張宇云　陳小紫

(1 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院心電功能科，?？?，570000； 2 海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院心血管內(nèi)科，?？冢?70000)

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桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯治療冠心病室性早搏30例臨床觀察

張宇云1陳小紫2

(1 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院心電功能科，?？冢?70000； 2 海南省海口市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海口，570000)

目的：探析冠心病室性早搏患者進行桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯療法的臨床效果觀察。方法：選取我院2013年5月至2014年3月冠心病室性早搏患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組，每組30例，對照組進行常規(guī)冠心病療法，研究組在常規(guī)冠心病療法基礎上服用桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯，2組均治療1個月，比較2組治療后的臨床效果情況；比較2組治療前后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況；比較2組治療前后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度等臨床指標的評估。結果：研究組治療后的臨床有效率為96.7%、對照組的臨床有效率為60.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況均有改善，但研究組治療后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度均有改善，但研究組治療后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度等臨床指標顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：冠心病室性早搏患者進行桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯療法，可顯著改善患者心功能狀態(tài)，臨床效果確切，值得臨床推廣。

室性早搏；冠心病；桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯

臨床室性早搏有生理性，也有病理性，其發(fā)病機制不同，發(fā)病輕重程度也不同，但其致死率最高者為與急性心肌梗死相關的室性心律失常，臨床最嚴重者且最常見者為冠心病伴有室性早搏[1]。冠心病室性早搏患者如未能及時有效診治，對患者的生命健康及質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，冠心病室性早搏屬于虛勞、暈厥、胸痹、怔忡、心悸范疇，其主要病因病機為“陽微陰弦，心脈瘀阻”，對冠心病室性早搏進行中西醫(yī)結合療法已廣泛應用于臨床[2]。有文獻顯示，對冠心病室性早搏患者進行桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯與西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合治療，可顯著改善心功能狀態(tài)，臨床效果確切[3]。探析冠心病室性早搏的最佳治療方式具有重要的臨床價值，故我院2013年5月至2014年3月冠心病室性早搏患者進行桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯療法，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料入選我院2013年5月至2014年3月冠心病室性早搏患者60例，其中男40例，女20例，年齡50～70歲，平均年齡(52.4±3.6)歲。

1.2納入標準符合中華醫(yī)學會心腦血管疾病科學會制定的冠心病室性早搏的診斷標準[4]：提前出現(xiàn)QRS波，其前無異位P波；QRS波時間延長，成人超過12 s，寬大畸形；QRS波的主波與T波方向相反；大多數(shù)室性早搏后完全性代償間歇；符合中醫(yī)癥候診斷標準：主癥：心悸，心胸痛或憋悶；次癥：面唇發(fā)紺或面色白光白；肢冷畏寒；乏力神疲，舌質(zhì)紫暗或胖大，自汗，脈結代或弱，苔白滑；24 h心電監(jiān)測為室性早搏頻發(fā)型，24 h早搏次數(shù)超過2000次；患者心功能NYHA分級低于II級。全部患者中醫(yī)診斷為心悸(胸陽不振型)。

1.3排除標準合并病態(tài)竇房結綜合征、房撲、房顫、室內(nèi)傳導阻滯或房室阻滯等惡性心律失常；合并精神病患者、造血系統(tǒng)、肝腎、腦部原發(fā)性嚴重疾??；哺乳期或妊娠期女性；室性早搏Lown分級超過4B級者；甲狀腺功能亢進、貧血、電解質(zhì)紊亂、肺源性心臟病、先天性心臟病、病毒性心肌炎、風濕性心肌病、心臟??；不穩(wěn)定性心絞痛、重度心力衰竭、急性心梗；根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組各30例，研究組男20例，女10例，年齡50～70歲，平均年齡(52.4±3.7)歲，對照組男20例，女10例，年齡50～70歲，平均年齡(52.4±3.5)歲，2組的性別、平均年齡等臨床資料大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.4判斷和評估標準中醫(yī)癥狀積分評估標準[5]：1)心悸：頻發(fā)，平靜時發(fā)作，持續(xù)時間長(9分)；活動后發(fā)作，持續(xù)時間長，時有發(fā)生(6分)；癥狀輕微，偶有心悸(3分)；無(0分)；2)胸悶：嘆息不止，平靜下亦發(fā)作胸悶，如窒息(9分)；嘆息樣呼吸，休息后緩解，活動后發(fā)作(6分)；偶有胸悶胸痛，可自行緩解(3分)；無(0分)；3)肢冷畏寒：靠近熱源無法緩解，觸診患者肢冷(9分)；自覺整日畏寒(6分)；偶有肢冷畏寒(3分)；無(0分)；4)脈象：頻率較高，結代脈顯著(9分)；脈結代或滑數(shù)弦細，服藥后無法改善(6分)；脈結代或滑數(shù)弦細，服藥后可改善(3分)；平脈(0分)；5)面色：面色紫暗或恍白(6分)；面色淡白無華(4分)；面色淡白(2分)；正常(0分)；6)乏力神疲：精神萎靡(6分)；懶言喜臥，精神不振(4分)；不喜多言，精神疲倦(2分)；正常(0分)；7)自汗：經(jīng)常出汗，活動則出汗如水(6分)；皮膚平常微潮，稍動則出汗(4分)；平常皮膚微潮，活動則甚(2分)；無(0分)；8)脈象舌象：典型者4分，不典型者2分，正常0分。臨床效果評估標準[6]：顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，癥狀積分降低超過90%；有效：癥狀體征顯著改善或大部分消失，癥狀積分降低70%～89%；無效：癥狀、體征無改善，癥狀積分降低低于30%。臨床效果=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

