韋　剛　貝光明　李海強(qiáng)

(廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院，賀州，542899)

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瑤醫(yī)膏藥治療脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病的臨床觀(guān)察

韋剛貝光明李海強(qiáng)

(廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院，賀州，542899)

目的：觀(guān)察瑤醫(yī)膏藥臍療治療脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病的臨床療效。方法：將60例脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例；2組均采用常規(guī)抑制胃酸分泌、控制心室率、補(bǔ)充維生素、保肝降酶、支持治療;治療組同時(shí)加用瑤醫(yī)膏藥臍療。觀(guān)察臨床癥狀積分、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：治療后治療組在癥狀積分、臨床療效、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、PCIII、門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：瑤醫(yī)膏藥臍療能顯著改善脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病患者的癥狀、胃黏膜病變、門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，療效較對(duì)照組明顯。

門(mén)脈高壓性胃??；脾胃虛寒型；瑤醫(yī)膏藥臍療;臨床觀(guān)察

門(mén)靜脈高壓性胃病(Portal Hypertensive Gastropathy，PHG)是指由門(mén)脈高壓(Portal Hypertension，PHT)引起的胃黏膜非炎性病變，主要表現(xiàn)為胃黏膜組織內(nèi)小血管擴(kuò)張，而無(wú)明顯炎性反應(yīng)[1]。PHG多數(shù)為輕型，臨床無(wú)特異癥狀，往往在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；重型PHG臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血。由PHG所致上消化道出血比率超過(guò)60%，高于食管胃底靜脈曲張破裂，為第1位出血因素，嚴(yán)重危及人類(lèi)生命[2]。近年來(lái)，我院應(yīng)用瑤醫(yī)膏藥臍療療法治療脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料60例患者均為我院肝病脾胃病科確診為脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性病胃病的住院及門(mén)診患者。收治時(shí)間為2011年7月至2014年7月?；颊甙慈朐合群箜樞螂S機(jī)分為A、B 2組各30例。治療組30例,其中男25例，女5例;平均年齡(49.39±8.36)歲;平均病程(10.26±2.32)年，其中乙肝后肝硬化22例，乙醇性肝硬化7例，丙肝后肝硬化1例。對(duì)照組30例，其中男23例，女7例;平均年齡(48.36±9.68)歲，平均病程(9.12±3.06)年；其中乙肝后肝硬化24例，乙醇性肝硬化6例。2組病例的病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)研究所選病例同時(shí)具備肝硬化門(mén)脈高壓的表現(xiàn)及PHG內(nèi)鏡下特殊形態(tài)。肝硬化門(mén)脈高壓的診斷參照《最新門(mén)脈高壓共識(shí)》[2](Baveno V版)，并經(jīng)B超等影像學(xué)證實(shí)。PHG的內(nèi)鏡診斷參照PHG的內(nèi)鏡診斷參照Mc Cormack兩型分類(lèi)法，輕型：胃竇黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)或猩紅熱樣疹；黏膜皺褶表面出現(xiàn)條紋狀紅斑；紅色水腫黏膜上出現(xiàn)細(xì)白色蛇皮樣或馬賽克樣間隔；重度:胃底、胃體散在出現(xiàn)櫻桃紅斑點(diǎn)。

1.3中醫(yī)癥候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[3]、《中醫(yī)消化病診療指南》[4]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)：1)胃脘脹滿(mǎn)或隱痛；2)胃脘喜按喜暖；3)大便時(shí)溏時(shí)結(jié)；4)四肢不溫；5)舌體胖大舌質(zhì)淡紅；6)有齒痕；7)舌薄白或白；8)面色萎黃；9)食欲減退；10)口吐清涎；11)脈細(xì)弱。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)已并發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病、肝衰竭及心、肺、腎等其他臟器衰竭者；近期使用血管活性藥物及其他對(duì)血流動(dòng)力產(chǎn)生影響的藥物，并且停藥時(shí)間不足1周者。近期有上消化道出血及因出血接受食管胃底靜脈套扎和硬化劑治療者。

