徐　冰　許彭齡　張其慧　王立平

(1 中國(guó)藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,北京,100029; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站,北京,100700;3 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京,100035)

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基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析許彭齡教授痞證用藥經(jīng)驗(yàn)

徐冰1,2許彭齡3張其慧3王立平3

(1 中國(guó)藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,北京,100029; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站,北京,100700;3 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京,100035)

目的:通過對(duì)許彭齡教授治療痞證用藥規(guī)律研究,探索整理、挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的方法。方法:收集許老治療痞證醫(yī)案307例,基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件V2.5,采用關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等方法,分析藥物配伍規(guī)律。結(jié)果:共用藥物134種,頻率較高前10位有:肉蓯蓉、黃芪、干姜、靈芝、甘草、訶子、桂枝、萊菔子、巴戟天、雞內(nèi)金;多以性溫、平,味甘、辛、苦,歸脾、肺、胃經(jīng)藥物。關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類結(jié)果,多為辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰、辛開苦瀉、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)肝藥物組合。結(jié)論:許老治療痞證采用五味合化、寒熱并調(diào)、攻補(bǔ)兼施、調(diào)肝和脾胃的治療思想,為中醫(yī)脾胃病的研究提供了方法學(xué)參考。

@ 許彭齡;痞證;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘

痞證在脾胃疾病中十分常見,類似于西醫(yī)慢性胃炎、消化不良、胃食管反流病等疾病?；颊咦杂X心下痞塞脹滿,觸之無形,按之柔軟,壓之無痛,病情反復(fù)加重,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。首都國(guó)醫(yī)名師許彭齡教授,是第三、四批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師和全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師,至今從醫(yī)60余年,擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病,尤以脾胃病擅長(zhǎng)。筆者有幸跟師侍診,通過前瞻性研究,收集整理許彭齡教授在臨床中治療痞證的相關(guān)處方,并基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件V2.5[1],應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則(Apriori算法)、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘的方法[2],分析許老常用藥物使用頻次、四氣五味歸經(jīng)特點(diǎn),組方規(guī)律、核心藥物組合等,為探討痞證的治療用藥經(jīng)驗(yàn)及辨證思想理論提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究以2014—2015年許彭齡教授在北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院門診病歷中痞證相關(guān)處方進(jìn)行分析整理,病名、癥狀、證型參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(新世紀(jì)第二版)中《脾胃系病癥》相關(guān)章節(jié)內(nèi)容[3],并除外治療消化系統(tǒng)腫瘤及肝膽病證相關(guān)處方,共收集門診病例處方307首,102例患者,男46例,占45.10%,女56例,占54.90%,男女比例在1∶1.24,年齡18～83歲,平均年齡(43.56±15.81)歲。

1.2應(yīng)用軟件研究基于“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件V2.5”(由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供)。

1.3病例資料錄入和審核將上述門診病歷中,通過望、聞、問、切采集的四診資料和處方用藥,錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中,錄入完畢后,需經(jīng)雙人核查數(shù)據(jù)一致性,確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.4分析數(shù)據(jù)臨床資料相關(guān)研究:在“中醫(yī)疾病”項(xiàng)中輸入“痞證”,提取治療痞證全部病例資料。在“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”中將西醫(yī)疾病類型、癥狀排序、藥物頻次、四氣五味歸經(jīng)頻次由高至低排序,導(dǎo)出結(jié)果。組方規(guī)律分析:在“數(shù)據(jù)分析-方劑分析”中,選擇組方規(guī)律,應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則(Apriori算法),設(shè)置“支持度”為20%,“置信度”為0.95。支持度表示前項(xiàng)和后項(xiàng)藥物同時(shí)出現(xiàn)的概率,置信度表示前項(xiàng)藥物出現(xiàn)時(shí),后項(xiàng)藥物出現(xiàn)的概率,將所得到的關(guān)聯(lián)規(guī)則導(dǎo)出列表,并展示關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò),進(jìn)行分析[4]。核心組合藥物分析:在“數(shù)據(jù)分析-方劑分析”中,選擇“新方分析”,設(shè)置相關(guān)度8,懲罰度2,進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類,得到3～4味藥物的核心組合。