2　治療方法

2.1藥物治療2組均予以保暖防寒，避免勞累，活動適度，臥床休息，正確飲食；予以冠心病常規(guī)療法，即20 mL丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20026866)+250 mL 0.9%氯化鈉注射液(福建南少林藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20046408)，靜脈點注，1次/d，服用20 mg/d辛伐他汀片(北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20058534)，100 mg/d阿司匹林腸溶片(浙江萬邦藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H13023762)；研究組在此基礎上服用桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯，方藥組成：醋延胡索10 g，遠志15 g，夜交藤15 g，丹參10 g，桃仁10 g，茯苓15 g，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，炙甘草15 g，桂枝15 g；1劑/d，200 mL取汁，水煎服，早晚飯后送服；隨證加減：手足心熱、夜汗陰虛者加麥冬10 g，生地黃10 g；如陽虛水濕型加清半夏10 g、瓜蔞10 g；腎陽虛型(夜尿頻)加制附子12 g，膽虛易驚且多夢少寐型加珍珠母15 g，中陽虛衰型加干姜6 g。2組均治療1個月，比較2組治療后的臨床效果情況；比較2組治療前后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況；比較2組治療前后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度等臨床指標的評估比較。

3　結果

3.12組患者臨床效果的評估比較研究組治療后的臨床有效率為96.7%，對照組的臨床有效率為60.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

3.22組治療前后的中醫(yī)癥狀評分比較2組治療后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況均有改善，但研究組治療后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者臨床效果的比較[n(%)]

表2　2組治療前后的中醫(yī)癥狀評分比較±s，分)

3.32組治療前后心電圖各項指標的評估比較2組治療后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度均有改善，但研究組治療后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度等臨床指標顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后心電圖各項指標的評估比較±s)

4　討論

室性早搏是指異位起搏點發(fā)出沖動過早導致的心臟搏動，是臨床常見的心律失常類型之一，可出現(xiàn)在異位性心律或竇性心律的基礎上[7]；室性早搏可在每幾個正常搏動或每一個正常搏動后出現(xiàn)，可規(guī)則性出現(xiàn)，也可不規(guī)則性出現(xiàn)，形成聯(lián)律性或二聯(lián)律過早搏動，根據(jù)起源部位的不同可分為室性、房室交接處性、房性、竇性4種，常見者為室性搏動，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于正常人，如心肌病，高血壓性心臟病、風濕性心臟病、冠心病等，臨床最常見者為冠心病室性早搏[8]；冠心病室性早搏的臨床常見癥狀之一為心悸，主要源于早搏后的代償間歇、早搏后心搏增強導致，患者偶有出現(xiàn)頭暈、心前區(qū)重擊感等臨床特征[9]；心悸常促使患者出現(xiàn)焦慮，焦慮同時可增加兒茶酚胺，室性早搏更加頻繁[10]；室性早搏如觸發(fā)其他快速型心律失常則可出現(xiàn)暈厥、黑蒙等癥狀[11]。冠心病伴明顯心功能不全者出現(xiàn)頻繁或復雜的室性早搏以及短陣性室性心動過速，其猝死的危險性是較大的。此時應首先處理心肌缺血，包括藥物和非藥物措施。如糾正心肌缺血后心律失常仍然存在，則必須評價心功能[12]。若射血分數(shù)≥40%，則無需進一步治療；若射血分數(shù)<40%，則需作電生理檢查指導治療[13]。電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速，予以安置植入型心內(nèi)復律除顫器(icd)治療[14]。未誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者予以藥物治療。目前，對于冠心病室性早搏的中西醫(yī)結合治療已廣泛應用于臨床[15]。

本研究結果顯示：研究組治療后的臨床有效率為96.7%、對照組的臨床有效率為60.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況均有改善，但研究組治療后的中醫(yī)臨床癥狀評分情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度均有改善，但研究組治療后的動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)、S-T段壓低數(shù)、T波改變數(shù)、S-T段壓低幅度等臨床指標顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與謝勇慶等[16]的研究結果大體一致。