1.5治療方法1)對(duì)照組：30例患者均給予口服奧美拉唑腸溶片40 mg，2次/d；普萘洛片爾10～20 mg，3次/d，藥量調(diào)整以安靜時(shí)心率下降25/min或降至55次/min為限；同時(shí)配合維生素、保肝降酶等輔助治療。上述治療4周為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程。2)治療組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用瑤醫(yī)膏藥臍療治療?，庒t(yī)膏藥基本方及制備:黃花盜水蓮800 g、繡花針根500 g、黑九牛根500 g、百花羊古草根500 g、吳茱萸100 g、白花益母草250 g、石菖蒲150 g等經(jīng)中藥煎煮機(jī)3次煎煮濃縮，并加入賀州市鵝塘鎮(zhèn)土瑤居民當(dāng)?shù)刈援a(chǎn)的蜂蜜1000 g小火煎煮成膏;裝入玻璃瓶中備用。每次瑤醫(yī)膏藥臍療的時(shí)間約40 min；1次/d，連用4周為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程。

1.6觀(guān)察項(xiàng)目及檢測(cè)方法1)觀(guān)察記錄2組患者治療前后消化道癥狀的變化情況，主要為劍突下脹痛，早飽、噯氣等癥狀。癥狀程度評(píng)價(jià)采用3分積分法：積分“0”為消化道癥狀消失;輕度：積分“1”為存在消化道癥狀，感覺(jué)輕度不適，但尚可忍受;中度：積分“2”為存在明顯消化道癥狀，感覺(jué)非常不適，但對(duì)日常活動(dòng)影響有限；重度：積分“3”為存在非常明顯消化道癥狀，感覺(jué)極其不適，不能進(jìn)行日常生活。癥狀積分分?jǐn)?shù)見(jiàn)表1。2)OLYMPUS-V260型電子胃鏡檢查，評(píng)價(jià)胃黏膜改善情況。3)應(yīng)用LOGIQ400CL型彩色B超查門(mén)靜脈主干內(nèi)徑,并探測(cè)門(mén)靜脈血流速度,根據(jù)公式[π(D/2)2. 60 Vmean]計(jì)算門(mén)靜脈血流量。4)應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)血清肝纖維化四項(xiàng)：透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)。

2　結(jié)果

2.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按下列公式計(jì)算8周后癥狀改善百分率。癥狀改善百分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效評(píng)價(jià)根據(jù)癥狀減輕程度及癥狀改善百分率擬定[5]。痊愈：無(wú)不適癥狀，癥狀改善百分率為100%;顯效:不適癥狀明顯減輕，70%≤癥狀改善百分率≤100%;有效：不適癥狀輕度減輕，50%≤癥狀改善百分率≤70%,無(wú)效：不適癥狀無(wú)明顯減輕，癥狀改善百分率≤50%?？傆行?(痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù))/本組總?cè)藬?shù)×100%。并進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)與不良反應(yīng)觀(guān)察

2.2胃黏膜病變改善療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：全胃黏膜充血水腫及櫻桃紅斑點(diǎn)、紅斑消失；有效:胃黏膜病變范圍明顯縮小、僅部分區(qū)域黏膜出現(xiàn)淡紅色斑點(diǎn)；無(wú)效：胃黏膜病變的范圍及程度無(wú)明顯變化。

2.32組治療前后癥狀積分的比較治療組治療后積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療后癥狀積分的變化±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.42組治療后療效的比較2組患者治療后組間療效相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.997，P<0.01),治療組總有效率為90.07%，對(duì)照組總有效率為60.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.571，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療后療效的比較例[n(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.52組治療后胃鏡下黏膜改善情況的比較2組患者治療8周后復(fù)查胃鏡，胃鏡下黏膜改善情況間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(Z=-2.997，P<0.01),治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組為66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療后胃鏡下黏膜改善情況的比較[n(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.62組治療前后的門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較門(mén)靜內(nèi)徑、門(mén)靜脈血流速度、門(mén)靜脈血流量在治療前2組見(jiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，在治療后差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組治療前后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05，2組間治療后比較△P<0.05。

2.72組治療前后肝纖維化四項(xiàng)的比較HA、PCIII、Ⅳ-C、LN在治療前2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；在治療后治療組PCIII數(shù)值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HA、LN、Ⅳ-C在治療后治療組較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組治療前后肝纖維化四項(xiàng)的變化情況±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05，2組間治療后比較△P<0.05。