2　結(jié)果

2.1臨床資料相關(guān)研究

2.1.1西醫(yī)常見疾病類型頻率由高至低前五位排序依次為:功能性消化不良(160,45.07%)、慢性胃炎(125,35.21%)、胃食管反流病(25,7.04%)、消化道息肉(16,4.51%)、胃下垂(6,1.69%)。可見此收集病例中痞證多以功能性消化不良和慢性胃炎多見。

2.1.2痞證處方涉及癥狀307首處方共涉及135種臨床癥狀,將頻率前30以上列表,由高至低前10位排序依次為:胃脹痞滿、納呆惡食、呃逆、經(jīng)常便溏腹瀉、經(jīng)常便秘、失眠、大便黏、倦怠乏力、反酸燒心、鼻口唇咽干燥,可見痞證多為寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)夾雜之證。見表1。

2.1.3痞證處方用藥共涉及藥物2 962次,平均每張?zhí)幏接盟?.65味。將使用頻率前30的藥物列表,前10位由高至低排序依次為:肉蓯蓉、黃芪、干姜、靈芝、甘草、訶子、桂枝、萊菔子、巴戟天、雞內(nèi)金。見表2?？梢娫S老治療痞證多以補(bǔ)氣溫陽(yáng),配合行氣消導(dǎo)之品。

表1　痞證處方癥狀頻次表[n(%)]

表2　痞證處方用藥頻次表[n(%)]

2.1.4痞證處方用藥之四氣、五味、歸經(jīng)藥物四氣分類上,由高至低排序依次為溫(1243,41.96%)、平(966,32.62%)、寒(443,14.97%)、熱(307,10.35%)、涼(3,0.10%)。在五味分類上,頻率由高至低排序依次為甘(1935,40.46%)、辛(1085,22.68%)、苦(1010,21.12%)、咸(297,6.21%)、酸(278,5.81%)、澀(178,3.72%)。在歸經(jīng)分類上,頻率由高至低排序依次為脾(1783,21.52%)、肺(1558,18.81%)、胃(1190,14.37%)、心(1058,12.77%)、腎(796,9.61%)、肝(792,9.56%)、大腸(692,8.35%)、膀胱(279,3.37%)、小腸(100,1.21%)、膽(33,0.40%)、心包(3,0.04%)。體現(xiàn)許老治痞證多用性溫、平,味甘、辛、苦的藥物,甘味以補(bǔ)中氣,辛開苦降以寒熱并調(diào),消痞除滿。藥物歸經(jīng)以脾、肺、胃、心、腎、肝、大腸為主,尤以歸脾肺二經(jīng)之補(bǔ)氣,歸胃經(jīng)之行氣藥物居多。

2.2應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)痞證組方規(guī)律的分析應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則,支持度個(gè)數(shù)的20%,即61個(gè),置信度0.95,得到規(guī)則76條,核心中藥13味,并展示關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)。結(jié)合表3、圖1可知,許老治療痞證常用關(guān)鍵藥物為黃芪、肉蓯蓉、干姜、甘草、桂枝、靈芝、丹參、巴戟天、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、訶子、雞內(nèi)金、萊菔子。關(guān)聯(lián)規(guī)則表清晰體現(xiàn)出后項(xiàng)藥物主要為黃芪、肉蓯蓉、干姜,結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則圖,可知黃芪、肉蓯蓉、干姜與其他藥物關(guān)系最緊密復(fù)雜,甘草、訶子、靈芝、桂枝、雞內(nèi)金、巴戟天與其他藥物關(guān)系較多,補(bǔ)骨脂、萊菔子、丹參、吳茱萸在最外圍,與其他藥物關(guān)系相對(duì)少。

