吳玉霞　袁　忠　馬西虎　黃志惠　費　飛

(1 新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院血液科,烏魯木齊,830011; 2 新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院腎病科,烏魯木齊,830011)

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從脾論治慢性原發(fā)性免疫性血小板減少性癥臨床療效觀察

吳玉霞1袁忠2馬西虎1黃志惠1費飛1

(1 新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院血液科,烏魯木齊,830011; 2 新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院腎病科,烏魯木齊,830011)

目的:觀察從脾論治慢性原發(fā)性免疫性血小板減少性癥(Chronic Idiopathic Throm-Bocytopenic Purpura,CITP)臨床療效,為CITP的治療開拓思路。方法:符合入選病例標準的CITP門診及住院患者60例,隨機分為健脾益氣攝血(A)組、健脾益氣攝血配方穎粒聯(lián)合潑尼松(B)組、潑尼松對照(C)組3組,分別給予健脾益氣攝血配方顆粒、健脾益氣攝血配方穎粒聯(lián)合潑尼松、潑尼松治療,各組療程均為21 d。對3組患者治療后中醫(yī)證候積分、止血及血小板療效分級評分,比較3組中醫(yī)證候療效、血小板與止血療效。結果:1)中醫(yī)證候療效比較:A、B、C組3組總有效率分別為70.00%(14/20)、75%(15/20)及55%(11/20),3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其中A、B組中醫(yī)證候療效優(yōu)于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2)血小板療效比較:A、B、C組3組總有效率分別為50.00%(10/20)、75%(15/20)及45%(9/20),3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其中B組血小板療效優(yōu)于其他組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);3)止血療效比較:A、B、C組3組總有效率分別為70.00%(14/20)、75%(15/20)及55%(11/20),3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其中A、B組止血療效優(yōu)于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:健脾益氣攝血法中藥治療慢性免疫性血小板減少癥確有療效,為從脾論治慢性原發(fā)性免疫性血小板減少性癥提供理論依據(jù)。

原發(fā)免疫性血小板減少癥;從脾論治;療效

免疫性血小板減少癥(Immune Thrombocytopenia,ITP)是臨床常見一種自身免疫性疾病,以出血和血小板減少為主要特征,大約占臨床出血性疾病30%,其主要類型為CITP,多見于成年女性,男女比例為1∶3。現(xiàn)代研究表明,ITP發(fā)病與細胞免疫和體液免疫功能紊亂相關,首選治療藥物為腎上腺糖皮質激素,丙種球蛋白、血小板懸液靜脈輸注等治療方案均可取得一定療效;對于難治性病例的治療,往往糖皮質激素用量需進一步加大,或應用雄性激素(如達那唑)、免疫抑制劑(如長春新堿、環(huán)孢素)等單獨或聯(lián)合方案,但這些藥物毒性大,具有較多不良反應及較長治療周期,維持時間短,停藥后易復發(fā)的特點,且部分藥物因價格昂貴而限制其在臨床中的應用。CITP屬中醫(yī)“血證”“發(fā)斑”“葡萄疫”“肌衄”等范疇。紫癜病”為其中醫(yī)標準化規(guī)范病名?！鹅`樞·決氣篇》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血”。中醫(yī)學認為,脾胃為后天之本,脾主運化,胃主受納,為氣血生化之源;脾又主統(tǒng)血,使血循脈道而運行,因此脾臟與血的生成與運行關系甚為密切。若脾氣虛弱,失于統(tǒng)攝,則可因血不循經(jīng)而出現(xiàn)衄血、紫癜及各部位出血表現(xiàn)。中醫(yī)中藥在治療出血性疾病方面,從脾論治積累了大量的經(jīng)驗[1-2],有著悠久的歷史。開展ITP的理論與實踐從脾論治研究,對ITP的治療具有重要意義,因此本文從脾論治CITP進行療效觀察,旨在為CITP患者治療開拓思路并提供理論參考,現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年8月至2015年10月新疆醫(yī)科大學附屬中中醫(yī)院血液科符合入選病例標準的CITP門診及住院患者60例。臨床試驗采用隨機對照方法,即按隨機化方法受試者隨機分為健脾益氣攝血組(20例)、健脾益氣攝血聯(lián)合潑尼松組(20例)、潑尼松(20例)3組,各組療程均為21 d。其中男25例,女35例,年齡14.5～78歲,平均年齡(49.1±15.0)歲。3組患者性別、年齡及血小板計數(shù)情況差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。納入標準:年齡16～78歲,性別不限;符合CITP診斷標準[3];血小板計數(shù)輕重分級在輕度至重度上限(24×109/L)或出血程度為輕度至中度。排除標準:合并嚴重心、腦、肝、腎疾病;精神病;處于妊娠期或哺乳期患者;合并其他嚴重疾病有嚴重的糖尿病、高血壓并發(fā)癥患者;已知對受試藥物(單味)過敏者。