3　討論

門(mén)脈高壓性胃病以往也歸于糜爛性或出血性胃炎，是伴發(fā)于門(mén)脈高壓癥的非炎性胃黏膜病變。內(nèi)鏡下胃黏膜的特征為局部或全胃的櫻桃紅斑點(diǎn)、條紋狀紅斑、蛇皮樣或馬賽克樣間隔等滲血樣表現(xiàn)。PHG的組織學(xué)形態(tài)上未見(jiàn)明顯的炎性反應(yīng)細(xì)胞聚集，僅見(jiàn)黏膜及黏膜下小血管扭曲擴(kuò)張、固有膜水腫[6]。PHG主要發(fā)生于肝硬化門(mén)脈高壓癥患者，也見(jiàn)于非肝硬化門(mén)脈高壓癥患者[7]，食管胃底靜脈曲張與PHG均為門(mén)脈高壓所致，兩者可同時(shí)并存或單獨(dú)存在?；颊呓^大部分除肝功能減退的表現(xiàn)外，不同程度地有上腹不適腹脹燒心早飽等癥狀，部分患者有嘔血及黑便。PHG的病變部位主要集中在胃底及胃體，其病理檢查特點(diǎn)為黏膜層及下層小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，無(wú)炎性反應(yīng)糜爛及纖維性血栓；胃黏膜也可常出現(xiàn)萎縮和腸化生[8]。

PHG的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PHG的主要發(fā)病機(jī)制有以下幾個(gè)方面：1)門(mén)靜脈高壓：門(mén)靜脈壓力增高時(shí)血流動(dòng)力改變，食管與胃靜脈最先受累，靜脈回流受阻，血流速度減慢，以至胃黏膜長(zhǎng)期瘀血水腫；其壓力的增高還使胃黏膜下血管擴(kuò)張，大量動(dòng)靜脈交通，黏膜血供因血液分流而減少，有效血容量不足而缺氧，胃黏膜在缺血缺氧的基礎(chǔ)上進(jìn)一步造成損傷[9]。2)胃黏膜防御屏障破壞：肝硬化常合并內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素激活激肽系統(tǒng)，使組織缺血缺氧細(xì)胞代謝障礙黏膜抵抗力降低炎性遞質(zhì)的改變。所以很多學(xué)者認(rèn)為治療門(mén)脈高壓性胃病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于降低門(mén)脈壓力，改善胃黏膜血供，增加胃黏膜營(yíng)養(yǎng)，減少血漿內(nèi)毒素等物質(zhì)的產(chǎn)生，降低對(duì)胃黏膜損害。3)細(xì)胞因子、炎性遞質(zhì)的變化：門(mén)脈高壓時(shí)胃黏膜處于高灌注、低灌注狀態(tài)，除因缺血、缺氧直接導(dǎo)致黏膜損傷外，其高動(dòng)力循環(huán)也引起多種炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子表達(dá)增加，這些物質(zhì)不僅促進(jìn)門(mén)脈高壓的加重，而且再進(jìn)一步損傷黏膜。炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子在PHG胃黏膜損傷中作用的形式有3種：1)炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子直接引起胃黏膜微循環(huán)障礙或削弱黏膜保護(hù)屏障；2)介導(dǎo)或協(xié)同其他炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子增加胃黏膜對(duì)損傷的敏感性；3)通過(guò)影響胃腸功能、延緩胃排空，延長(zhǎng)損傷因素對(duì)胃黏膜的作用時(shí)間[10]。