許老治療痞證常用2項(xiàng)關(guān)聯(lián):黃芪->肉蓯蓉,訶子->黃芪,桂枝->黃芪,巴戟天->肉蓯蓉,補(bǔ)骨脂->肉蓯蓉,訶子->肉蓯蓉,桂枝->肉蓯蓉,訶子->干姜,吳茱萸->干姜,體現(xiàn)許老在溫中益氣、調(diào)理脾胃的同時(shí),兼顧脾腎雙補(bǔ),常以充先天之腎補(bǔ)后天脾胃。常用3項(xiàng)關(guān)聯(lián):黃芪-巴戟天->肉蓯蓉,肉蓯蓉-訶子->黃芪,肉蓯蓉-桂枝->黃芪,雞內(nèi)金-肉蓯蓉->黃芪,桂枝-干姜->黃芪,干姜-甘草->黃芪,甘草-訶子->黃芪,桂枝-甘草->黃芪,甘草-巴戟天->肉蓯蓉,甘草-訶子->干姜,雞內(nèi)金-甘草->干姜等;常用4項(xiàng)關(guān)聯(lián):黃芪-巴戟天-干姜->肉蓯蓉,黃芪-甘草-干姜->肉蓯蓉,雞內(nèi)金-萊菔子-肉蓯蓉->黃芪,萊菔子-肉蓯蓉-丹參->黃芪,甘草-桂枝-訶子->黃芪等。其中桂枝配甘草、干姜配甘草、訶子配甘草,體現(xiàn)了許老酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)之陰陽(yáng)合化思想;在溫中益氣,補(bǔ)脾益腎同時(shí),兼以雞內(nèi)金、萊菔子等行氣消導(dǎo),丹參活血化瘀藥物同用,體現(xiàn)許老攻補(bǔ)兼施的治療方法。

表3　關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)痞證處方組方規(guī)律表

圖1　痞證關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

2.3基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類對(duì)痞證核心組合藥物分析設(shè)置相關(guān)度8,懲罰度2,進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析,得到3～4味藥物的核心組合。因聚類可發(fā)現(xiàn)聯(lián)系密切但出現(xiàn)頻率不甚高的藥物組合,故表4中有些藥物在表3中未見。表4以茯苓、黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣,桂枝、干姜溫中通陽(yáng),肉蓯蓉、巴戟天溫補(bǔ)脾腎,半夏、吳茱萸、黃連、胡黃連辛開苦降,瓜蔞、厚樸、枳殼、枳實(shí)、萊菔子、雞內(nèi)金以行氣化痰,消導(dǎo)下氣,熟大黃泄熱通腸,藿香化濕祛濁,丹參活血化瘀,黃精、山茱萸、桑椹、熟地黃、五味子以滋補(bǔ)肝腎之陰,知母、麥冬、天冬、白芍以清熱滋陰。體現(xiàn)許老治療痞證常用健脾益腎、溫中燥濕,滋陰清熱、辛開苦降、行氣消導(dǎo)通滯之法。

表4　聚類對(duì)痞證處方核心組合藥物分析表

3　討論

許彭齡教授在多年臨床中形成了“和化”法為指導(dǎo)的獨(dú)特辨治思想,“和化”是應(yīng)用合化、推化、生化、運(yùn)化等法,以和解調(diào)整矛盾雙方,達(dá)到調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng),使虛實(shí)寒熱趨于平衡[5]。其認(rèn)為脾胃是氣機(jī)升降的樞紐,脾升清,胃降濁,清升濁降,則氣血生養(yǎng),氣機(jī)調(diào)暢;若因氣血陰陽(yáng)諸虛,寒熱濕食瘀等邪氣,郁滯中焦,脾胃氣機(jī)不利,則成痞證,乃寒熱錯(cuò)雜,本虛標(biāo)實(shí)之證,治療應(yīng)寒熱并調(diào),補(bǔ)虛祛實(shí)[6]。

