充沛和骨骼的堅(jiān)固有密切關(guān)系。因此,針灸腎俞有益腎生精、補(bǔ)骨生髓的作用[25-27]。脾主運(yùn)化水谷,為氣血生化之源,是“后天之本”,脾虛不健,必然影響腎藏之精,故取脾俞。腎為先天之本,脾為后天之本,先天之本與后天之本存在相互依存、相互促進(jìn)的關(guān)系。如果脾虛,則腐蝕無(wú)能,運(yùn)化無(wú)力,津液虧損,脾腎生化無(wú)源,可導(dǎo)致腎精虧乏,使得骨質(zhì)失養(yǎng),發(fā)生此病。自古就有“腰背委中求”的說(shuō)法,出自《四總穴歌》,委中穴具有舒筋通絡(luò)、散瘀活血的作用[28-29]?！端貑?wèn)·刺腰痛》有這樣的記載:“足太陽(yáng)脈令人腰痛,引項(xiàng)脊尻背如重狀,刺其郄中太陽(yáng)正經(jīng)出血?！贝撕蟆肚Ы鸱健贰锻馀_(tái)秘要》《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸大全》《醫(yī)宗金鑒》都有委中主治腰痛的說(shuō)法?！断胭x》:“委中專(zhuān)治腰間痛?！薄鹅`光賦》:“五般腰痛委中安?！毙軡嵉萚30]按壓委中等穴位緩解骨質(zhì)疏松患者腰背疼痛,治療3 d后的對(duì)比尤其顯著。彭博等[31]研究表明電針委中穴可以降低血清CK的含量,促進(jìn)腰肌損傷修復(fù),其機(jī)制可能與電針調(diào)控VEGF表達(dá)規(guī)律而使其提前發(fā)揮其再生血管的作用,縮短微血管再生時(shí)間而使微血管密度降低有關(guān)。陽(yáng)陵泉穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴,是八會(huì)穴的筋會(huì),最早出現(xiàn)于《靈樞·九針十二原》。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚于筋肉關(guān)節(jié)的體系,陽(yáng)陵泉是諸筋之所會(huì),因此針刺此穴可收到調(diào)整陰陽(yáng)、扶正祛邪、鎮(zhèn)痛之功效[32-34],所以對(duì)骨質(zhì)疏松引起的腰背部不適有一定的療效。楊佃會(huì)等[35]觀察自血陽(yáng)陵泉穴位注射能明顯提高偏頭痛模型大鼠血漿5-HT、b-EP含量,降低SP含量,發(fā)揮明顯的止痛作用。針刺夾脊穴,可使穴區(qū)組織微環(huán)境改變,組織液中的某種炎性介質(zhì)或免疫復(fù)合物增加或減少,當(dāng)組織液回流入毛細(xì)血管后,通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)全身各組織器官,發(fā)揮抗炎及免疫學(xué)作用。相關(guān)研究表明,電針夾脊穴具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用,并有免疫調(diào)節(jié)的作用[36-38]。王春雷等[39]經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)電針夾脊穴能促使脊髓背角內(nèi)p-ERK及NK-1受體蛋白的表達(dá),從而達(dá)到提高痛閾的目的。本研究取夾脊穴目的在于夾脊穴(骨折椎體)能溫經(jīng)通絡(luò)止痛。醫(yī)家孫思邈《備急千金要方·灸例》:“有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問(wèn)孔穴,即得便快成痛處,即云阿是,灸刺皆驗(yàn),故曰阿是穴也?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》:“其病……治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸。”在《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·一百二十穴·玉龍歌·身痛》:“渾身疼痛疾非常,不定穴中宜細(xì)詳,有筋有骨須淺刺,灼艾臨時(shí)要度量。不定穴,又名天應(yīng)穴,但疼痛便針,針則臥。針出血無(wú)妨,可少灸。”此為阿是穴止痛的依據(jù)。

本研究表明針灸溫經(jīng)通絡(luò)法能活血化瘀,消腫止痛,舒筋,溫通經(jīng)絡(luò),使瘀血得通,經(jīng)脈得舒,則疼痛消除,能緩解骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛,提高其生存質(zhì)量積分,提高臨床療效。

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Effect of Acupuncture and Moxibustion on the Quality of Life in Patients with Osteoporotic Vertebral Body Compression Fractures

YANG Jin-lian1, AI Shuang-chun2, LIU Jiang3, ZHOU Zu-gang2, LI Hong2.

1.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400011,China; 2.Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Mianyang 621003,China; 3.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610072,China

Objective To investigate the effect of meridian-warming and unblocking acupuncture and moxibustion on the quality of life in patients with osteoporotic vertebral body compression fractures. Method Two hundred and eighty patients meeting the criteria of osteoporotic vertebral body compression fractures were enrolled and randomly allocated to treatment and control groups. The treatment group received meridian-warming and unblocking acupuncture and moxibustion and the control group, complex treatment of Western medicine. The Visual Analogue Scale (0-10 marks) score and the SF-36 score were recorded before and after treatment. The clinical therapeutic effects were evaluated. Result The pain score was decreased, the SF-36 score was increased and the clinical therapeutic effect was improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05). Conclusion Meridian-warming and unblocking acupuncture and moxibustion helps to relieve the pain and improve the quality of life in osteoporosis patients.

Osteoporosis; Compression fracture; Acupuncture-moxibustion therapy; VAS score; SF-36 score

1005-0957(2016)10-1229-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1229

2016-02-20

四川省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(2008-60)

楊進(jìn)廉(1966 - ),男,主任醫(yī)師