根據(jù)門(mén)脈高壓性胃病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“胃痞”“胃痛”等范疇，其病位在胃脾，病本在肝，病機(jī)在于肝、脾、胃三臟功能失調(diào)。肝病日久，氣機(jī)郁結(jié)，肝郁則血虛，脾虛則運(yùn)化無(wú)權(quán)，肝愈郁而脾愈虛，脾愈虛而肝愈郁，乃成肝脾兩傷。近年我科汲取賀州市八步區(qū)土瑤及鐘山縣兩安瑤族應(yīng)用瑤醫(yī)膏藥臍療治療胃腸相關(guān)疾病的經(jīng)驗(yàn)，據(jù)瑤醫(yī)風(fēng)虧打盈治療原則及穿經(jīng)走脈、啟關(guān)透竅、排毒解毒的治療總法[11]，創(chuàng)造性的應(yīng)用于治療脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病?，庒t(yī)學(xué)的核心病機(jī)就是以陰陽(yáng)平衡為基礎(chǔ)的盈虧平衡理論?，庒t(yī)認(rèn)為人體的五臟六腑與外部環(huán)境之間是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，這對(duì)于維持人體的正常生理功能和相對(duì)盈虧平衡有重要意義[12]，因此提示了“盈則消之、虧則補(bǔ)之”的用藥原則。對(duì)于盈虧的用藥，盈癥用打藥，虧癥用風(fēng)藥，此即風(fēng)虧打盈治則。風(fēng)藥作用和緩，具有平調(diào)臟腑功能的功效；打藥則作用較為峻急，取效速捷，具有峻逐邪氣的功效[13]。本研究瑤醫(yī)膏藥重用經(jīng)典風(fēng)藥之黃花倒水蓮，其甘、微苦、平，具有滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，健脾消積的功效；同時(shí)配合風(fēng)打相兼藥繡花針根、黑九牛根，其性味溫、辛、咸，具有祛風(fēng)利濕，活血消腫功效；吳茱萸溫中止痛，理氣燥濕，石菖蒲化濕開(kāi)胃，開(kāi)竅豁痰，益母草活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫；百花羊古草根祛濕退黃、通經(jīng)利尿。將諸藥制成膏藥敷于臍部及臍周,然后用艾箱置于臍上,通過(guò)藥與熱的協(xié)調(diào)作用，使藥物于臍下血管網(wǎng)穿透,直接進(jìn)入血液,參與血液循環(huán)，達(dá)到健脾和胃、活血化瘀、利濕化濕的功效。臍乃神闕穴所在，任脈之要穴，居人體之中，與督脈相表里，內(nèi)連十二經(jīng)脈、五臟六腑，能補(bǔ)能瀉，可升可降，統(tǒng)領(lǐng)三焦，主治百病，無(wú)所不應(yīng)[14]?，幩幩幐喾竽毧墒顾幬锍煞忠膊唤?jīng)消化道吸收而受到破壞或降低療效，能夠充分發(fā)揮治療作用，諸藥合用針對(duì)病因，相輔相成，達(dá)到調(diào)節(jié)盈虧平衡之目的。

本研究提示在西藥治療基礎(chǔ)上加用瑤醫(yī)膏藥臍療治療脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病具有確切功效，治療組與對(duì)照組相比，顯著改善了脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病的臨床癥狀、胃黏膜病變。其結(jié)果提示治療后患者門(mén)靜脈內(nèi)徑、血流量均減小，血流速度較前增快，胃黏膜損傷減輕，癥狀積分均明顯下降。瑤醫(yī)膏藥臍療治療脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病療效優(yōu)于對(duì)照組，其機(jī)制可能與瑤醫(yī)膏藥臍療能增快門(mén)靜脈血流速度從而改善胃黏膜血供、降低門(mén)脈壓力等機(jī)制有關(guān)。本次觀(guān)察顯示常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用瑤醫(yī)藥膏治療脾胃虛寒型門(mén)脈高壓性胃病可明顯改善患者的臨床癥狀及胃鏡下表現(xiàn)，并其提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。

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(2015-10-09收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Research of Yao Minority Medical Plaster on Patients with Portal Hypertensive Gastropathy of Deficiency Cold of Spleen and Stomach Pattern

Wei Gang, Bei Guangming, Li Haiqiang

(Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medical, Hezhou 542899, China)

Objective:To observe the clinical effect of Yao minority medical plaster at navel on patients with portal hypertensive gastropathy of cold and deficiency of spleen and stomach pattern.Methods:Sixty cases were randomly divided into treatment group and control group with 30 cases in each group. Both of the groups were treated with routine supportive medicine for inhibiting gastric acid secretion, controlling ventricular rate, vitamin supplementation, protecting liver and reducing enzyme, and treatment group additionally received treatment of Yao minority medical plaster at the same time. The symptom score, endoscopic features, portal venous hemodynamics indexes, and renal artery hemodynamics indexes were observed.Results:There was a significant difference between the two groups after the treatment in symptom score, clinical effect, endoscopic features, PCIII, and portal venous hemodynamics indexes(P<0.05).Conclusion:Yao minority medical plaster therapy may significantly improve the symptoms, gastric mucosal lesions, portal venous hemodynamics indexes and have significant efficacy compared with the control group.Key WordsPortal hypertensive gastropathy; Deficiency cold of spleen and stomach pattern; Yao minority medicine plaster navel administration; Clinical research

廣西中管局第二批中(壯瑤)醫(yī)優(yōu)秀臨床人才項(xiàng)目基金資助(編號(hào)：[桂中醫(yī)藥(2013)3號(hào)])

韋剛(1979.07—)，男，研究生，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治，E-mail:93446049@qq.com

R573；R285.6

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.042