通過軟件分析用藥經(jīng)驗(yàn)結(jié)果,并結(jié)合“和化”法學(xué)術(shù)觀點(diǎn),可見許老用藥以甘味為主,辛、苦、酸、咸味配合,體現(xiàn)其善用五味合化法[7]?！夺t(yī)學(xué)啟源》記載:“凡同氣之物,必有諸味,同味之物,必有諸氣?；ハ鄽馕?各有厚薄,性用不等。制方者必須明其用矣”[8]?！稖罕静荨吩啤胺蛭逦吨?苦直行而泄,辛橫行而散,酸束而收斂,咸止而軟堅(jiān),甘上行而發(fā)?！w甘之味有升降浮沉,可上可下,可內(nèi)可外,有和有緩,有補(bǔ)有泄,居中之道盡矣”[9]。甘為土氣,與脾胃同氣相求,故歸脾胃,酸收之氣,苦寒之氣、坎咸之氣均依賴于胃氣之降而降,辛散之氣,依賴脾氣之升而升也,一升一降,斡旋中焦氣機(jī)。因甘草味甘性平,入心、脾、肺、胃四經(jīng),最能體現(xiàn)土的“中和”之性,尤擅“調(diào)平元?dú)狻?故許老臨床常以甘草配伍,辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰、辛開苦降、辛甘淡滲,五味合化,衍變化生新的作用,使陰平陽(yáng)秘,氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)平衡[10]。1)辛甘化陽(yáng):以辛味和甘味藥物配合,可以扶助陽(yáng)氣,尤在涇言:“甘與辛合而生陽(yáng)”。許老常用如桂枝配甘草,干姜配甘草。2)酸甘化陰:以酸味和甘味藥物配合,酸收酸斂,配以甘味,以養(yǎng)陰血生津液。成無己言:“酸收之,甘緩之,酸甘相合,用補(bǔ)陰血。”許老常用芍藥、五味子、山茱萸配甘草或甘味之地黃、麥冬等。3)辛開苦降:辛能宣通,散痞開結(jié),苦能清熱,降泄?jié)嵝啊Ｈ~天士云:“苦寒能清熱除濕,辛通能開氣降濁”,辛開苦降為治痞重要方法,另外辛溫過則傷陰,配以苦寒可抑制辛熱之性;苦寒過則傷陽(yáng),配以辛溫可抑制苦寒之性,協(xié)調(diào)陰陽(yáng),寒熱并除[11]。許老常用吳茱萸、干姜、半夏、桂枝配伍黃連、胡黃連等以啟寒熱并用,辛開苦降之功;或用干姜、生姜配伍枳實(shí)、枳殼、厚樸,以行氣除滿消脹。4)辛甘淡滲:以辛味配伍甘淡藥物,辛味通陽(yáng)行氣,甘淡利濕,辛甘淡合用,可通陽(yáng)化氣,利濕行水,治療陽(yáng)虛痰濕水飲內(nèi)停證,許老常以桂枝、干姜、配伍茯苓、豬苓等。

同時(shí),許老積多年臨床之心得,提出推化法,推陳出新。推陳即推瀉痰濕、食滯、積寒、積熱而下之法,出新即推動(dòng)催發(fā)人體生機(jī)陽(yáng)氣。許老認(rèn)為由于嗜茶飲酒,喜食生冷、或暴飲暴食,使脾胃受損,健運(yùn)失司,痰濕食滯內(nèi)生,日久化熱,積滯于內(nèi),見痞塞脹滿,咳嗽痰盛、便干不爽,或發(fā)口瘡,可用推化之法,推動(dòng)清除寒熱積滯,使清陽(yáng)升發(fā),脾胃復(fù)運(yùn)[12]。推化法不同于下法峻猛,類似行氣導(dǎo)滯之法,核心組合藥物所列胡黃連、萊菔子、川樸、枳實(shí)、枳殼等品為許彭齡教授推化法常用藥物。許老尤擅用胡黃連,取其性寒沉降之性,通泄清化胃腸積滯,無論氣滯、痰濁、濕熱、食積,凡有實(shí)滯于內(nèi)者皆可應(yīng)用,在慢性胃炎、口腔潰瘍、面癱、慢性咳喘等疾病,收到很好療效[12]。許老注重脾腎雙補(bǔ),調(diào)肝和脾胃。《醫(yī)門棒喝》中論述:“脾胃之能生化者,實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞,而元陽(yáng)以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳”,《張聿青醫(yī)案》云:“脾胃之腐化,尤賴腎中這一點(diǎn)真陽(yáng)蒸變,爐薪不熄,釜爨方成”?？梢娔I臟為陰陽(yáng)之根本,脾胃升清降濁運(yùn)化腐熟水谷的功能得以正常運(yùn)行,其動(dòng)力根源于腎,糾正陰陽(yáng)偏盛偏衰,益腎以固其根本,才能使陰生陽(yáng)長(zhǎng),生化不竭[13]。許老常以巴戟天、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽(yáng),熟地黃、黃精、山茱萸等滋補(bǔ)腎陰。另外,肝與脾胃關(guān)系密切,肝藏血,主疏泄,調(diào)暢氣血,協(xié)調(diào)脾胃升降,并疏利膽汁于腸,促進(jìn)消化吸收,調(diào)理肝脾、調(diào)和肝胃也是許老常用之法,以白芍配甘草,柔肝健脾;吳茱萸配黃連清肝和胃,降逆止嘔;吳茱萸配胡黃連清肝和胃,消積導(dǎo)滯,均在核心組合藥物列表中[14]。