中醫(yī)學認為冠心病室性早搏屬于胸痹合并心悸范疇，其病因病機多種多樣，包括情志不暢、氣血失衡、虛實夾雜、因虛致悸、實邪擾心等，主要為“虛”，心陽不振型可分為濕、寒、風邪外感他臟陽虛累及心陽或直折心陽，或小腸、心經(jīng)郁閉，心陽不通，出現(xiàn)心陽不振證，或勞累過度元陽虧虛、食寒食子盜母氣、勞心日久損傷心陽、體弱年老素體陽虛，臨床虛寒痹阻經(jīng)脈，心神逆亂；《金匱要略·胸痹合并心悸短氣病》認為冠心病室性早搏為“陽微陰弦”，下焦陰寒盛，上焦陽虛，陰乘陽位，寒濕射心發(fā)作為胸痹心悸；心陽不振者發(fā)作心悸，如水擾火，心神跳動，心陽虧損無法安居浮越于外，臨床出現(xiàn)發(fā)作無規(guī)律、頻繁、持久性快速心律失常；陽氣不足，無法推動血液，凝滯經(jīng)脈，誘發(fā)心脈鼻祖，出現(xiàn)胸痛胸悶等臨床表現(xiàn)；本研究對冠心病室性早搏患者進行桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯療法，病機為陽氣虛衰，心陽虧損，甘草、桂枝為辛甘發(fā)散之品，可對經(jīng)中火邪進行發(fā)散，可溫經(jīng)通脈，發(fā)散解??；牡蠣、龍骨則澀，可對浮越之正氣收斂，其中龍骨可逐濕斂氣，安神止汗；牡蠣則解毒安神，鎮(zhèn)驚清心，對失眠多夢、心悸易驚者效果更佳；茯苓可定悸安神，止心下結痛，利水氣；丹參可濡養(yǎng)心脈，活心血；桃仁與丹參具有協(xié)同作用；遠志則性溫燥味苦，可消腫解毒，開竅祛痰，安神寧心；現(xiàn)代藥理學表明，桃仁、丹參等藥物改善了冠心病缺血狀態(tài)，遠志、炙甘草、生牡蠣、龍骨等藥物可對交感神經(jīng)興奮作用進行抑制，牡蠣、龍骨、炙甘草、桂枝則可養(yǎng)心神、通脈溫陽，顯著改善了患者的心臟ST段低平狀態(tài)。短陣室性心動過速和頻繁室性早搏對冠心病患者預后的影響取決于心律失常在疾病過程中出現(xiàn)的時間。以往認為，急性心肌梗死發(fā)生后24～48 h內(nèi)的短陣性室性心動過速并不影響急性期及長期預后。

綜上所述，冠心病室性早搏患者進行桂枝甘草龍骨牡蠣加位湯療法，可顯著改善患者心功能狀態(tài)，臨床效果確切，值得臨床推廣。

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(2015-11-23收稿責任編輯：張文婷)

Clinical Observation of Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction in the Treatment of 30 Cases of Coronary Heart Disease with Ventricular Premature Beat

Zhang Yuyun1,Chen Xiaozi2

(1 Department of ECG Function, Haikou City Hospital of traditional Chinese Medicine, Haikou 570000, China;2DepartmentofCardiovascularMedicine,theThirdPeople′sHospitalofHaikou,Haikou570000,China)

Objective:To observe the clinical effect of Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction therapy on patients with ventricular premature coronary heart disease.Methods:Sixty patients with coronary heart disease accompanied by ventricular premature beat due to treated in our hospital from May 2013 to March 2014 were selected and were randomly divided into the study group and the control group with 30 cases in each group. Patients in the control group were treated by the conventional coronary heart disease therapy, while Guizhi Gancao Longgu Muli decoction was added for patients in the study group accompanied with conventional coronary heart disease therapy. Patients in both the two groups received one-month treatment and the clinical effects of the two groups were compared after treatment.TCM clinical symptom scores were compared between the two groups before and after treatment. The total number of dynamic electrocardiogram of ventricular premature beat, S-T segment depression, T wave change number, and S-T segment pressure evaluation of clinical indicators of low amplitude before and after treatment were compared between the two groups.Results:The clinical efficiency after treatment in the study group was 96.7%, and that of the control group was 60.0%. There was significant difference between two groups (P<0.05). The clinical symptom scores of the two groups were improved after treatment, but the study group was significantly better than those of the control group, showing statistically significant difference (P<0.05). After treatment, two groups of the total number of dynamic electrocardiogram of ventricular premature beat and S-T segment depression, T wave change number, S-T segment depression range were improved, but in the study group, the total number of dynamic electrocardiogram of ventricular premature beat, S-T segment depression, T wave change number, and S-T segment depression clinical parameters of amplitude were significantly better than those of the control group with statistically significant difference (P<0.05).Conclusion:Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction therapy in the treatment of coronary heart disease with premature ventricular contractions may significantly improve cardiac function in patients with exact clinical effect, which is worth of clinical promotion.

Premature ventricular contractions; Coronary heart disease; Modified Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction

海南省衛(wèi)生廳科學研究課題(編號：1421000320A2004)

張宇云(1984.01—)，女，本科，海南省海口市中醫(yī)醫(yī)院心電功能科，研究方向：心電圖學，E-mail：chenzpo889@126.com

陳小紫(1978.01—)，男，大學本科,副主任醫(yī)師，研究方向：心血管臨床，E-mail:jmxfxf@163.com

R285.6；R541.4

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.014