1.2分組和治療方法健脾益氣攝血組(A組):口服給于健脾益氣攝血配方顆粒(黃芪、黨參、茯苓、白術、阿膠、茜草、炙甘草),1袋/次,2次/d;潑尼松對照組(C組)初始劑量按1～1.5 mg/(kg·d),早8點頓服,治療有效后可考慮減量;健脾益氣攝血顆粒聯(lián)合潑尼松組(B組),使用健脾益氣攝血配方顆粒聯(lián)合潑尼松(用量用法同上)。21 d為1個療程,療程結束后評估療效。

1.3隨訪門診隨訪3組患者時間均為21 d,隨訪內(nèi)容包括治療后血小板水平(血小板分級評分)、出血程度(出血程度分級評分)、中醫(yī)證候療效(在治療前后觀察脾氣虛癥狀與體征積分)。

1.4出血程度分級標準及療效判定、血小板分級標準及對外周血血小板療效判定參照2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的《免疫性血小板減少性紫癜臨床路徑》。

1.5中醫(yī)證候療效判定中醫(yī)癥候療效判定標準主要觀察患者倦怠乏力、食少納呆等常見癥狀體征。按輕、中、重度分為3級(參照衛(wèi)生部2002《中藥新藥臨床應用指導原則》[4])并分別記為2、4、6分或1、2、3分不等。中醫(yī)癥候療效評定按尼莫地平法計算。積分率=(療前積分-療后積分)÷療前積分×100%。療效標準:癥狀與體征積分率降低>95%為臨床痊愈;癥狀與體征積分率降低>70%為顯效;癥狀與體征積分率降低>30%為有效,癥狀與體征積分值降低<30%為無效。

1.6統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,所有檢驗均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.13組患者治療21 d后中醫(yī)證候療效比較3組患者中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。進一步對3組患者做兩兩比較:A組與B組患者中醫(yī)證候療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),B組和A組與C組比較,中醫(yī)證候療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組和B組療效優(yōu)于與C組。

表1　3組患者中醫(yī)證候療效的比較[n(%)]

2.23組患者治療21 d后血小板療效比較3組患者血小板療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。進一步對3組患者做兩兩比較:A組與C組患者中血小板療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),B組和A組和C組血小板療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組血小板療效優(yōu)于A組與C組。

表2　3組患者血小板療效的比較[n(%)]

2.33組患者治療21 d后止血療效比較3組患者止血療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。進一步對3組患者做兩兩比較:A組與B組患者中止血療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),A組和B組與C組比較,止血療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組和B組止血療效優(yōu)于C組。

表3　3組患者止血療效的比較[n(%)]

3　討論

目前認為ITP的發(fā)病機制包括體液免疫與細胞免疫的失調?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,在免疫應答過程中,脾臟是作為重要場所和重要調節(jié)器官參與作用的[5],同時大量的免疫細胞,如巨噬細胞、NK細胞,樹突狀細胞,淋巴因子活化細胞等B細胞存在脾臟內(nèi),參與脾的免疫應答過程[6]。脾臟的具有活化T淋巴細胞、B淋巴細胞,血小板被吞噬破壞等這些免疫功能,引起血小板減少而導致出血發(fā)生,直接或間接地參與ITP的發(fā)病[7]。中醫(yī)學認為,脾為后天之本,氣血生化之源,且脾主統(tǒng)血,使血行脈中而不妄行。由此可以看出,在ITP發(fā)病過程中現(xiàn)代醫(yī)學的脾臟免疫功能失調與中醫(yī)的脾主生血、攝血功能降低存在著一致性。陳一清曾統(tǒng)計97篇有關ITP辨證分型的文獻資料,總結出ITP主要證型為脾氣虛,同時分析認為:機體在疾病初期氣血尚旺盛,熱、毒、火等實邪以及出血導致新血不生的血瘀疾病是產(chǎn)生本病的主要原因,證型以實證為主;機體在疾病中期氣、血、臟、腑受損,由于先天稟賦不同,證型為純實證或虛實錯雜為主;到疾病后期氣、血、陰、陽受損,表現(xiàn)為純虛類證型為主[8]。CITP患者進入慢性期,到疾病后期,疾病遷延不愈,同時在發(fā)生與進展過程中,臨床中常由于失血而出現(xiàn)貧血等氣血不足表現(xiàn),因此按照中醫(yī)學理論,“脾胃為后天之本,氣血生化之源”與“脾統(tǒng)血”,其治療以健脾益氣攝血為治則,既能生血又可攝血,按照理論應能達到較好的治療效果,實驗及臨床研究確實取得良好療效[9-12]。