綜上所述,許彭齡教授治療痞證以五味合化、寒熱并調(diào)、攻補(bǔ)兼施、調(diào)肝和脾胃之法[15]。通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件對(duì)名老中醫(yī)組方配伍規(guī)律、臨床經(jīng)驗(yàn)的分析的分析結(jié)果與許彭齡教授臨床經(jīng)驗(yàn)、辨證思想基本吻合,可見其能為臨床提供較客觀、有益的數(shù)據(jù),為大數(shù)據(jù)時(shí)代的中醫(yī)傳承提供了思路和方法,但也應(yīng)注意對(duì)所得結(jié)果追本溯源,需依據(jù)中醫(yī)理論和臨床療效進(jìn)行評(píng)判。

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(2015-12-13收稿責(zé)任編輯：王明)

Analysis of Prof. Xu Pengling′s Experience in Medicinal Combination Rules on Pi Syndrome Based on TCM Inheritance System

Xu Bing1, 2, Xu Pengling3, Zhang Qihui3, Wang Liping3

(1 Traditional Chinese Internal Medicine Department, Beijing Tibetan and Ethnic Medicine Hospital, Beijing 100029, China;2ChinaAcademyofChineseMedicalSciencesPostdoctoralresearchstation,Beijing100700,China; 3HuguosiHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100035,China.)

Objective: To explore research methods for famous physician′s experience through case research of prescription rule of Professor Xu Pengling in treating Pi syndrome. Methods: Three hundred and seven cases of Pi syndrome treated by Prof. Xu were collected and analyzed by TCM inheritance system V2.5 software with associative rules and complex system entropy clustering method to study medicine compatibility. Results: A hundred and thirty-four kinds of common drugs were analyzed and the top ten frequently used medicinal are Cistanche, astragalus, dried ginger, licorice, Ganoderma lucidum, Terminalia chebula, cassia twig, radish seed, Morinda officinalis, Kanekin. These medicinal are warm or even in nature and sweet, pungent or bitter in taste, entering spleen, lung and stomach meridians. The analyzed results, showed that medicinal compatibility are acrid and sweet medicine activating yang, sour-sweet medicine nourishing yin, pungent medicine uprising and bitter medicine dispersing, reinforcing insufficiency and reducing excessiveness and medicine harmonizing liver. Conclusion: Prof. Xu′s treatment thoughts for Pi syndrome are harmony in five tastes, regulation in coldness and heat, tonification and purgation in combination and regulating liver, spleen and stomach, providing reference for methodology of TCM splenico-gastric diseases.

Xu Pengling; Pi syndrome; Combination rule of medicinal; Data mining

中國(guó)博士后科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào):2014M551003)

徐冰(1983.04—),女,醫(yī)學(xué)博士,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后,主治醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)脾胃病研究,Tel:(010)64933541,E-mail:xbing126@126.com

R249.2/.7

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.045