趙軍　趙之偉

【關(guān)鍵詞】迷走右鎖骨下動脈；誤診；食管癌

【中圖分類號】R322 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.06.0.02

Misdiagnosis of the right clavicle artery in the patients with esophageal carcinoma a report of 5 cases

ZHAO Jun， ZHAO Zhi-wei

（Xiamen Siming state letter out-patient department，F(xiàn)ujian Xiamen 361008，China）

迷走右鎖骨下動脈（aberrant right subclavian artery，ARSA）又稱異位鎖骨下動脈，正常的右鎖骨下動脈是頭臂干的重要分支，而異常的右鎖骨下動脈稱為迷走，是因為它異常地起源于右鎖骨下動脈起始部后方的主動脈弓或降主動脈上：是較常見的主動脈弓變異[1]；發(fā)病率約在1/200[2]。多數(shù)患者無臨床癥狀，往往在食管造影或介入治療時偶然發(fā)現(xiàn)。筆者收集5例，CT平掃誤診為食管癌；經(jīng)胃鏡檢查及胸部增強CT確診為迷走右鎖骨下動脈，現(xiàn)報告如下，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例均為女性，年齡31～64歲，平均年齡46歲。2例均表現(xiàn)為進食不適并間斷干咳，病程7～60個月。3例體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

CT掃描：5例患者進行CT平掃檢查及胃鏡檢查，后進行CT增強掃描。采用美國GE optima CT680 64排螺旋CT，層厚5 mm，螺距0.984，增強掃描采用高壓注射器注入非離子型對比劑碘普羅胺（含碘370 mg/mL），流速3 mL/s，劑量1.5 mL/kg。無痛電子胃鏡檢查食管未見異常。圖像分析：由2名影像科診斷醫(yī)師共同對病例的圖像進行分析，最后達成一致意見。分析CT平掃影像特征如病變部位、范圍，形態(tài)、密度及增強特點，及與周圍組織的關(guān)系。

2 結(jié) 果

病變部位及范圍：5例病變均位于食管上段主動脈弓平面，相當(dāng)于胸3、4水平，上下范圍在5～7 mm之間。

CT特點：5例平掃均見食管右后壁稍增厚，管腔變窄，后方縱膈內(nèi)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，與主動脈弓界限不清；氣管及食管受壓前移，上方食管略擴張。增強見明顯強化ARSA向右走行于食管與胸椎之間，與主動脈弓相連，食管壁未見異常強化。

3 討 論

Bayford于1794年首次描述了ARSA，其發(fā)病率為0.5%[3]。ARSA主要有背側(cè)主動脈的遠端及第7段間動脈構(gòu)成，是胚胎時期血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的[1]，迷走右鎖骨下動脈來自左側(cè)胚胎源性主動脈弓。在胚胎晚期，迷走右鎖骨下動脈起源于降主動脈近端，走行于食管后形成一個完整的血管環(huán)。迷走右鎖骨下動脈可增寬形成Kommerell憩室，代表胚胎右主動脈弓最遠端。在主動脈弓分支變異Williams分型標(biāo)準中。迷走右鎖骨下動脈屬于H型變異。根據(jù)迷走右鎖骨下動脈的走行方向，分為食管后型（80%）、食管和氣管之間型（15%）、氣管前方型（5%）[4]。此次收集5例均為食管后型。

迷走右鎖骨下動脈為（ARSA）為較常見的頭臂動脈畸形，可單獨存在或并發(fā)于其他心肺畸形。ARSA沒有從左位主動脈弓的右無名動脈發(fā)出，而作為主動脈弓的第四個分支直接開口于左鎖骨下動脈以遠的降主動脈上端。ARSA于氣管和食管后方自左后向右上斜行至右上臂。大多數(shù)ARSA病人無明顯臨床癥狀，常在MRI或CT胸部檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有時隨年齡增長，迷走右鎖骨下動脈迂曲及擴張，可產(chǎn)生食管受壓和食管梗阻。僅有10%左右的病人后期出現(xiàn)吞咽困難、刺激性干咳或聲音嘶啞、呼吸困難、非特異性胸痛等癥狀。主要是由于異常血管的起始部隨年齡增大而擴大、硬化，壓迫食管或氣管所致[5]。嚴重者可影響健康和營養(yǎng)狀態(tài)，與食管癌的臨床癥狀及其相似。個別患者迷走右鎖骨下動脈起始部由于受壓可引起狹窄、閉塞缺血，引發(fā)鎖骨下動脈竊血癥。關(guān)于ARSA的診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)及特征型X線、CT表現(xiàn)一般均可確診。食管后型者食道吞鋇典型表現(xiàn)后前位或斜位示：主動脈弓壓跡上下緣螺旋形壓跡，為本病特征性表現(xiàn)。CT血管造影表現(xiàn)為冠狀位示主動脈弓下緣“象鼻樣”發(fā)出的血管，常由左下向右越過中線向上延伸；軸位表現(xiàn)為“鳥嘴樣”改變，并能直接顯示與氣管、食管的關(guān)系。

ARSA有合并食管癌、動脈瘤、主動脈夾層及復(fù)雜性心臟病等疾病報道，常誤診為食管腫瘤。尸檢資料顯示：因為沒有右側(cè)鎖骨下動脈的鉤繞，所見病例在右側(cè)鎖骨下未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，只有喉下神經(jīng)，此種情況甲狀腺手術(shù)時必須注意。此外還應(yīng)注意由于右喉下神經(jīng)的位置較高，結(jié)扎甲狀腺下動脈時應(yīng)避免損傷該神經(jīng)[6]。

ARSA大多數(shù)是在門診體檢或做其他臨床檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。無癥狀者不需治療，如有明顯臨床癥狀，如進食困難、刺激性干咳，或起始端形成明顯動脈瘤或有動脈夾層時虛治療。主要方法為開胸手術(shù)血管移植及腔內(nèi)介入治療。

綜上所述，迷走右鎖骨下動脈如對其認識不足，將導(dǎo)致誤診和誤治，產(chǎn)生意外及醫(yī)療糾紛。CT血管造影能清楚顯示迷走右鎖骨下動脈，是診斷的首選檢查方法。

參考文獻

[1] Freed K，Low V H. The aberrant subclavian artery[J]. AJR，2011，168：481-484.

[2] 白人駒，張雪林，等.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).2012.8（5）：280-282.

[3] Tsucsumi M，Ueno Y，Kazckawa K，ct al，Aerrant right subclavian artery-three case reports[J].Neurol Med Chire（Tokyo），2012，42（9）：396-398.

[4] 劉 鋒，易 良，李曉偉，等.右鎖骨下動脈變異1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，24（11）：1261.

[5] 白衛(wèi)星，李天曉，翟水亭，等.主動脈Kommtncrcll憩室數(shù)字減影造影分析及文獻復(fù)習(xí)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，16（5）：18-20.

[6] 諸靜其，陶曉峰，赫楠馨，等.鎖骨下動脈解剖變異的CT血管成像[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2013，19（2）：133-135.

本文編輯：王 琦