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪、黨參、白術、阿膠等具有明顯的增強造血功能及調節(jié)免疫的作用,能有效地提高血小板水平[13-14]。從脾論治ITP中藥作用機制研究研究發(fā)現(xiàn),具有調節(jié)ITP患者外周血T淋巴細胞亞群及調節(jié)細胞因子的作用[15-16];ITP患者應用歸脾丸PAIgG,、PAIgA,、PAIgM治療前與治療后相比均有明顯下降[17];外周血CD4+,CD25+T細胞的百分率與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[18],以上研究均表明從脾論治ITP中藥具有調節(jié)體液及細胞免疫功能作用。陳信義教授認為,雖熱、虛、瘀是ITP的發(fā)生與進展的病機過程,但CITP脾虛不攝病機是關鍵[19-20],對ITP患者反復發(fā)生出血情況的應以健脾為主,以調氣、補血為輔,漸復正氣,強調從脾論治CITP。

本研究主要健脾益氣攝血從脾論治CITP,觀察療效。結果顯示,健脾益氣攝血組中醫(yī)證候有效率為70.00%,健脾益氣攝血顆粒聯(lián)合潑尼松組有效率為75.00%,優(yōu)于潑尼松組對照組55%,比較有統(tǒng)計學意義,說明健脾益氣攝血在改善中醫(yī)證候方面有明顯優(yōu)勢。在提升血小板方面,健脾益氣攝血組有效率45%,與潑尼松對照組50%比較無統(tǒng)計學意義,健脾益氣攝血顆粒聯(lián)合潑尼松組有效率75%明顯優(yōu)于潑尼松對照組,表明單用健脾益氣攝血法治療在提升血小板方面與單純糖皮質激素治療相比,療效相當,而聯(lián)合應用能明顯提高血小板水平。在止血方面,3組治療后出血程度分級評分進行療效評定,健脾益氣攝血組有效率70%與健脾益氣攝血顆粒聯(lián)合潑尼松組75%,明顯優(yōu)于潑尼松組對照組45%,說明健脾益氣攝血可有效控制出血癥狀。

綜上所述,中醫(yī)健脾益氣攝血治療單獨或聯(lián)合西藥治療CITP不但能提高血小板水平,而且能改善臨床癥狀及出血表現(xiàn),具有其特有優(yōu)勢,從脾論治CITP療效較為肯定,為從脾論治CITP的治療開拓思路。鑒于樣本量有限,今后有待進一步擴大樣本量進行研究加以驗證。

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(2016-03-08收稿責任編輯：王明)

Clinic Observation on Idiopathic Throm-Bocytopenic Purpura by Treatment from Spleen

Wu Yuxia1, Yuan Zhong2, Ma Xihu1, Huang Zhihui1, Fei Fei1

(1 Department of Hematology, The affiliated Traditional Chinese Medical Hospital, Xinjang Medical University,Urumqi830011,China; 2DepartmentofNephrology,TheaffiliatedTraditionalChineseMedicalHospital,XinjangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Objective: To observe the therapeutic effect of treatment from the spleen on chronic idiopathic throm-bocytopenic purpura (CITP). Methods: Sixty patients with CITP were randomly assigned to three groups. Twenty patients were orally administered with Jianpi Yiqi Shexue Decoction (JYSD) in the A treatment group, 20 patients with JYSD and Prednisone in the B treatment group and the 20 with Prednisone in the control group. The therapeutic course was 21 days. Scores of the platelet effect hierarchical level and hemostasis effect hierarchical level were observed before and after treatment and TCM patterns clinical efficacy of the treatment was evaluated. Results: 1) TCM patterns: The effect rate of TCM patterns was 70% in the A treatment group, 75% in the B treatment group and 55% in the C control group, respectively, showing significant difference between the three groups (P<0.05). The effect rate of A and B treatment groups were superior to that of the C control group (P<0.05). 2) Platelet effective rate: The platelet effective rate was 50% in the A treatment group, 75% in the B treatment group and 45% in the C control group, respectively, showing significant difference between the three groups (P<0.05). The total effective rate showed significant difference between the three treatment group (P<0.05), The B treatment group of JYSD combined Prednisone were superior to the others; 3) Hemostasis effective rate was70% in the A treatment group, 75% in the B treatment group and 55% in the C control group, respectively, showing significant difference between the three groups (P<0.05) and the A and B treatment groups were superior to the C control group (P<0.05). Conclusion: 1) Treatment from the spleen on diopathic throm-bocytopenic purpura have a better efficacy and provides a new thinking for treating CITP.

Idiopathic throm-bocytopenic purpura; Treatment from spleen; CITP; Therapeutic effect

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(“973”計劃)項目(編號:2013CB531705)——“脾不統(tǒng)血所致血小板減少性紫癜從脾論治的療效機制及規(guī)律”

吳玉霞(1967.10—),女,碩士,副主任醫(yī)師,研究方向:中西結合治療血液病,E-mail:wyxymkyz@163.com

R259

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.036